贾六金教授治疗儿科肺系疾病的常用复方应用举隅

曹 霞，张 焱

（山西中医药大学，山西 太原 030619）

指导 贾六金

复方是指两方或数方合用，或多味药份量均等，或某方的反复加味而治疗较为复杂病证的方剂［1］。复方的使用始于《伤寒论》，如麻桂各半汤、桂枝二越婢一汤等，温病学家将其进一步发扬光大，如《温病条辨》中承气合小陷胸汤等。临床中药复方根据证候差异，强调整体理念，遵循君臣佐使原则，旨在让多种中药配方发挥其最大效用，具有多组分、多靶点等优势［2］。复方还具有多成分、多机制、多层次、多理论等特点，适用于由多种因素造成的慢性病、疑难病、危重病等［3］。

贾六金教授、主任医师、博士生导师乃全国首届名中医、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，一甲子潜心向学，博采众长，提倡组合思维，临床善用复方，多经方与时方合用，临证屡收良效，有“山西小儿王”的美誉，现将其常用部分治疗儿科肺系疾病的复方举例介绍如下。

1 麻杏甘石汤合六君子汤

患儿，男，8岁，因主诉“反复咳嗽半年”于2019年8月12日就诊。患儿素体脾虚，半年前因反复发热伴咳嗽，在外院诊断为支气管肺炎，予静脉点滴头孢哌酮钠后症状缓解，但仍反复咳嗽持续5个月余，遂来诊。症见：咳嗽，晨起明显，咳甚气促，时咳白痰，进甜食后加重，精神稍差，纳眠差，大便不成形，小便正常。查体：体质量23 kg，面色萎黄，舌淡红苔白腻，脉滑。咽不充血，双肺听诊呼吸音粗，偶可闻及痰鸣音。辅助检查：血常规：白细胞6.15×109/L，中性粒细胞35.1%，淋巴细胞52%。肺炎支原体血清学检测：肺炎支原体抗体（-）。胸部X片：肺纹理增粗，可见右肺底点片状阴影。西医诊断：慢性支气管肺炎；中医诊断：肺炎喘嗽（缓解期），为肺失宣降、脾虚痰聚证。治以健脾益气、燥湿化痰、宣肺止咳。予麻杏甘石汤合六君子汤加味口服，组成：太子参、炒白术、茯苓、陈皮、姜半夏、炒杏仁、蜜紫菀、蜜百部、白前、款冬花、浙贝母各10 g，炙麻黄8 g，生石膏15 g，蝉蜕、甘草各6 g。6剂，每日1剂，水煎早晚分服。二诊（2019年8月19日）：患儿药后咳嗽大减，气促消失，晨起偶咳，出虚汗，前方加生龙骨、生牡蛎各25 g，继服6剂。三诊（2019年8月26日）：患儿药后咳嗽基本消失，痰不多，虚汗减轻，纳稍增。予二诊方再加焦三仙各10 g，继服2周巩固疗效，每周5剂。治疗1个月后随访，病愈，复查实验室指标均恢复正常。

按：据病史、临床表现及辅助检查，本案西医诊断慢性支气管肺炎明确。患儿素体脾虚，又患支气管肺炎后迁延数月，母子同病，导致咳嗽反复不愈，此乃中医肺炎喘嗽恢复期。发展到此期，脾肺俱损，既有咳嗽无力、喉中痰鸣，又见纳差神倦、大便溏薄、面色不华，辨证为肺失宣降、脾虚痰聚证。此时，虚实互见，邪少虚多，攻邪则伤正，补虚则留邪，必须扶正祛邪同用，以扶正为主，治当健脾燥湿、止咳化痰，方用麻杏甘石汤合六君子汤（以下简称“麻杏六君汤”）加味。

麻杏甘石汤出自《伤寒论》，是治疗咳喘的名方，常用于太阳病汗不得法或误治以后的“汗出而喘，无大热”，邪热壅肺是病机关键。吴谦云：“汗出而喘，身无大热而不恶寒者，知邪已不在太阳之表，其所以汗出而喘，既无大热，又不恶寒，是邪独在太阴肺经。”叶天士也用麻杏石甘汤治肺气闭塞、宣降失司之证［4］，刘渡舟教授亦指出，汗出而喘是肺热的明证［5］。本案患儿虽无出汗，但咳喘明显，故方中用蜜炙麻黄，取其宣肺平喘之功；石膏清热生津，可制麻黄之温热；苦杏仁降肺气以止咳平喘，甘草以和其中，体现清、宣、降三法齐用的特点。贾教授取原方加减后常用于小儿各型肺炎及其不同的病期，早期使用，宣泄平喘逆，中期用开闭清痰热，后期用化痰追余邪。

六君子汤始见于《太平惠民和剂局方》，是历代医家治疗脾胃气虚并挟痰湿的代表方。“肺为贮痰之器，脾为生痰之源”，小儿肺炎恢复期除肺失宣降外，主要病机是脾虚痰聚。健脾既可消除已生之痰，还可杜绝生痰之源，是治本之法。方中重用太子参补益肺脾、益气生津，以助燥湿化痰、宣肺止咳之力，达标本兼治的目的；白术苦甘温，有健脾气、燥水湿之功，《本草通玄》赞其“补脾胃之药，更无出其右者”；茯苓甘淡平，甘可益脾制水，淡能渗湿利水，正如徐灵胎所论“茯苓生山谷之中，得松柏之余气，其味极淡，故为调补脾阴之药”；半夏燥湿化痰，近代医家张锡纯称其“辛之至”，“辛之至者，得肺金之气最重，禀有肺金肃降之性，故半夏一药中独有发散、收敛两性”；陈皮理气燥湿，甘草补中益气、调和诸药。全方共奏益气健脾、燥湿化痰之效。

小儿肺炎恢复期，辨证属肺失宣降、脾虚痰聚者，贾教授临床均擅用复方麻杏六君汤治疗。前者清余热、化痰涎、消啰音；后者健脾气、益肺气、化痰气、扶正气。复方清补兼施，清不伤正，补不留邪，甚为合拍。两方理法方药环环相扣，法随证立，方由法出，方药对证，有机结合，真正体现出复方的合理高效。一诊即获佳效，二诊加生龙骨、生牡蛎敛汗涩精兼治汗证，三诊再加焦三仙消食导滞，标本同治，半年顽疾，一朝治愈。此外，贾教授还强调，支气管肺炎如治疗不及时，或病原体清除不彻底，病情易复发，而反复咳喘极易诱发哮喘发作，因此要注意标本兼治，紧追余邪，增强患儿体质，以防继发他病。

临床如见咳嗽较著、痰多而稠者，加桔梗、蜜紫菀等增强止咳化痰之功；舌苔白厚有食积者，加焦三仙、鸡内金、莱菔子等消食化积导滞；苔白腻夹湿者多用砂仁、豆蔻仁等化湿和胃；痰喘显著者加地龙、白果止咳解痉平喘；喘息严重者加五味子敛肺止咳；脾虚不著，可减太子参、白术。

支气管肺炎临床发病率较高，病情严重者可能会出现呼吸衰竭，西医抗病毒药物以及抗菌药物为临床常用治疗药物，但效果不甚理想［6］。而现代药理研究表明，麻杏石甘汤诸药联用能够有效调节患儿机体免疫功能，可取得较好的消炎、镇痉以及解热效果，显著改善患者肺部通气功能［7］。六君子汤也具有抗炎、促进代谢、提高机体免疫功能的作用［8］。故麻杏六君汤复方合用，疗效显著。

2 三拗汤合止嗽散

患儿，女，12岁，2019年12月4日因主诉“咳嗽1周”就诊。患儿1周前外出后出现咳嗽、咽痒、鼻塞流清涕，曾服莲花清瘟颗粒，效果一般。症见：咳嗽频繁，遇冷空气咳甚，喉间有痰，痰色白清稀，伴鼻塞、流清涕，咽痒，纳可，大便干结。查体：体温正常，咽不红，扁桃体Ⅱ度肿大，未见脓性分泌物，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。舌质淡红，苔白厚，脉浮数。西医诊断：急性支气管炎；中医诊断：咳嗽-风寒型。治以宣肺解表、疏风止咳，方选三拗汤合止嗽散加减，组成：炙麻黄6 g，炒杏仁8 g，荆芥、蜜紫菀、蜜百部、陈皮、白前、桔梗、紫苏子、蜜款冬花、射干各10 g，郁李仁8 g，蝉蜕6 g，甘草6 g。水煎服，日1剂，连服4剂，病愈。

按：据病史、症状、体征，本案西医诊断急性支气管肺炎明确。《内经》有“感于寒则受病，微则为咳”的观点，程钟龄也云“咳嗽者，肺寒也。寒邪侵入皮毛，连及于肺，故令人咳”。朱丹溪在《金匮钩玄·咳嗽》中引用戴云观点“（咳嗽）风寒者鼻塞、声重、恶寒者是也”。本案患儿有明显外感受寒病史，风寒外袭于肺，肺失宣降，气机上逆而发为咳嗽，病变在肺卫，辨证属风寒咳嗽。此类咳嗽多见于冬春季节，常伴有感冒病史，部分患者见于感冒症状消失后。本型咳嗽相当于急性支气管炎或者上呼吸道感染后的高气道反应状态。贾教授临床擅长运用三拗汤合止嗽散，其组方用药既宣肺解表，又肃降肺气、疏风止咳，临证应用常获良效。

三拗汤由《伤寒论》麻黄汤减桂枝而来，收录于北宋《太平惠民和剂局方》。原方遵古炮制，麻黄切断去根节，杏仁煮后去外皮和尖，甘草用蜜炙。本方与古法相悖而行，故名“三拗汤”。治感冒风邪，鼻塞声重，语音不出；或伤风伤冷，目眩，四肢拘倦，咳嗽多痰，胸满气短［9］，主要功效为宣肺解表平喘。贾教授强调此方不仅能治疗外感风寒初期咳嗽，还是慢性咳嗽的有效方剂，诚如尤在泾《金匮翼》所云“经年累月，久咳不愈，余无他证者，得三拗汤恒愈”。

止嗽散被后人称为“止嗽第一方”，是由清代医学名家程钟龄在继承前人学术思想的基础上创立，治以温润，相反相成。止嗽散以一方而统四法，止咳要义俱全，所以灵活加减应用，外感六淫咳嗽多有良效［10］。其用药倡导“用热远热，用寒远寒”，方中紫菀、百部、桔梗、白前调整气机升降，佐以陈皮宣肺利气祛痰、荆芥散风解表、甘草缓急止咳。七药合用，既辛甘为开，又苦甘而降，具有温以散寒、温而不燥，润以去燥、润而不腻，温润和平等特点，达到“既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势，是以客邪易散，肺气安宁”治疗效果。治疗重在止咳化痰，微加疏风解表利咽之药，以除在表之余邪。同时合用理气化痰、利咽止咳之品。

三拗汤合止嗽散，配伍平和，散寒不助热，解表不伤正。既能针对小儿感冒初期外感风邪之证，又能治疗风寒之邪进一步犯肺咳嗽频作。两方合用，体现了《证治准绳·幼科》中五拗汤之意，即三拗汤加荆芥、桔梗以蜜拌炒制而成，治感受风寒、形寒肢冷、痰嗽咳连声者。复方应用于小儿咳嗽治疗中，收效良好。

贾教授主张在辨证准确的基础上，守方而治，随症灵活加减。临床见鼻塞明显、打喷嚏，可加用苍耳子、辛夷散风邪，通鼻窍；咽痒痛加射干、僵蚕利咽解毒；咳嗽频作、声重，咽痒，痰白清稀，加紫苏子、白芥子、茯苓等降气止咳化痰；风寒初起，头痛鼻塞、发热恶寒等表证较重者，可加大荆芥用量，并酌加防风、苏叶以疏风散邪。

本案加用蜜款冬花，其辛甘温润，主入肺经气分、兼入血分，长于下气止咳，为润肺化痰止嗽之良药，贾教授认为，凡外感内伤、寒热虚实等引起咳嗽者，在辨证基础上，该药皆可加减施而用之。止嗽散中原有紫菀长于化痰，二者合为药对，是化痰止咳的佳品。本案患儿有咽痒，随症加射干、蝉蜕以利咽解毒、疏风止痒。射干苦寒，归肺经，可清热解毒、祛痰利咽，主治热毒郁结、痰涎壅盛，常用于咽喉肿痛、咳嗽气喘，是“治疗喉痹咽痛之要药”［11］。蝉蜕首载于《名医别录》，甘咸凉，归肺、肝经，此处取其利咽、祛风解痉之功效，现代研究也发现蝉蜕具有显著镇咳、祛痰、平喘、解痉等作用［12］。贾教授治疗肺系病证喜加郁李仁，一可润肠通便，因其是种仁类中药，含油脂类成分；二可止咳平喘，其成分苦杏仁苷对呼吸系统有抑制作用。另外，郁李仁还具有抗炎镇痛、扩张血管、增强细胞代谢等作用［13］。紫苏子辛温，归肺经，此处用之，既可降气消痰、止咳平喘，又能润肠通便，一味药而多重功，药证相宜。

3 讨论

中药复方是中医药文化的精髓，也是中医临床用药的主要形式［14］。《医学流论·方药离合论》说：“药有个性之特长，方有合群之妙成，一物之性，各有功能。”小儿具有脏腑娇嫩、形气未充的特点，发病易虚易实、易寒易热，临证所见疾病，多病因病机复杂、主症兼症众多、辨证错综复杂及病情缠绵难愈，常需多方联合使用。贾六金教授运用复方治疗肺系等疾病，谨守病机，病证合参，方证对应，用药得当，药性药理结合，疗效可靠，扩大了方药临床应用范围。其学术思想和临证经验，值得吾辈继承总结并推广之。