家庭医生护理服务的老年人用药指导方式研究

余芳， 郑艳玲， 董天一， 冯晶， 甘勇， 刘杨正， 胡娟娟

家庭医生指的是为家庭提供专业的护理服务，使居民可就近进行治疗的一类医务人员[1]。家庭医生可被细分为多个种类，如乡村医生、获得基层医疗卫生机构认可的全科医生等。而随着全科医生数量的逐渐递增，未来以全科医生为核心的签约服务队伍也会进一步发展壮大。一般来说，每个家庭医生团队的组成人员主要包括：家庭医生、家庭护理人员等，同时，还会有医共体等组织提供相应地技术指导[2]。在家庭医生团队服务的过程中，最为关键的一个环节便是用药指导。这是因为用药指导不仅能使患者的治疗效果提升，而且还有助于建立良好的医患关系，降低患者不正确服药而产生的风险[3]。现阶段，国内正在大力发展家庭医生团队，主要是为了对签约居民提供专业的用药指导服务[4]。

1 家庭医生开展老年人用药指导的背景

1.1 老年人患病特点

老年人的身体机能在逐渐的退化，而且免疫力低下，所以极易患上多种慢性病，与中年人和青年人相比较来看，疾病的类型和患病的临床表现都会存在明显的差异。因此，家庭医生护理服务中，老年人更需要注重根据老年人的患病特点进行用药指导。老年人患病往往病因比较复杂。老年群体患病后身体上的表现通常并不明显，他们没有较强的环境适应能力，而且免疫力降低，所以发病的可能性较大。再者，因为老年人的反应并不敏感，而且不具备较强的体温调节能力，所以，自我感觉症状并不严重，而临床表现也不突出。相比年轻群体来看，即使疾病是同一类，但是表现、病程可能也会有所区别[5]。

老年人的患病基本都同时存在多种慢性病。再者，同时患有两种或者是多种慢性病及其老年病症的被统一界定为共病。而共病在很多老年患者的身上都有所体现。不同疾病之间互相作用，导致疾病的诊断难度较大，通常医生会在利弊权衡以后再将治疗的方案制定出来[6]。患有多种慢性病的老年人占大多数，主要特点是神经系统紊乱、并发症发生的可能性较大、多会造成器官的衰竭等。老年人患病通常病情恶化的速度快。老年人的身体机能降低，所以若是发病，则病情会在短时间内变得严重。再者，老年人的免疫力差，机体状态并非一直比较的稳定，特别是年龄大的老年人，若是出现了应激状况，则病情也会变得更糟糕，甚至可能会诱使多个器官功能的衰退，而预后效果也并不理想。另外，老年人对同一种药物会出现的反应也是有所差异的[7]。

1.2 老年人的药动学特征

药动学是研究药物在机体的影响下所发生的变化及其规律的科学。由于老年人的患病特点，因此在用药指导过程中，药物的吸收、分布、代谢和排泄也有所不同[8]。从吸收角度来看，口服药物进入胃后，由于胃、肠功能减弱，排空延迟，使药物的分解速度减慢，从而延长了药物在体内的停留时间。由于胃酸分泌减少，pH值升高，酸性药物吸收减少，注射剂药物也由于种种原因而使吸收减慢。从分布层面分析发现，因为老年人身体内所含的水分降低，并且肌肉组织慢慢的变少，在依照体质量服药时，会导致血药浓度快速地升高。再者，因为老年人体内含有的脂肪增多，使得药物在服用以后在人体内的分布状况会有所变化，此时便会使水溶性药物的浓缩度增加，而使人体内的脂溶性药物大量的蓄积在一起[9]。从代谢的角度研究发现，老年人的肝血流成占比缩减，肝微粒体酶活性变弱，而大部分药物的核心生物转化酶又是微粒体酶系统，这就使得药物的代谢率下降。从排泄的层面看，人在40岁以后肾血流量将会减少。与20岁的青年人相比，90岁老人的肾血流量仅为其的一半。老年人肾血流、肾小球过滤率的降低，导致经过肾脏排泄的药物半衰期大大延长。

2 家庭医生开展老年人用药指导的内容

2.1 药品的名称和用量

家庭医生在指导老年人用药的过程中，首先需向其告知药物的名称。对于临时拆开的药物，除了要讲述其药名以外，还要在药品上标注药品的通用名称、剂量、失效时间等。在药品的服用方法上，家庭医生需先将药品的服用时间告知患者，具体包括药物在饭前或饭后半个小时内服用；用药方法包括口服、热水冲服等。若不遵循正确的服药时间和方法，则会导致药物的治疗效果变差，有时甚至还会错过最佳的治疗时间，因此，必须要向患者讲述清楚。从某种程度上看，患者治疗效果的好坏直接由药品的使用量来决定。而在确保用药安全且有效的状况下，还要使用简洁的语言告诉患者的药物用量，比如交代一次服用几颗、几支等，不易使用计量单位告知。

2.2 药物不良反应

药物不良反应(adverse drug reactions，ADR)指的是正常剂量的药物用于防治疾病或者是对身体机能进行调节时出现的有不良影响且跟用药目的没有关联的反应。家庭医生在对老人的用药指导时，基本上每一种药物都会产生不良反应，只是发生的可能性、反应的强烈程度存在差异而已[10]。家庭医生在将用药注意事项告知老年患者时，必须要对药物可能出现的反应阐述清楚，以便及时制定合理的解决方案，比如，第一代抗组胺药(组胺H1受体拮抗剂)马来酸氯苯那敏，由于中枢神经具有较强的活性，而且受体特异性非常的弱，所以会引起抗胆碱等相关问题，而临床表现是注意力分散、贪睡、精神状态不好等。对此，需告知患者在用药以后不能从事驾车等工作，若是有上述反应无需停止用药。这是因为这些不良反应后期都会慢慢得到缓解，而且也不会对人的神经系统造成损害。

2.3 药物相互作用和配伍禁忌

因为药物有多种类型，而且很多情况下都需联合用药，家庭医生在将用药的注意事项告知给老年患者的时候，还需了解不同药物之间的作用机制和禁忌[11]。联合用药除了在体外会出现变化，而在体内药物之间的相互作用也会对用药效果产生一定的影响。比如，肠炎患者处方包括两种药物，一是左氧氟沙星；二是枯草杆菌肠球菌二联活菌多维颗粒，家庭医生需告知患者早上和晚上各服用一次左氧氟沙星，同时要多喝水，以防止出现尿路结晶。因为对于妈咪爱的活性菌，使用左氧氟沙星便可杀灭，所以在服用完左氧氟沙星的时候，若是再服用枯草杆菌肠球菌二联活菌多维颗粒，所间隔的时间最短要在2 h以上。除此以外，还需告知患者如何防止不同药物之间的相互影响等[12]。

2.4 储藏与注意事项

保存药物的温度最好维持在2～8 ℃；通常来说，在打开药物以后期限为20天比较合适；而在存放药物的时候要放置于阴凉、干燥的地方，不能见光和暴晒，有的可放置于冰箱内储藏。而在向老年人发放药品时，家庭医生需详细交代一些药物保管的知识，以防止药物因存储不当而失效，尤其是在夏天的时候，因为温度较高，而且空气潮湿，如果在存管的时候不按要求，药品的质量则会大大降低。比如诺和灵50 R(笔芯)，在开封之前需放置在冰箱内，而温度最好控制在2～8 ℃之间，在使用的过程中无需将针头拔下，或者是置于冰箱之中，在温度低于25 ℃的室内可存放一个月。注意事项方面，比如服用会导致贪睡、头晕目眩、经常出现幻觉等，所以在用药以后不得驾驶车辆。

3 家庭医生开展老年人用药指导的原则

3.1 联合用药忌用药品种类过多

由于老年患者大多患有多种疾病，而且服用的药物种类多样，一般同时服用4～6种药物的老年人占据了25%左右，而在综合治疗多种慢性病的时候，建议要适当减少药品种类。虽然老年人在患病时会导致并发症的出现，但在用药时必须要结合病情的轻重程度[13]。家庭医生应切忌不明病因就滥用药物，以免发生不良反应或延误疾病治疗。养成良好的饮食习惯和生活方式，保持乐观心态，控制危险因素，防病于未然往往胜过吃药。在护理服务中，家庭医生通常会要求患者先服用急重症药物，之后再考虑其他药物[14]。

3.2 掌握最低有效用药剂量

老年人的用药剂量一般需结合病人的身体状况、体质量等因素进行确定。由于老年人对所服用的药物没有较强的耐受力，而且个人身体机能较差，所以，通常起始剂量是成年人的一半左右。而出于用药安全考虑，应该选择小剂量的服药方案，可检测老年患者用药后的血药浓度，以便结合其身体状况而对药量进行合理的增减。

3.3 选择适宜的用药时间，提高遵医行为

了解用药的最佳时间不仅可提升药物的治疗效果，而且还可使身体的不良反应得到有效的控制。通常来说，老年人比较健忘，有时记不住吃药的时间以致于出现漏服、重复服用等问题，所以，老年人在用药时最好有家属进行指导和监护。按医嘱服药是提高疗效和避免意外事故发生的重要保证。家庭医生应指导患者定期检查肝肾功能、电解质及酸碱平衡情况[15]。家庭医生需树立较强的健康教育意识，若老年人感到身体不舒服，应要求其尽快去医院做检查，在了解病因以后再制定出合理的用药方案。

3.4 选择简便、有效的给药途径

口服给药这种方法简单且效果比较理想，所以在没有特殊情况时应该首先考虑此种用药方法。急性疾患可选择注射等给药途径。家庭医生在挑选药物类型及外在包装时需考虑到老年人的身体情况，通过综合分析再确定出最佳方案，若是比较复杂，则需亲自进行指导。一般选用服用方便的剂型，有些老年人在服用胶囊、片剂的时候会出现吞咽困难的问题，此时家庭医生可选择颗粒剂。使用分类药盒，可选择一周用量药盒，根据早、中、晚用不同的颜色分开。家庭医生或子女协助患者将每天要吃的药物按量分类保存。

3.5 合理保管家庭常备药品

家庭医生在提供护理服务的时候，所使用的方式应该是老人能够接受的，与此同时，还需向其解释各类药品的全称、服用剂量、注意事项等。家庭常备药品需标明药品名称、剂量、用法及有效期限。药品放在干燥通风、避光、易拿取处，散装片剂必须放在瓶中保存。药品种类不宜过多，数量不宜过大。口服药与外用药品分开，常用药与备用药品分开放置。常用药品要经常检查，如变色、变质及超过有效期，立即妥善处理。

4 家庭医生开展老年人用药指导的方式

4.1 门诊面对面沟通

患者在社区卫生服务中心就诊或取药时，由家庭医生团队成员中的全科医师(药师)开展面对面的良好沟通，全科医生需对患者的基本情况进行详细询问，然后再询问患者的用药习惯，记录不良用药习惯的原因、后果等，在详细了解和评估患者用药情况的基础上，根据每例患者具体存在的问题制定个性化的用药指导方案，对患者用药存在的误区进行重点宣教，提升患者安全用药的意识；药师根据处方和患者病情，按需发放药物，特殊药物在包装上注明药物用量和使用方法，并向患者详尽说明。每次随访时，对患者开展一对一安全用药健康教育，考察患者对于用药方法的掌握程度，如果存在不良用药行为，及时进行纠正。

4.2 互联网诊疗协同药物配送

若是所在的地区具有良好的条件，那么家庭医生还可将药品配送给有需求的签约居民，同时对其用药提供合理的指导。因为慢性病通常需长期服用药物进行控制，所以在新冠疫情暴发和控制的时候，持续为该类患者提供医药服务，是各大医疗机构需肩负的责任。2020年2月6日，国家卫生健康委员会发布的《关于在疫情防控中做好互联网诊疗咨询服务工作的通知》等文件中都提及到，要克服一切的阻力和障碍来提供互联网诊疗服务，且国家还将给予政策上的扶持[16]。通过“互联网+”，家庭医生团队可在线上开展慢病处置、指导患者用药、提供咨询服务等。除此以外，还可充分依托互联网平台的优势，将患者药物治疗信息与移动端程序进行充分的融合，这样不仅可帮助患者充分了解药品信息，而且还可向其普及其他方面的医疗知识。再者，这种方式在防范和控制慢性病上取得的效果也非常显著。

4.3 远程指导用药

目前，我国的医联体建设已经全面推开，所有的三级公立医院均参与医联体建设，已实现所有国家级贫困县县医院远程医疗全覆盖[17]。覆盖全国医疗专网等现代化的医疗服务平台已经建成，而各大地区的二级以上医院基本都可借助互联网系统实现远程看病和疾病救治指导。国家卫健委发布《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》中，强调县域医共体统一用药目录、统一采购配送、统一支付货款，无形中打通了医院和基层的用药目录。而家庭医生团队可提供签约居民的长处方、延伸处方等便捷用药服务。对于病情稳定且需要长期用药的慢病患者，家庭医生团队应加强电话或线上随访，详细询问患者用药情况和用药反应，告知注意事项，叮嘱患者出现不适立即就医，以免造成不良后果。

4.4 “长处方”用药治疗

“长处方”的推行可大大缩短病人的看病时间，同时也可对长期用药的患者提供合理且有效的指导，最为重要的是可使家庭医生的负担得到有效缓解。在进行护理服务时，家庭医生可以开具一次性治疗性用药多个月的长处方，满足签约居民的服务需求，切实缓解配药难的问题。推行“长处方”报销政策，结合患者的具体状况，医疗机构可对处方用药量进行适当的调整，以此来降低老年患者的配药频率[18]。对于慢性病患者，在通过专业医生的诊治以后，家庭医生可将处方用药量延长三个月，以此使患者的用药需求得到切实的满足。实施“长处方”用药治疗，慢性病患者可大大减少就诊频率，不用为开药频繁往返医疗机构，病情稳定时可以选择不去或少去医院，避免过多外出和医院暴露，同时也可以确保大部分患者能够按规律用药，降低病毒易感因素，最大程度减少由于防疫管控对慢病管理的影响。

随着国内老年化发展步伐的逐渐加快，慢性病人数也在呈逐年上升的趋势，对于社会和经济发展而言，该项公共卫生问题亟需得到有效的解决[19]。贯彻并落实家庭医生护理服务的老年人用药指导则是基于现阶段的医疗卫生发展状况，为患者的治疗权益提供充分的保障。老年人用药指导除了可对家庭医生护理服务的推广和落实起到积极推动作用，而且还可有效地优化和改进现有的医疗服务机制，以此使居民的医疗卫生需求得到切实满足。