宫颈癌术后感染致输尿管阴道瘘1例

方香，毛世华

1.重庆市梁平区人民医院妇科，重庆 405200；2.重庆大学附属三峡医院妇科，重庆 404000

输尿管阴道瘘部分原因是医源性损伤，如输尿管被钳夹、结扎、电损伤等，或输尿管本身血供受到影响，多发生于输尿管下段，常见部位为子宫动脉下、子宫动脉与阴道壁连接处的远端、漏斗骨盆韧带下方。另一部分原因考虑感染因素，术前泌尿生殖道炎性疾病、开腹手术、术后盆腔感染、盆腔淋巴囊肿、高龄（＞60 岁）、患者抵抗力下降等是术后感染的重要原因。宫颈癌根治术因涉及创面宽、解剖复杂、技术难度较大、输尿管血供及营养改变等，临床发生输尿管阴道瘘的风险较大，现报道该院在2019 年6 月25 日 1 例宫颈癌根治术后感染致输尿管阴道漏的患者，分析致其发生的风险、探讨预防措施，总结经验，旨在为临床减少术后感染、降低术后并发症发生、促进康复提供参考。

1 临床资料

患者，女，49 岁，因 “宫颈鳞状细胞癌 IB1 期”于2019 年6 月25 日在全身麻醉下行经腹宫颈癌根治术（广泛全子宫及双侧附件切除术加盆腔淋巴结清扫术）。

2 治疗方法

术中组织充血、水肿，渗血明显，共计出血约1 000 mL，术中输注红细胞悬液3 U，血浆200 mL，术后腹腔引流液较多，呈鲜红色，查血常规、C 反应蛋白正常，继续输注红细胞悬液2 U，血浆100 mL，复查血常规：血红蛋白90 g/L，白细胞及中性粒细胞比率正常，患者腹腔引流液逐渐减少，并呈淡黄色。术后第2 天，患者出现反复发热症状，伴头晕、鼻塞，最高体温38.5℃，予补液、降温等对症支持治疗，3 d 左右体温恢复正常，连续2 d 进行24 h 腹腔引流液10 mL，拔出引流管。进行预防感染、纠正贫血、抗凝、补液等治疗。

3 结果分析

既往史：患者入院前1 周有“药酒中毒”史，于该院洗胃治疗，自诉曾出现皮肤瘀斑，无牙龈出血，该次入院查体未发现明显皮肤瘀斑。

术后第8 天，患者伤口部分渗液，拆除切口中段缝线，局部换药处理。

术后第 11 天，患者出现反复发热，体温最高39.2℃，起初伴有尿液呈黄绿色，予以尿常规及尿培养检查提示标本污染；术后第12 天，患者尿液恢复呈淡黄色，尿色清亮，尿量正常。因有咳嗽、咽痛不适，查流感病毒两项、胸片等检查排除上呼吸道感染引起的发热。腹壁切口分泌物培养提示感染阴沟杆菌复合菌（对大多数头孢类药物耐药，对哌拉西林他唑巴坦钠敏感），改用抗生素头孢美唑钠为哌拉西林他唑巴坦钠，考虑腹壁伤口感染为发热原因，予加强抗感染治疗，5 d 后体温恢复，腹壁伤口继续换药处理，拟择期Ⅱ期缝合。

患者术后肠道功能恢复欠佳，进食少，营养科会诊行肠道营养治疗，患者感腹胀，耐受欠佳，术后第20 天开始出现腹胀加重，较难忍受，腹部平片检查提示“肠梗阻”，普外科会诊后禁食水、补液等对症支持治疗后，腹胀症状渐缓解。

术后26 d，患者突然出现阴道大量流液，尿量明显减少，阴道流液查肌酐1 380.20 μmol/L，考虑为漏尿。行亚甲蓝稀释液膀胱灌注试验，未见阴道内有蓝色渗液，排除膀胱阴道瘘可能。彩超提示“右（R）侧输尿管上段扩张，右（R）肾轻度积水；腹、盆腔囊性包块致左（L）侧输尿管中上段扩张，左（L）肾轻度积水”，CT 检查报告提示：“①宫颈鳞状细胞癌术后：子宫及双附件缺失，盆腔内包裹积液，右侧病灶提示感染可能。右侧输尿管及阴道所见考虑：右侧输尿管下段—阴道瘘。②膀胱后壁增厚伴双肾盂输尿管扩张、积水，考虑术后粘连。③右肾小囊肿。④扫描层面双侧少量胸腔积液，双肺下叶肺不张。”请医务科、医患沟通办、泌尿外科、胃肠外科、感染科、麻醉科、放射科多学科会诊，确诊为输尿管阴道瘘，为术后并发症，系术后感染及营养不良引起。继续抗感染治疗，复查血常规、肝肾功、尿常规正常后，腹壁切口微生物培养阴性，放置输尿管支架左侧获成功，右侧放置失败，遂手术行经腹右侧输尿管膀胱再植，术中发现肠管与膀胱、盆壁致密粘连，右侧输尿管游离端粘连固定，手术较困难。术后继续抗感染、补液治疗，患者顺利恢复。

4 讨论

随着医疗技术发展及人们健康意识提高，宫颈癌的早诊早治工作得到高度重视，目前我国宫颈癌发病率仍较高，早期病例手术治疗可以取得很好的效果，通过手术可以明确淋巴结有无受累，相比放疗来说，对泌尿道生殖道功能损伤小，减少对生活质量的影响，还可以为必要时后续的放疗、化疗留有机会。近年关于腹腔镜下宫颈癌根治术的生存率及风险性存在一定争议，受到业界高度重视，对于开腹宫颈癌根治性手术治疗的风险分析及对策讨论显得尤为重要。妇科手术后输尿管阴道瘘多见于妇科肿瘤，CT 尿路造影(CTU)能够明确诊断,部分可尝试放置输尿管支架，放置支架失败者宜早期输尿管膀胱再植术[1]。该病例考虑盆腔感染后粘连较重，所以选择经腹输尿管膀胱再植，术后顺利恢复。可知无论开腹还是腹腔镜宫颈癌根治手术，强调基于膜保护性操作，也就是说对输尿管外膜完整性的保护很重要，表现在以下几个方面：避免损伤（包括直接锐性损伤和热损伤）、保护输尿管的血管及营养、预防肿瘤细胞对输尿管的侵犯、预防感染扩散累及输尿管。该文病例除以上手术技巧方面的总结，在感染防治、营养治疗、快速康复措施等方面值得深入探讨。

（1）宫颈癌根治术感染情况及危险因素。经腹宫颈癌根治手术范围广、位置深，对盆腹动力学影响明显，盆底血管网出血风险大，输尿管周围血管离断致组织营养缺乏，阴道断端与外界临近，容易发生逆行感染、深部位置感染，不易引流，且为多重耐药菌，以大肠埃希菌为最多见，对多数头孢类耐药，对亚胺培南全部敏感。一项研究显示，504 例开腹宫颈癌根治手术中，有103 例发生术后感染，感染率20.4%。开腹宫颈癌术后感染发生率与年龄、基础疾病、侵入性操作、留置导尿时间、引流管放置时间以及宫颈癌分期关系密切[2]。另一项研究显示，宫颈癌根治术后医院感染部位主要为泌尿道、手术切口、盆腔感染。主要为革兰阴性菌，均有较高耐药率（≥50%）[3]。该例患者术前药酒中毒致抵抗力下降、对凝血功能可能的影响致术中出血较多、术中生理盐水冲洗腹盆腔及阴道断端致切口污染及细菌滋生、疾病本身及侵入操作致阴道微生态改变、术后留置尿管时间较长（超过14 d）等是感染危险因素。

（2）宫颈癌流行病学及治疗决策。宫颈癌在女性生殖系统恶性肿瘤中较为常见，其发病率仅次于乳腺癌，是对女性健康造成严重威胁的第二大恶性肿瘤[4]。手术、放射治疗、化疗是宫颈癌主要治疗手段，对于早期宫颈癌患者，手术和放疗的疗效基本相当，5 年生存率可达到85.0%～90.0%[5]，手术治疗的优点在于能够通过对淋巴结的切除送病检进行分期，从而进行个体化的规范治疗，年轻患者可以保留卵巢的内分泌功能，对阴道功能的损伤小于放疗[6]。子宫颈癌根治术（广泛性全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术）范围广，患者术后可能出现膀胱功能障碍，术后需要长时间留置尿管，可造成患者术后发生泌尿系统感染[7-9]。

（3）并发症预防。宫颈癌根治术一般用时较长，患者出现不良事件的风险增加，低体温可导致术后切口感染、凝血功能障碍、药物作用影响、延迟麻醉复苏、患者不适、心肌缺血及心脏不良事件等[10-12]。所以临床中，应该注意手术并发症，给予重视，降低并发症的发生概率。预防措施：①重视围手术期营养评估及管理，恶性肿瘤患者营养消耗多，通过改善机体状况以提高自身免疫能力；②术前准备过程中完善细节管理，评估感染风险，制定预防措施；③多学科合作，医院手术室感染管理是预防和控制医院感染的极重要环节； ④围手术期抗生素的使用需结合术中情况、药物半衰期、微生物培养情况进行选择；⑤提高技术能力，减少术中损伤及出血，缩短手术时间； ⑥重视医院感染管理培训与督查，有效落实控制感染的措施；⑦规范医疗行为，严格无菌原则[13-15]。

有研究结果表明[15]，患者通过一系列的对症治疗后，患者在顺利康复，成功出院，通过泌尿系CT 检查后，没有发生异常，与该次研究结果大致相符。

综上所述，宫颈癌术后感染致输尿管阴道瘘患者通过手术治疗后，会出现多种并发症，只有通过围手术期通过一系列对症预防治疗，才能够保证患者预后情况良好。