糖尿病对急性STEMI患者PCI术后心室重构的影响

王菁华　陶贵周

【摘要】 目的：观察2型糖尿病对急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者经皮冠状动脉介入（PCI）术后心室重构的影响。方法：选取2019年1月-2020年1月于本院确诊为STEMI并行PCI术治疗的患者80例，其中40例糖尿病患者作为DM组，40例非糖尿病患者作为non-DM组。比较两组术前及术后12、36 h的CK-MB、cTnT、NLR、hs-CPR;比较两组术后1周及末次随访的心室重构指标。比较两组不良心血管事件（MACE）发生情况。结果：术后12、36 h，DM组CK-MB、cTnT、NLR、hs-CPR均高于non-DM组（P<0.05）。DM组心室重构发生率为 30.0%高于non-DM组的 10.0%（P<0.05）。术后1周，两组LVEF、LVEDV、LVESV比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;末次随访时，DM组LVEF低于non-DM组，LVEDV、LVESV均高于non-DM组（P<0.05）。DM组MACE发生率高于non-DM组（P<0.05）。结论：糖尿病急性STEMI患者PCI术后发生心室重构风险更高，且MACE发生率更高。

【关键词】 急性心肌梗死 糖尿病 经皮冠状动脉介入 心室重构

[Abstract] Objective： To investigate the effect of type 2 diabetes on ventricular remodeling after percutaneous coronary intervention （PCI） in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI）. Method： A total of 80 patients diagnosed with STEMI and treated with PCI in our hospital from January 2019 to January 2020 were selected， among whom 40 patients with diabetes were included in the DM group and 40 patients with non-diabetes were included in the non-DM group. The CK-MB， cTnT， NLR and hs-CPR of the two groups were compared before and 12， 36 h after surgery. Ventricular remodeling indexes of the two groups were compared 1 week after surgery and at the last follow-up. The incidence of adverse cardiovascular events （MACE） was compared between two groups. Result： 12， 36 h after surgery， CK-MB， cTnT， NLR and hs-CPR in DM group were higher than those in non-DM group （P<0.05）. The incidence of ventricular remodeling in DM group was 30.0% higher than 10.0% in non-DM group （P<0.05）. One week after surgery， there were no significant differences in LVEF， LVEDV and LVESV between the two groups （P>0.05）. At the last follow-up， LVEF in the DM group was lower than that in the non-DM group， while LVEDV and LVESV were higher than those in the non-DM group （P<0.05）. The incidence of MACE in DM group was higher than that in non-DM group （P<0.05）. Conclusion： Patients with acute STEMI in diabetes have a higher risk of ventricular remodeling and a higher incidence of MACE after PCI.

[Key words] Acute cardinal infarction Diabetes mellifluous Percutaneous coronary intervention Ventricular remodeling

First-author’s address： Postgraduate Cultivation Base of Fukuang General Hospital of Liaoning Provincial Health Industry Group， Jinzhou Medical University， Fushun 113000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.19.018

急性心肌梗死（AMI）是指冠狀动脉急性、完全性闭塞引起心肌细胞缺血缺氧坏死的临床综合征。急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是一种病情极危重、死亡率极高的严重冠心病类型[1]。尽管急诊经皮冠状动脉介入（PCI）的广泛应用，使得STEMI患者梗死血管即刻开通率明显增加，但由于PCI术中手术器械对冠脉梗死区域斑块的挤压，使其释放微小血栓阻塞冠脉远端血管，形成局部微栓塞、心律失常甚至远期心室重构，影响此类患者的近远期预后[2]。研究表明，STEMI发生后可引起心肌细胞发生复杂的病理生理改变，促进机体释放炎性介质引发炎症反应加速心室重构的发生。一项动物实验通过抑制炎症反应成功改善模型动物的心室重构，更加证实了这一观点[3]。2型糖尿病是全身代谢性疾病，与心血管疾病关系密切，但就两者的共同存在是否会促进动脉粥样硬化的发展，2型糖尿病对STEMI心室重构的发生发展有何影响仍存在较大争议。

1 資料与方法

1.1 一般资料 单中心、前瞻性选取2019年

1月-2020年1月于辽宁省健康产业集团抚矿总医院确诊为STEMI并行PCI术治疗的患者80例作为研究对象。其中分为DM组40例和non-DM组40例。纳入标准：年龄18-80岁，性别不限;符合2019年版STEMI诊断指南[1]，符合急诊PCI手术指征。排除标准：心源性休克;妊娠或合并严重基础疾病，如严重肝肾疾病、恶性肿瘤;近2周患感染性疾病或使用抗炎药物者;急诊PCI术失败者。取得患者及家属同意并签署同意书。其中40例糖尿病患者作为DM组，40例非糖尿病患者作为non-DM组。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组均行经皮冠状动脉介入（PCI）治疗，术前均予阿司匹林300 mg（生产厂家：BayerS.P.A，批准文号：注册证号H20130339，规格： 100 mg）联合氯吡格雷600 mg（生产厂家：赛诺菲制药有限公司，批准文号：国药准字J20180029，规格：75 mg）口服后行PCI术，均置入冠脉雷帕霉素洗脱钴基合金支架（上海微创医疗器械集团有限公司，批准文号：20163462305），术后均予标准药物治疗[4]。

1.3 观察指标 主要终点为术后6个月内发生心室重构，次要终点为随访期间出现不良心血管事件（MACE）。心室重构：左室舒张末期容积（LVEDV）较术后1周增加≥20%[6]。（1）比较两组术前及术后12、36 h的CK-MB、cTnT、NLR、hs-CPR。（2）比较两组术后1周及末次随访的心室重构指标，包括LVEF、LVEDV、LVESV，由高年资心脏彩超室医生进行心脏彩超检查（彩色多普勒超声仪美国飞利浦公司 IE33），取3次平均值[5]。（3）比较两组MACE发生情况，包括因心力衰竭（HF）再次入院、心源性死亡、靶病变再次血运重建、再发AMI。

1.4 统计学处理 采用SPSS 26.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 两组一般资料及心梗情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），术后随访指标具有可比性，见表1。

2.2 两组术前及术后12、36 h的CK-MB、cTnT、NLR、hs-CPR比较 术前，两组CK-MB、cTnT、NLR、hs-CPR比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后12、36 h，DM组CK-MB、cTnT、NLR、hs-CPR均高于non-DM组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组术后1周及末次随访的心室重构指标比

较 DM组心室重构发生率为 30.0%（12/40）高与non-DM组的10.0 %（4/40），差异有统计学意义（P<0.05）。术后1周，两组LVEF、LVEDV、LVESV比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;末次随访时，DM组LVEF低于non-DM组，LVEDV、LVESV均高于non-DM组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组MACE发生情况比较 DM组MACE发生率高于non-DM组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

急性心肌梗死后的心室重构主要表现为梗死区域心肌组织坏死水肿，心肌细胞伸长和滑动，导致梗死区域膨出，室壁变薄和心室腔扩大。与梗死区域缺血缺氧、RASS系统激活、心室壁应力增加导致心脏结构功能改变密切相关[8]。流行病学数据分析，糖尿病患者发生STEMI的概率为非糖尿病的2～3倍，有10%～20%的STEMI患者合并糖尿病，且远期预后较差。研究显示，炎症反应可以促进动脉粥样硬化、2型糖尿病的进展，而STEMI后梗死区域的炎症反应与心室重构更是有着密切的关系[9]。实际上，许多因素均能影响STEMI后心室重构的进程，其中，STEMI后梗死区域的炎症反应与心室重构有着密切的关系[10]。基础实验表明，糖尿病可引起心肌细胞微循环障碍导致灌注及能量代谢异常，促进冠脉微栓塞而导致心室重构发生[11]。本研究结果显示，术前，两组CK-MB、cTnT比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后12、36 h，DM组CK-MB、cTnT、均高于non-DM组（P<0.05），表明DM组患者更易发生冠脉微循环障碍，使得部分梗死心肌组织未得到充分血流灌注，促进心室重构。因此，糖尿病合并急性STEMI患者的治疗目的不应仅限于恢复闭塞冠脉血流，更应尽可能恢复心肌细胞水平的灌注、保护心室结构及功能[12]。

糖尿病能否通过炎症反应加重STEMI的冠脉微循环障碍并进一步促进心室重构的发生发展呢？基础实验表明，在缺血损伤动物模型中，在动脉斑块的不稳定区，中性粒细胞绝对值分布明显升高，其介导内皮损伤、加速白细胞-血小板的聚集、促进高凝状态并释放致炎物质诱导加速心肌细胞的凋亡[13-15]。同时。超敏C反应蛋白直接作用血管内皮细胞使其功能紊乱，加速炎症反应，促进不稳定斑块的破裂，对心室重构起协同作用。有研究表明，超敏C反应蛋白升高程度与冠状动脉狭窄程度有关，可用于预测急性心肌梗死患者的临床预后[16-17]。本研究中，术前，两组NLR、hs-CPR比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后12、36 h，DM组NLR、hs-CPR均高于non-DM组（P<0.05），表明糖尿病合并STEMI患者存在更活跃炎症反应，并与高血压、高血脂协同促进心室重构。

术后1周，两组LVEF、LVEDV、LVESV比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;末次随访时，DM组LVEF低于non-DM组，LVEDV、LVESV均高于non-DM组（P<0.05），DM组MACE发生率高于non-DM组（P<0.05），这进一步表明2型糖尿病合并STEMI患者临床预后不佳。

综上所述，糖尿病急性STEMI患者PCI术后发生心室重构风险更高，且MACE发生率更高，可能与糖尿病患者更为活跃的炎症反应相关。因此，早期制定该类患者的综合治疗措施，有望能从根本上改善临床预后，同时也为临床研究STEMI后炎症反应提供新思路，为STEMI治疗提供新靶点。

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（收稿日期：2021-04-25） （本文编辑：田婧）