小儿热性惊厥的诊治进展

粟顺概

南宁市邕宁区人民医院儿科，广西南宁 530299

临床将婴幼儿时期神经系统生长发育正常，明确没有无热惊厥史，同时未曾发现颅内感染，但症状符合惊厥表现的患儿归为小儿热性惊厥确诊病例。临床诊断需注意排除因颅内占位性病变、中枢神经系统感染或颅内感染所引发的抽搐现象[1]。小儿热性惊厥后续诊治工作对时效性有较高要求，因此开展积极、高效的小儿热性惊厥诊治研究，对此类疾病患儿的预后影响深远[2-3]。该文主要就小儿热性惊厥的病因、诊断与治疗内容展开讨论，将其综述于一文，旨在综合临床就该症的诊治观点，为后续相关研究总结经验，提升临床小儿热性惊厥疾病的确诊率与治愈率。

1 小儿热性惊厥之病因

影响小儿热性惊厥病发的原因有多种，其中感染、遗传、血液离子水平等属于主要影响因素[4-5]。杨艳娥等[6]就伴流感病毒A 感染的热性惊厥患儿行随机对照研究，发现病毒感染者最高体温高于未感染者，惊厥开始前的持续发热时间短于未感染者。还有研究指出[7]，首次热性惊厥发病者的血浆铁蛋白表达水平较之对照组更低；血清中较低的镁、钙离子表达水平可能是致小儿热性惊厥发病的影响因素。

2 小儿热性惊厥之诊断

小儿热性惊厥多于发热后12 h 内发作，多数患儿可见全身强直阵挛或阵挛性发病，只有少数患儿表现为失张力或强直性发病。一般小儿热性惊厥疾病发作时间较短，一次发热过程中仅有一次惊厥表现。小儿热性惊厥分为单纯型与复杂型2 种，其中约30%的患儿可发展为复杂型热性惊厥。临床将24 h 内有惊厥复发、惊厥发作时间超过15 min 或局限性发作的患儿称作复杂型热性惊厥[8]。

小儿热性惊厥的临床诊断中还需注意鉴别诊断，若出现下列情况时，不应诊断为小儿热性惊厥：①新生儿期惊厥；②患儿存在全身性的生化代谢紊乱，诸如低血镁、低血钙、低血糖、水电解质紊乱、缺氧、维生素B6缺乏/依赖症；③患儿存在出生缺陷、遗传代谢性疾病、神经皮肤综合征等所致的发热惊厥现象； ④患儿患有其他中枢神经系统疾病，诸如脑水肿、颅内出血、颅脑损伤、占位病变等；⑤患儿存在中枢神经系统感染合并惊厥[9]。

2.1 单纯型热性惊厥

此类患儿临床表现多数伴随有全身强直-阵挛性发作，只有少部分患儿临床表现为失神、肌阵挛等方面，发作时间短则数秒，长则10 min。部分患儿疾病发作后伴随有短暂的嗜睡症状。单纯型热性惊厥患儿疾病发作后，除原发临床表现外，其他一切恢复如常，不遗留任何神经系统体征。单纯型热性惊厥患儿疾病过程中，热性惊厥多发作1 次，部分病例发作2 次；存在约半数患儿，可在后续发热时疾病再次复发，约75%的患儿可在距离上次首发时间1 年内疾病复发。

2.2 复杂型热性惊厥

复杂型热性惊厥患儿，其疾病发作具有典型的年龄特征，多见于6 岁以下儿童，体温一般低于38℃，可见部分性发作的发病形式，24 h 内复发频率在2 次及以上，一般惊厥时间超过15 min/次，疾病发作下易伴有诸如脑发育不全、脑损伤、智力低下等中枢神经系统异常，热退后的1 周内，复杂型热性惊厥患儿脑电图检测仍呈异常； 伴随有典型的局灶性发作，发作较为频繁（合计病发次数＞5 次）。

2.3 癫痫的危险因素

小儿热性惊厥转癫痫，疾病预后较差。热性惊厥患儿若伴有下列危险因素，其癫痫风险将大幅提升：①患者确诊为复杂型热性惊厥； ②家族直系亲属中存在癫痫病史者；③小儿热性惊厥首发前，已明确患有神经系统生长发育延迟或异常体征[10]；④小儿热性惊厥发病年龄＜6 个月或＞6 岁； ⑤退热 1 周后有癫痫样脑电图异常。上述癫痫危险因素同时存在得越多，癫痫发生风险就越高。针对单纯型热性惊厥患儿，通常无需给予脑电图检测；而针对复杂型热性惊厥患儿，若其脑电图检测结果提示新出现痫性波发放，或提示存在较高癫痫风险。

3 小儿热性惊厥之治疗

小儿热性惊厥疾病的对症治疗原则，需要在治疗原发病的基础上兼顾退热、止痉，同时做好疾病复发预防工作，主要内容见下。

3.1 一般治疗

针对热性惊厥确诊患儿的一般治疗，主要包含以下3 点：①为患儿提供安静舒适的病区环境，同时指导患儿疾病期间保持安静，告知家属相应注意事项，避免不必要的刺激导致患儿疾病病情加重； ②充分保障患儿呼吸道通畅，患儿咽喉部分泌物予以及时清洁，指导患儿头向一侧偏，预防呼吸系统分泌物、呕吐物等误吸，提升吸入性肺炎、窒息等不良预后风险；③针对热性惊厥病情严重的患儿予以科学吸氧，以进一步抑制其缺氧性脑损伤风险的发生[11]。

3.2 惊厥控制

绝大多数热性惊厥患儿疾病发病时间短，一般数分钟内可自行缓解，无需服用止痉药物干预。但针对部分发作中或长时间发作的患儿，应当指导其立即取侧卧位，以降低呕吐物误吸风险；同时给予患儿科学吸氧支持，予以患儿地西泮（国药准字 H41020631）静脉缓慢注射治疗，指导剂量0.25～0.5 mg/kg，静注速度保持在 1 mg/min，2 次/d，7 d/疗程；若病情需要，可在给药20 min 后再次注射。一般而言，24 h 内可予患儿 2～4 次重复给药。当患儿惊厥病情得控后，继续以抗惊厥类药物给药，直至患儿发热症状消退，这是因为小儿热性惊厥在一次发热过程中，仍有几率出现二次复发可能，因此应当做好预防性给药工作。针对小儿热性惊厥的临床维持性治疗药物选择，常见有苯巴比妥，该药一般是在热性惊厥患儿止痉安定后，即刻给予15～20 mg/kg 的负荷量，分2 次行肌肉注射，一般间隔注射时间在2～4 h左右，负荷量给药 12～24 h 后，继续予以患儿 3～4 mg/（kg·d）的维持量，直到患儿发热症状消退。临床给予小儿热性惊厥者安定剂静脉注射（安定剂肌注止痉疗效不理想，无法起到即刻止痉作用，故推荐静注）与苯巴比妥（国药准字 H44021888）负荷量肌肉注射，指导剂量3～5 mg/kg，1 次/d，7 d/疗程，该联合治疗方法具备一定的呼吸抑制风险，因此给药期间应做好科学、完备的人工呼吸准备，以预防风险发生[12]。但苯巴比妥在小儿热性惊厥的复发防治方面作用并不显著，这是因为常规给药下，苯巴比妥血药浓度达理想状态需要约1 周左右的时间，口服给药也需数小时才能达到理想的血药浓度高峰，在体温骤升的病例治疗中效果有其局限性。针对热性惊厥持续状态下患儿的治疗，若苯巴比妥联合安定剂给药，惊厥控制效果不佳的情况下，还可采取直肠注入 50 mg/（kg·d）浓度 10%的水合氯醛（国药准字H20193425，7 d/疗程）、0.02～0.06 mg/（kg·d） 氯硝基安定（国药准字 H20046744，7 d/疗程）静脉注射、苯巴比妥负荷量 15～20 mg/kg 静脉滴注[输注速度 1 mg/（kg·d），溶于生理盐水]等方案行止痉治疗[13]。与此同时，还须以脱水剂（20%甘露醇，静脉滴注，国药准字H20020678，100～250 mL/次，1～4 次/d，7 d/疗程） 给药以缓解患儿脑水肿。

3.3 预防性治疗

现阶段，临床针对小儿热性惊厥疾病的预防性治疗主要体现在以下两点：①苯巴比妥持续给药治疗；②片剂、糖浆或栓剂短程给药。针对小儿热性惊厥预防性治疗采用卡马西平或苯巴比妥持续给药，该方案已有数十余年历史；热性惊厥具有较高的发病率，但严重后遗症者比重较低，而长期服药或面临依从性、心理问题、经济问题等影响，加之长期给药下的不良反应风险，如苯巴比妥长期服用可见多动、兴奋不安、嗜睡等症状，影响患儿生活质量。近几年，片剂、糖浆或栓剂短程给药治疗方案已被临床医师在小儿热性惊厥疾病预防性治疗领域所广泛关注与应用。有学者[14]采用地西泮口服，指导剂量 0.15 mg/kg,前 3 次 4 h/次，后 6 h/次，连续给药2 d，经治疗患儿疾病复发率显著低于对照组。思考地西泮给药下药效发挥快，抑制脑细胞异常放电，使患儿发病时间缩短，抑制脑损伤情况进一步进展，但该药特殊作用特征使其亦存在分散性，药效易分散至其他组织部位，进而使脑部药效缩减，患儿或存在更高的疾病复发风险。林升春[15]研究将地西泮与长效药苯巴比妥联合使用，发现该联用方案治疗有效率及惊厥复发控制率更好，双药联用取长补短，保障快、长的给药时效性。综上，针对单纯型热性惊厥的首发患儿，可不予其相应预防性治疗手段干预，或采取短程小剂量治疗；针对复发型热性惊厥患儿，应当充分结合预防性治疗干预手段，以提升疗效，降低疾病复发率；针对复发次数在两次及以上的热性惊厥患儿，若其同时并存有多种危险因素，则在短程治疗中适当提升剂量。针对小儿热性惊厥者的预防性治疗，采用短程给药方式，可联合退热剂一并使用，能够高效、积极、可行地控制原发病进展，实现疾病的满意预后。

4 小结

小儿热性惊厥系婴幼儿时期较常见的一类临床急症，是伴随体温升高所诱发的一类特殊癫痫综合征。小儿热性惊厥好发于6 个月～3 岁的婴幼儿阶段，且多发生于其他感染性疾病初期或上呼吸道感染急性期。疾病诊治对时效性有较高要求，越早的疾病检出与治疗，患儿预后结局越佳。临床诊治工作的开展需建立在对病因充分认识的基础上对症而治，注意预防疾病复发。