超声引导下的神经阻滞在小儿麻醉中的应用进展探究

王康乐

厦门大学附属妇女儿童医院（厦门市妇幼保健院）麻醉科，福建厦门 361001

麻醉是通过药物或其他方法产生的一种中枢神经与（或者）周围神经系统的可逆性功能抑制，此类抑制的主要特点为感觉丧失，尤其是痛觉的丧失。 因此，将麻醉药物应用于患者临床手术治疗过程中， 可减轻患者的疼痛，提高患者对手术治疗的耐受程度。 值得注意的是，小儿麻醉由于小儿的年龄、生理解剖均特殊，因此对于小儿麻醉专业人员来说，需对小儿解剖、生理、药理等特点加以了解， 通过有针对性的麻醉方法及适合的监测，使患儿安全渡过手术麻醉关。 此外，近年来国内外临床研究发现超声引导下的神经阻滞在小儿麻醉中的应用优势突出，效果显著，可使麻醉效果增强，并提高麻醉的安全性[1-2]。 因此，为了对超声引导下的神经阻滞在小儿麻醉中的应用效果有深入地了解， 该次围绕超声引导下的神经阻滞在小儿麻醉中的应用进展进行分析探究具备一定的价值意义。

1 超声引导下神经阻滞的优势作用概述

首先，对于超声来说，主要对声波穿透性、分辨率加以应用，从而实现有效成像。 其中，对于波长、频率特定波，均具备特有的穿透性及分辨率。 其中，波的声波越长，则穿透性越好，穿透能力越理想。 从现状来看，临床通常采取的超声波频率在2.0～50.0 MHz； 在频率不断增加的条件下，声波分辨率不断升高，且图像清晰度提升，穿透性降低，换而言之即其穿透性和分辨率之间呈反比的关系。 因超声波在遇到障碍的情况下，会呈现衰减的状态。 因此，采取超声引导下降信息神经阻滞麻醉过程中，有必要以神经解剖结构为依据，对超声波频率进行合理选取，例如：对于浅表神经，通常选择频率偏高的超声波；而对于深处神经，则采取频率比较低的超声波。

对于小儿而言，因身体各器官处于发育时期，各类神经的走行与分布和成年人存在较大的差异。 且表浅位置明显， 如果采取常规的解剖标记方法与触摸血管定位方法， 则会存在很大的误差， 进而会引发安全隐患。 对于超声技术而言，具备自身技术的鲜明特征，比如直观、安全、可靠等；基于超声引导下神经阻滞，能够基于可视条件下进行， 清晰地分辨小儿的周围血管等结构；与此同时，基于麻醉药物注入过程中，能够看见局部麻醉药物的扩散情况。 如此能够使盲探操作导致患儿局部结构损伤得到有效避免， 并且可以使操作时间缩短，使局麻药物的用量减少，进一步增强麻醉阻滞效果。

值得注意的是，小儿麻醉，指的是对＜14 岁患儿的麻醉，由于小儿生理解剖特点与成年人存在差异，因此在麻醉处理方面需具备针对性及科学性。 值得注意的是，对于＜1 岁，尤其是＜4 周的新生儿，麻醉方式需更加重视。 而对于超声引导下神经阻滞麻醉来说，指的是基于超声引导下基于神经干、 丛、 节的周围注射局部麻药，阻滞其冲动传导，使所支配的区域产生麻醉作用。从我国来看， 现状下在小儿神经阻滞过程中通常使用的麻醉药物主要有：罗哌卡因、布比卡因等；其中，罗哌卡因的浓度适宜控制在0.2%～0.5%，布比卡因的浓度适宜控制在 0.25%～0.50%， 且总容量不能＞0.5 mL/kg，以此确保小儿耐受[3]。

超声引导下神经阻滞的优势作用突出， 需根据小儿麻醉的具体特点要求， 合理选择超声引导神经阻滞方式方法，以此确保小儿麻醉的疗效及安全性。

2 超声引导下的神经阻滞在小儿麻醉中的应用进展分析

根据最新研究进展，超声引导下的神经阻滞在小儿上肢、下肢、躯干等位置应用广泛，并且不同的位置其神经阻滞的方式方法不同，需合理科学掌握，以此提高小儿神经阻滞麻醉的效果及安全性。 总结起来，超声引导下的神经阻滞在小儿麻醉中的具体应用进展如下。

2.1 小儿上肢神经阻滞麻醉方式方法

上肢神经麻醉， 是小儿上肢手术过程中常用的麻醉方式之一，可以从腋路、锁骨下、锁骨上以及肌间沟注入，且都可以获得较为理想的效果。 但是，近年来，相关研究表明，和锁骨下入路比较，针对实施前臂手术的2 例患儿，基于麻醉过程中采取超声引导下肋锁径路臂丛神经阻滞，在操作上更加简单，并且麻醉起效速度更快[4]。 值得注意的是，基于小儿上肢神经阻滞当中，臂丛神经应用广泛，主要的方法为：①腋路臂丛神经阻滞；②肌间沟入路臂丛神经阻滞；③锁骨上臂丛神经阻滞；④锁骨下臂丛神经阻滞。 在实施常规盲探或者神经刺激仪法过程中，考虑到胸膜避免受到穿破，进而避免气胸的发生，通常会选择腋路法。 但是，基于超声引导条件下，上述神经阻滞方法均适用，且效果显著，能够降低相关并发症的发生。 具体表现如下。

①腋路臂丛神经阻滞。 对于臂丛神经来说，基于腋顶位置较为表浅，其定位比较简单。 常规模式下，仅依靠麻醉医师的临床麻醉经验则成功率不高， 同时还容易使动脉受到损伤，或者引发神经内注药。 通过超声辅助定位方法的应用， 能够将腋部各结构清晰地分辨出来，并且能够对各分支进行有效阻滞。 相关学者经研究表明：基于剂量相同局部麻醉药物的条件下，在小儿臂丛阻滞期间，单次阻滞与分支阻滞的效果一致，但是分支阻滞的起效速度更快[5-6]。 由此可见，分支阻滞方法值得借鉴及应用。

②肌间沟入路臂丛神经阻滞。 基于肌间沟入路的臂丛神经阻滞过程中，需对小儿行半卧位，手臂维持自然下垂状态，头转向于对侧。 因小儿的肺尖部位偏高，穿刺点处在喉返神经周边， 因此常规穿刺容易合并气胸，或者导致喉返神经受到阻滞影响。 而对于超声引导来说，能够将颈部大血管、深部前中斜角肌显示出来；基于此肌肉的肌间沟内部， 能够看见若干个低回声神经根，这个位置便为注药的位置。 相关学者表明，基于超声引导下对小儿实施肌间沟臂丛神经阻滞， 其阻滞效果显著，且镇痛效果维持时间能够达到20 h 左右[7-8]。由此可见， 肌间沟臂丛神经阻滞方法具备可行性及有效性。

③锁骨上臂丛神经阻滞。 对于此类组织方法来说，对臂丛神经产生的阻滞效果最为显著，且起效快速、阻滞完善。 其探头处在锁骨上贴第1 肋内侧移动，能够将锁骨下动脉看见，由于其外上方成簇的低回声区，便是臂丛神经。 此外，基于超声引导条件下，基于锁骨上区穿刺位置，可以将穿刺针的进针方向、位置清晰地显示出来，能够将肺尖避开，进而使气胸并发症的发生得到有效避免。

④锁骨下臂丛神经阻滞。 通常情况下，锁骨下入路臂丛神经阻滞的作用和锁骨上入路较为相似。 锁骨下入路的探头处在锁骨下喙突内侧，且呈现矢状位扫描；从浅至深能够将胸大肌、 胸小肌以及腋动脉依次显示出来。 基于腋动脉附近，存在高回声三束椭圆结构，即为臂丛神经外侧束、内侧束以及后束。 相关临床研究显示，锁骨下入路起效时间比锁骨上入路更慢，但是在持续时间上比较长；在Horner 综合征（因颈部交感神经受压迫导致的病症）发生率更低[9]。 所以，根据小儿的具体病情合理选择神经阻滞方式非常重要。

上述神经阻滞方式方法均具备一定的应用价值，需合理科学选择。此外，对于小儿的膈神经、喉返神经，其位置和肌间沟、锁骨上穿刺的位置，类似与成年人，因此容易出现意外阻滞的安全隐患问题；倘若出现相关安全隐患， 则可能导致小儿发生呼吸抑制或者呼吸道阻力增加，所以膈神经、喉返神经阻滞应用比较少。

2.2 小儿下肢神经阻滞麻醉方式方法

对于小儿下肢神经阻滞来说，和上肢阻滞比较，其广泛程度更高，且能够降低对小儿生理的干扰，并使麻醉效果、镇痛效果增强。 总结起来，具备坐骨神经、股神经阻滞两种方法，具体如下。

①坐骨神经阻滞。 临床研究发现， 基于超声引导下，可以将婴幼儿的坐骨神经清晰地分辨出来，这主要依赖以小儿周围肌肉组织比较薄弱。 对于坐骨神经来说，为人体内的粗大神经之一，通常可以选择臀下、腘窝作为穿刺点。 基于臀下阻滞过程中，需确保阻滞侧处于上方位置，并对小儿行侧卧位，维持屈膝屈髋状态，探头则处在坐骨结节、大转子的连线上，坐骨神经处在臀大肌、股二头肌的交界位置[10-11]。 此外，对于腘窝位置的坐骨神经，可区分成胫神经与腓总神经，探头基于腘窝位置，可以将腘动脉显现出来，且其外上方的内侧为胫神经，外侧则为腓总神经。

②股神经阻滞。 对于腰丛而言，股神经属于其中最大的分支。 基于超声引导条件下，股神经阻滞在小儿下肢，特别是股骨手术麻醉镇痛中非常适合应用。 对于超声下股神经，是股动脉外侧的高回声，处于二者之间的高回声条纹膈膜，便是髂筋膜。 将髂筋膜穿破之后，便可以基于股神经周围将麻醉药物注入，在此情况下，既能够对股神经起到阻滞作用， 又能够对股外侧皮神经起到阻滞作用，此外闭孔神经也能够起到阻滞作用，主要是由于这三大神经均走行在髂筋膜下[12-13]。

2.3 小儿躯干神经阻滞麻醉方式方法

对于躯干神经阻滞来说， 能够使下腹部手术的镇痛需求得到有效满足。 所以，从研究现状来看，超声引导条件下躯干神经阻滞大多数为复合全麻， 需注意的是作为全麻的一类辅助麻醉方法， 在手术后镇痛方面应用具备较好的效果。 下面对小儿躯干神经阻滞麻醉方式方法进行分析，具体如下。

①髂腹下-髂腹股沟神经阻滞。 对于髂腹下-髂腹股沟神经来说，由于参与支配髋关节、大腿上部部分皮肤感觉。因此，髂腹下-髂腹股沟神经阻滞对一些骨科手术，特别是先天性髋关节脱位手术患儿，其镇痛效果显著。与此同时，针对腹股沟区域手术，例如：斜疝修复手术、睾丸固定手术，其阻滞效果和骶管阻滞相似。 值得注意的是，因基于超声引导条件下，二者分别阻滞存在一定的困难，所以临床一般对髂腹下、髂腹股沟神经进行同时阻滞。 此外，基于超声引导条件下进行髂腹下-髂腹股沟神经阻滞， 能够使以往盲探操作造成的股神经麻痹、结肠穿孔等并发症的发生得到有效避免[14-15]。

②腰丛神经阻滞。 对于腰丛神经来说，其解剖变异大，并且位置比较深，从而使患儿的配合度受到很大影响；同时，在穿刺不合理的情况下，容易导致麻药入血、血肿等问题。 而超声引导下腰丛神经阻滞则为安全有效的麻醉方式之一， 能够对小儿髋部手术患儿提供良好的镇痛效果， 相关学者表示基于超声下实施连续腰丛神经阻滞麻醉方式，术后镇痛效果优良，且可以降低一系列并发症的发生，比如睡眠障碍、恶心呕吐等[16]。

③腹横肌平面阻滞。 对于此类阻滞方法来说，指基于腹横肌和腹内斜肌间的神经筋膜平面内将局部麻醉药物注入，从而使腹壁的传入神经受到有效阻滞。 并且此类阻滞方法一般只是在术后镇痛应用， 而现状下在小儿外科手术中获得应用。 但需注意的是，腹横肌平面阻滞7～12 对胸神经， 后者对腹前外侧壁的肌群支配；当中，第10 对胸神经处在脐平面，因此对于大部分腹部手术患儿术后镇痛及复合麻醉患儿来说， 腹横肌平面阻滞方式具备一定的科学性及有效性[17]。 此外，基于超声引导条件下腹横肌平面阻滞以期进针位置的不同为依据， 可分成内路和外路。对于小儿的腹横肌平面阻滞来说，通常基于全麻之后实施，探头位置处于髂前上棘上方，和腹外斜肌、髂脊、背阔肌前缘三者之间维持垂直关系。 对于后路，则基于超声实时阴道条件下，在腹内斜肌与腹横肌间的筋膜内阻滞， 如果穿刺针和髂前上棘紧贴，则为内路[18]。从现状来看，腹横肌平面阻滞在新生儿麻醉阻滞中得到应用， 所以也具备一定的应用价值。

综上所述， 超声引导下神经阻滞在小儿麻醉中的应用效果显著，而根据小儿的具体病情及手术方式，合理选择神经阻滞方式方法非常重要。 从研究现状来看，小儿上肢神经阻滞的腋路臂丛神经阻滞、 肌间沟入路臂丛神经阻滞、 锁骨上臂丛神经阻滞锁骨下臂丛神经阻滞， 小儿下肢神经阻滞的坐骨神经阻滞、 股神经阻滞， 小儿躯干神经阻滞的髂腹下-髂腹股沟神经阻滞、腹横肌平面阻滞均具备一定的应用价值， 需合理科学选择，从而达到最优化的麻醉效果及镇痛效果，进一步提高麻醉组织的疗效及安全性。