韦贵康教授诊治胸椎小关节紊乱的临证经验总结

韩 杰，任国武，徐志为，章晓云

（1.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011；2.广西中医药大学，广西 南宁 530200）

指导 韦贵康

现代社会的生活工作方式，人们日常“伏案”“驼背”姿势的时间越来越长，导致脊柱疾病和脊柱相关疾病的发病率随之增高。在脊柱相关疾病中以颈椎病的研究较为广泛，以往观点认为慢性劳损所引起的颈椎及周围软组织长期负荷是颈椎病起病的关键，常常忽略了胸椎在颈椎病发病过程的重要意义。有临床研究表明，93%以上的颈椎病患者不同程度伴有胸椎小关节紊乱的症状，且胸椎小关节好发年龄远低于颈椎病好发年龄段［1］。从生物力学角度来说，颈椎功能的正常运转取决于胸椎生物力学结构的稳定，若胸椎小关节发生紊乱，则会影响到颈椎的正常活动度。其次在解剖学上颈前曲、胸后突，颈胸肌肉相互交合，颈胸骨结构和软组织的稳定协作，才能完成颈胸椎的各项活动［2-3］。可见颈椎病的发病与胸椎的病理改变密不可分，胸椎往往是先于颈椎所受累，胸背部的损伤是颈椎病值得重视的病因之一［4］。此外，胸椎小关节紊乱使肌肉、神经、血管等周围软组织的功能受损，不仅会引起脊背部疼痛，亦可伴有肋间神经痛和心血管、呼吸、消化等脏器功能紊乱症状；加上影像学改变较轻微不易诊察，使得胸椎小关节紊乱疾病从多方面困扰着患者与医师［5］。

韦贵康教授是我国第三届国医大师、八桂名师、桂派中医大师，从事中医骨伤科学临床、教学、科研工作50余年，诊疗骨伤科疾病经验丰富，以手法治疗脊柱相关性疾病而著称。笔者有幸成为韦贵康教授的弟子，现将其诊治胸椎小关节紊乱的经验和学术思想总结如下，管窥之见，供同道参考。

1 探病因，虚劳风邪为因

胸椎小关节紊乱属中医学“岔气”“背痛”“骨错缝”“筋出槽”等疾病范畴。中医理论认为，胸椎小关节紊乱由于外感风寒邪气、外伤、劳损以及肝肾亏虚等导致气滞血瘀，凝结于背部之筋骨，导致经络气血不通，筋骨失于濡养，引起肩背脊部疼痛及该处所过督脉、足太阳、手三阳经等经脉病证。《正骨心法要旨》记载风寒邪气和外伤为背痛的主要外因：“脊梁骨……先受风寒，后被跌打损伤者，瘀聚凝结。若脊筋陇起，骨缝必错，则成伛偻之形。”［6］《傅青主男科》背骨痛论中述肝肾亏虚为背痛主要内因：“此症乃肾水衰耗，不能上润于脑，则河车之路干涩而难行，故作痛也。”《医学心悟·肩背臂膊痛》记载“凡背痛多属于风……背为诸腧之所伏，凡风邪袭人，必从入，经络之病也间有胸痛连背者，气闭其经也。亦有背痛连胸者，风鼓其气也。”《医学纲目》记载：“肩背痛属肺分野病。经云：西风生于秋，病在肺，在肩背，故秋气者病在肩背。”［7］以上共同论述了背部内藏心肺，为心肺之外围，背脊病证可引发心肺病变。韦贵康教授认为胸椎小关节紊乱病因总属正虚表实，风寒邪气、外伤为标，劳损和肝肾亏虚为本。随着人们生活方式的改变，“伏案”姿势导致慢性劳损的增多，使得胸背部筋肉不顺，筋肉不顺则骨不稳；加之年老体衰、肝肾亏虚则骨肉不坚；若受到风寒入侵、外伤即可使筋不顺、骨不稳、督不调、脏腑不和，而诱发相应胸背部与脏腑症状。

2 阐病机，筋肉脊督为纲

韦贵康教授把中医理论与现代医学理论结合分析脊柱相关疾病，提出“脊督一体论”。认为脊柱为人体“中流砥柱，内外之衡”，人体各个部位的运动协调和受力作用都要依靠脊柱的平衡，而脊柱之平衡又是依靠椎体结构内稳定和周围肌肉外稳定的共同作用。《医宗金鉴》所记载“膂骨，脊骨也。脊骨外小而内巨，人之所以能负任者，以是骨之巨也。”可见脊骨是人体负重的关键［8］。《素问·痿论篇》述“宗筋主束骨而利机关也”，《灵枢·经脉》述“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”。筋束骨，骨张筋；骨为干，筋为刚；骨与脉构成脊柱内部之阴、肉与筋构成脊柱外部之阳，脊柱内外阴平阳秘才能发挥其作用。脊柱为人体“上下传导之枢纽”，脊柱通过血管、神经与各个脏器紧密相连，如在胸背部脊柱旁的督脉、足太阳的经穴、经外奇穴循行处深层分布着相对应的胸神经及神经分支和相伴行的胸肋间动、静脉。《黄帝内经灵枢集注》载有“椎也，在脊背骨节之交，督脉之所循也。”和“直阳之脉，督脉也，督脉总督一身之阳。”论述了脊柱为督脉循行之道，参与统督一身之阳气［9］。据此分析胸椎小关节紊乱的病机传变：因肝肾亏虚、气血不足，不能充养皮肉筋骨；或因外伤、劳损使筋肉痉挛，筋不在其槽，则不能约束骨骼，骨错缝不正；筋不坚、骨不正，则督脉不循于脊背骨节之间，使脏腑气血失调出现胸背部疼痛和相应的脏腑症候。

3 立治法，顺生反病通为用

韦贵康教授认为胸椎小关节紊乱的治疗，应重视整体观念、内外兼顾，调节脊柱阴阳平衡失调，需遵循“顺生理、反病理”的总治疗原则，“顺生理”即手法作用位置和走向要顺应筋骨循行规律，“反病理”即治疗方法要与病因病机相反。脊柱相关疾病症状以经络气血不荣不通所引发的痛症为主，韦贵康教授从《素问·举痛论》“通则不痛，痛则不通”中总结出“六不通论”，分析脊柱相关疾病症状，认为治疗要旨在于以“通”为用，即“正则通、调则通、松则通、顺则通、动则通、荣则通”［10］。以调和气血、调正骨错、松散筋结、理顺筋脉、活动关节、柔养筋骨，已达筋肉脊督之顺、脏腑气血之和的功效。

3.1 筋骨并重，三联调证 临床上治疗胸椎小关节紊乱，不仅要处理胸背部的疼痛、痉挛症状，而且要调节颈、腰部经筋，还需要注重并发的脏腑症状。韦贵康教授的脊柱三联整治手法包括“理筋、调骨、对症”，以达骨正筋柔、气血以流、脏腑调和之功效［11］。胸椎小关节紊乱脊柱整治三联手法：（1）理筋手法：用法、一指禅推法及按揉法分别沿脊柱两旁足太阳膀胱经走行方向，重点作用于软组织痉挛、疼痛处，每侧往返施术4～5遍。（2）调骨手法：以端坐膝顶法和旋转复位法为主，在整复错位后，需用拇指指腹在患椎附近做软组织的分理按揉，再用空心掌拍打数次；（3）对症手法：若患者除胸背部疼痛不适外，兼杂脏腑症状者，需注重施治手法部位；如出现胸闷、心悸等症状则考虑上段胸椎紊乱，理筋手法沿脊柱两侧从上颈段至上胸段进行揉、推、按；并进行深部的按压、弹拨；如出现胃肠功能紊乱、胃脘痛、肝胆疼痛则考虑下段胸椎紊乱，理筋手法沿脊柱两旁的膀胱经走行方向从大杼穴向下放松至三焦俞。并加以按揉对应脏腑疾病脊柱及脊柱两旁之经外奇穴和背俞穴，每穴施术约1 min。亦可根据辨证酌情采用韦氏奇穴奇术、按揉法、掌摩法施于病变处和对应脏腑的腹部、胁肋部。急性期2~3日1次；慢性期每日1次，10次为1个疗程。

3.2 辨证论治，内外兼施 中药内服遵循辨证论治原则，一般而言，可分三期：（1）损伤早期：表现为脊背疼痛明显，活动不适，动则痛甚，可伴呼吸不畅，牵扯胸、腹作痛。治宜活血化瘀，行气止痛。常用方痛安汤、解痉散瘀汤等［12］。（2）损伤中期：表现为脊背酸累不适，局部按压则痛减，可伴有胸腹腔脏器功能紊乱症状。此期以和营生新、调理脏腑为法。选方以和营止痛汤、舒筋活血汤为基础，随症加减。（3）损伤后期：此期距起始损伤时日已久，胸背部位症状多不明显，临床上多表现为胸腹腔脏器功能紊乱，治疗上需参照中医内科学中“心悸”“咳嗽”“便秘”“腹泻”等病证进行施治。

中药外敷治疗：以三路烫疗散外敷温经通络，方药组成：三棱、莪术、桂枝、路路通、防风、艾叶、川芎、草乌、生姜、夹竹桃等。方法：将该药散放入布袋内，加适量水渗湿后，放入锅中蒸热或微波炉加热3～5 min后，温敷于肩颈、胸背部15 min，每天1次，7次为1个疗程［13］。

4 防未病，练筋调骨立姿态

注重姿态平衡论与功能锻炼，可强筋健骨预防本病或促进康复。姿态平衡论：正面、背面、侧面三处姿态正确，避免长时间低头含胸的姿态。正确姿态正面观：头部居中，鼻尖、下颌、胸骨、肚脐、耻骨联合，自上而下呈一线；背面观：枕部、胸椎、腰椎、骶尾椎，自上而下呈一线；侧面观：以两肩与两锁骨等高，左右对称。功能锻炼：对本症患者而言，功能锻炼可采取：（1）双臂悬吊配合挺胸、扩胸运动，帮助恢复胸部脊柱左右力平衡，有利于维持脊柱的中轴力线。（2）飞燕式：该法可加强腰背部肌力，有利于维持脊柱的正常生理弧度。（3）三夹功：患者呈俯卧位，屈肘收拢两侧肩胛骨，膝、踝部并拢，然后头、上肢、下肢同时向上抬起保持1~2 min。此法同时锻炼腰、胸背部肌肉，增强脊柱的力学稳定性。

5 病例举隅

患者，男性，47岁。就诊日期：2019年9月24日。患者因2个月前出现胸闷、胸背部疼痛不适，性质呈刺痛、胀痛，劳累后症状加重，休息后缓解，心电图、胸透、生化等检查未见明显异常，内科诊断为“神经官能症”，服药1个月效果不佳。患者1周前无明显诱因症状加重，出现胸痛，伴有失眠、心悸，遂到我院门诊就诊，查见舌淡紫，苔薄白，脉弦细，查体：T4～T5棘突隆起、压痛，椎旁压痛，X线示：T4～T7前缘骨赘增生，棘突偏歪。诊断：胸椎小关节紊乱，证型：气滞血瘀证。手法治疗：（1）理筋：用推法法放松上颈段至上胸段脊柱两侧肌肉，反复4～5遍。（2）对症：选取韦氏奇穴，肩外（双穴）：肩锁关节内侧1 cm、上胸（双穴）：T3棘突旁开2～3 cm、中胸（双穴）：T7棘突旁开2～3 cm、下胸（双穴）：T10棘突旁开2～3 cm，以拇指依次点按每个穴位3～5次，力度由轻到重，以患者微胀、有“得气”感为度。（3）调骨：再以胸椎膝顶复位法拉伸胸椎整体、再以旋转复位法调节T4～T7。再以空心掌拍打数次，方向自上而下，均匀运动，次数30下。行胸背肌肉放松，手法完毕，即觉胸闷胸痛和胸背部疼痛感顿减。方药治疗：以活血化瘀、行气止痛为法，方选痛安汤加减，处方：丹参15 g，三七9 g，降香9 g，两面针12 g，白芍15 g，当归9 g，川芎9 g，煅龙骨15 g，合欢皮12 g，甘草5 g。7付，每日1剂，水煎，分早晚服。3次手法治疗后患者症状完全消失，嘱患者行扩胸锻炼和三夹功，半年后随访无复发。

6 结 语

近年来，随着人们生活习惯改变，胸椎小关节紊乱发病率呈上升，发病年龄趋势逐渐呈现低龄化，该病诊疗方案受到越来越多学者关注。胸椎小关节紊乱是中医骨科的优势病种，手法治疗“简、便、效、廉”的优势得到充分体现。因此，韦贵康教授将中医经典与现代医学结合，理论严谨，论证明确，治法合理，防治一体，尤其是“六不通”“脊督一体”理论和脊柱三联整治法对中医临床治疗胸椎小关节紊乱具有重要的指导意义，值得进一步总结、推广。