吉妥珠单抗在CD33阳性急性髓系白血病中的研究进展*

王晓青 杜文 成娟 综述 赵丽 审校

急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）是最为常见的成人急性白血病类型，是由一组基因改变导致的造血干细胞克隆性增殖失调的高度异质性疾病[1]。据统计美国每年AML 发病率约为2 万例[2]，对于年龄≤60 岁的患者，其5年总生存率（overall survival，OS）为35%～40%；而年龄>60 岁的患者5年OS 为5%～15%[3]。标准诱导化疗及中大剂量阿糖胞苷为主的巩固化疗或异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplant, allo-HSCT）是目前治疗AML 的标准方案，但预后仍不理想、最终复发[1]。因此，临床迫切需要探寻一种高效低毒、特异性针对AML 的治疗药物。吉妥珠单抗（gemtuzumab ozogamicin，GO）是一种由人源化抗CD33 单抗与脱氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid，DNA）嵌入剂卡奇霉素（calicheamicin，CLM）形成的抗体偶联药物[4]。由于CD33 表达于90%的AML 原始细胞表面，不表达于正常造血干细胞，其成为AML 抗体靶向治疗的良好靶点[2,5]。美国食品药品监督管理局（FDA）于2000年5月正式批准GO 用于治疗CD33 阳性不宜接受化疗的60 岁以上首次复发的AML 患者[4]。随后由于存在一定安全隐患，于2010年主动退市[4]。在调整剂量并开展大量临床试验后，该药的获益-风险比最终得到认可，FDA 于2017年重新批准GO 用于初诊及复发难治性CD33 阳性AML 患者[4,6]。本文主要就GO 的特征及其在CD33 阳性AML 中的研究进展进行综述。

1 GO 的作用机制

CD33 分子是一种67 kDa 跨膜糖蛋白，特异性表达于髓系白血病细胞表面，可以作为唾液酸依赖的细胞黏附分子发挥作用，在唾液酸环境下介导分子间的相互作用，进而调节靶细胞增殖和分化[7]。目前，针对CD33 抗原开发的单克隆抗体（monclonal antibody，mAb）种类众多，其中最具意义的两种mAb 是GO 和SGN-CD33A[8]。GO 是人源化抗CD33 单抗与DNA嵌入剂CLM 形成的抗体偶联物[4]。当接受GO 治疗时，它能够识别髓系白血病细胞表面高表达的CD33抗原并与之结合，形成抗原-抗体复合物介导细胞的内吞作用，在细胞内卡奇霉素从偶联物上水解游离，进入细胞核，导致双链DNA 断裂、肿瘤细胞凋亡[9]。由于CD33 表达于90%的AML 细胞表面，不表达于正常造血干细胞[5]。当GO 治疗AML 患者时，通过靶向清除CD33 阳性细胞产生抗肿瘤效应、恢复细胞造血功能，而正常造血细胞因为缺乏CD33 的表达，不受GO的影响[10]。体外研究表明，GO 诱导的细胞毒性与CD33 表达水平呈正相关，CD33 表达水平越高，GO与CD33 抗原位点结合越强，从而增强了对AML 细胞的清除率[7]。Olombel 等[11]发现，CD33 的表达是GO 反应的重要预处理生物标志物。

2 临床药理学

在Ⅰ期剂量递增临床试验中，GO 剂量从0.25～9.00 mg/m2（1/2 周，共2 剂）逐渐增加，用药后GO 在患者体内呈非线性药代动力学特征，分布体积约为21.4 L，第1 次给药后的血浆终末半衰期（t1/2）为62 h，第2 次给药后的t1/2为90 h。同时发现，年龄、种族、性别等参数以及轻、中度的肾脏损伤和轻度肝脏损伤对GO 的药代动力学性质无显著影响[3,9]。GO 的暴露-效应分析表示，随着GO 剂量的增加，药物峰浓度（maximum concentration，Cmax）和药时曲线下面积（area under curve，AUC）成比例增加，首次服用GO 后的Cmax 与发生静脉闭塞性疾病（veno-occlusive disease，VOD）的可能性相关，但Cmax 和AUC 与完全缓解（complete remission，CR）率之间无相关性[4]。因此，对GO 的反应并非严格取决于剂量。有研究发现，白血病母细胞表面的CD33 抗原结合位点高比例与抗体结合时，能使卡奇霉素在白血病母细胞内的分布量达到最大[7]。当患者接受2 mg/m2以上的GO 时，CD33 可达90%以上的饱和度，且在第1 次用药后72 h内，CD33 可以在细胞表面快速循环和重新表达[4,9]。因此，3 d 接受1 次低剂量GO 治疗可以使CD33 受体饱和度维持在90%以上，与14 d 接受1 次大剂量给药相比，前者抗白血病活性和安全性更佳[9]。

3 临床研究

3.1 GO 在CD33 阳性复发难治性急性髓系白血病中的应用

对于首次复发的AML 患者，预后因年龄、细胞遗传学风险、首次CR 持续时间等因素的差异，5年OS 为4%～46%。可耐受强化化疗的患者可获得30%～70% 的CR，但接受低强度治疗[ 如去甲基化药物（HMAs）和低剂量阿糖胞苷（LAra-C）]的患者仅获得10%～17%的CR[4]。复发难治性急性髓系白血病（relapsed/refractory acute myeloid leukemia，R/RAML）患者预后更差[4]。因此，对于R/R-AML 患者仍需探索更为有效的疗法。Sievers 等[12]将GO（9 mg/m2，1/2 周，共2 剂）用于治疗年龄>60 岁首次复发的CD33 阳性AML 患者，试验结果获得30%的总反应率（overall response rate，ORR），16%的CR，14%的CR 伴细胞计数不完全恢复（CR with incomplete blood count recovery, CRi）。MyloFrance-1 临床试验中，对57例首次复发的CD33 阳性AML 患者给予分次低剂量GO（3 mg/m2，d1、d4、d7）诱导治疗，15例获得CR（26%）和7例在GO 治疗后接受造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplant，HSCT），中位无复发生存期（median relapse-free survival，mRFS）达到11.6 个月，未发现3 级以上的肝脏毒性[13]。有研究显示，GO 联合HMAs 也可治疗CD33 阳性R/RAML 患者，观察到患者的CR/CRi 和中位生存期（median overall survival，mOS）显著提高[14-15]。同时进行的体外研究发现，阿扎胞苷预处理后的AML 细胞对GO 治疗的反应增强[14-15]。综上所述，GO 在CD33阳性R/R-AML 患者中显示出良好的疗效和安全性。

近几年，关于AML 患儿的治疗获得很大改善，但R/R-AML 患儿的预后仍然较差[16]。Penel-Page等[17]报道，8例CD33 阳性AML 难治性患儿接受GO（3 mg/m2，d1、d4、d7）联合阿糖胞苷（200 mg/m2，d1～d5）和氟达拉滨（30 mg/m2，d1～d5）治疗，观察到5例获得CR，未发现VOD 病例。然后所有患儿再接受HSCT，发现6例患儿获得CR 和1例VOD。尽管本研究仅纳入8例患者，但值得注意的是，大多数挽救疗法仅能获得30%～50%的ORR。由此可见，GO可作为挽救方案在CD33 阳性R/R-AML 患儿中显示出良好的耐受性和疗效。已有相关研究报道，GO 无论是单药还是与阿糖胞苷和蒽环类药物联合治疗CD33 阳性R/R-AML 患儿，ORR 可达73%[16]。另有临床研究证实，当与化疗药联合还能降低伴FLT3-ITD 突变AML 患儿的远期复发风险，尤其是后续采取HSCT 的患者，GO 组复发风险为15%，对照组则高达53%（P=0.007）[18]。但是，GO 组较对照组可使患儿的治疗相关死亡率提高12%（P=0.300）。综上所述，GO 对于R/R-AML 患儿的疗效和安全性与成人相似，但是关于GO 在CD33 阳性R/R-AML 患儿中的最佳剂量、方案以及在疗效和不良反应之间的平衡仍需大量临床数据进一步探索。

3.2 allo-HSCT 后复发的AML 应用

对allo-HSCT 后复发的患者，其ORR 和OS 仍不容乐观，关于抢救方案尚无共识。Genthon 等[19]报道18例allo-HSCT 后复发的AML 患者，接受分次低剂量GO 联合阿糖胞苷(100 mg/m2，d1～5)和蒽环类药物诱导化疗，结果显示获得72% 的ORR 和42%的OS，CR/CRi 为13例。在所有首次缓解患者中有5例进行第2 次allo-HSCT（移植后的患者60%无复发），未发现治疗相关死亡及VOD 病例。常见不良反应为骨髓抑制（严重感染为56%、出血为22%）和肝脏毒性（常见于转氨酶升高、高胆红素血症）。Debureaux等[20]研究与其结果一致，28例该类患者接受类似治疗方案，结果显示改善了患者2年无事件生存时间（event-free survival，EFS ）和OS （57% 和69% ），以及降低了死亡率（16%），仅发现3例VOD。综合上述数据表明，对于allo-HSCT 后复发以及无法耐受条件性化疗和第2 次清髓性预处理方案，而经常使用减低剂量预处理方案移植的肿瘤负荷高的AML 患者而言，GO 联合强化化疗作为挽救方案增加抗肿瘤功效是可行、安全和有效的[21]。其可能是通向第2 次移植成功的桥梁。

在allo-HSCT 后复发且对再次诱导化疗不耐受或无效的AML 患者中，进行第2 次allo-HSCT 预后极差。因此，需要更为有效、不良反应更低的预处理方案。Sumiyoshi 等[22]报道1例allo-HSCT 后复发的AML 患者，在阿扎胞苷维持治疗基础上，接受GO单药治疗作为第2 次HSCT 的预处理方案，结果患者获得18 个月的CR。提示GO 单药疗法可能足以在一些肿瘤负荷较低的AML 病例中诱导CR，但由于研究例数较少，需要通过开展更大的研究进一步评估。

3.3 GO 在CD33 阳性初诊AML 的应用

AML 患者多见于老年人，与年轻患者相比，预后更差，目前尚无标准治疗方案。在AML-19 临床试验中[6,9]，比较了GO 与最佳支持治疗（best supportive care，BSC）对于年龄>60 岁不适合强化化疗CD33 阳性初诊AML 患者的疗效。GO 组诱导剂量在第1 天为6 mg/m2，第8 天为3 mg/m2，诱导后无疾病进展或明显不良反应的患者给予最多8 个疗程GO（d1，2 mg/m2，1/4 周）持续治疗；BSC 包括标准的维持性护理措施和羟基脲或其他用于缓解病情的抗代谢药物。提示GO 组和对照组的mOS 分别为4.9 个月和3.6 个月（P=0.005），死亡率分别为18% 和30%。该研究发现，GO 尤其对CD33 阳性高表达、良好/中危细胞遗传学患者疗效最佳。这使不适合强化化疗的CD33 阳性初诊AML 老年患者生存获益。也有研究发现[14,23-24]，GO 还可与低强度治疗（如HMAs、LAra-C）联合，能够改善不适合强化化疗CD33 阳性初诊AML 老年患者的ORR 及OS。其可能是因为DNA异常甲基化可抑制GO 药效相关的蛋白激酶脾脏酪氨酸激酶（spleen tyrosine kinase，Syk） 的表达，削弱GO 对AML 细胞的抗增殖作用，HMAs 可通过恢复Syk 的表达从而提高AML 细胞对GO 的敏感性。

Lambert 等[25]报道ALFA-0701 研究结果，271例CD33 阳性初诊AML 患者随机分为两组（1∶1）进行治疗，基本诱导化疗方案为DA（DNR+Ara-C）或DA 联合GO（3 mg/m2，d1、d4、d7），获得CR 的患者继续给予2 个疗程DA 或DA+GO（3 mg/m2，d1）巩固化疗，结果与Burnett 等[26]的报道类似（诱导方案包括DNR+Ara-c/氯法拉滨、DNR+Ara-C+依托泊苷或去甲氧柔红霉素+Ara-C+氟达拉滨+粒细胞集落刺激因子或上述3 种方案在治疗第1 天联合3 mg/m2GO），GO 组与对照组在CR 率及治疗相关死亡率上无差异，但GO 组的无病生存期和RFS 高于对照组，分别为13.6、8.5、28.0 和11.8 个月。同样，联合GO 治疗改善了预后良好组和预后中等组的OS（50.3%），但不能改善预后不良组的OS。此研究扩大了成人CD33 阳性初诊AML 患者的一线治疗选择。EMA 荟萃分析也证实[9]，GO 联合DA 化疗可以显著降低年龄≥15岁CD33 阳性初诊AML 患者的复发风险，并提高了5年OS。

Kapp-Schwoerer 等[27]还评估了NPM1 突变初诊AML 患者的微小残留病变（minimal residual disease，MRD）状态对预后影响，以及GO 联合强化诱导化疗对NPM1 突变AML 患者的MRD 水平影响，观察到在治疗2 个周期和治疗结束后，骨髓和外周血中NPM1 突变的MRD 阴性均与较低的累积复发率显著相关。多变量分析显示骨髓和外周血中的MRD 阳性为患者不良预后因素。添加GO 治疗的患者在治疗结束后MRD 阴性率显著增加；在治疗2 个周期后MRD 仍阳性的患者中，联合GO 治疗能更有效地降低NPM1 突变转录水平从而使患者累积复发率显著降低。上述研究方案与最近的AML 小鼠模型研究相符[28]，说明GO 联合强化疗所带来的生存获益可能源于白血病干细胞（leukemia stem cells，LSCs）的增强减少。而LSCs 被认为是化疗耐药、MRD 持续存在和CR 后复发的主要原因之一。

综上表明，GO 无论是单药还是联合治疗均可减缓疾病进展，对CD33 阳性初诊AML 患者是安全、有效和可行的，尤其是不适合强化化疗的老年患者。然而，对于高度细胞遗传学及分子生物学异常的患者，需要权衡GO 治疗的潜在效益和个体可能出现的风险。

4 安全性与不良反应

在GO 的早期临床试验中多采用9 mg/m2的剂量，观察到治疗相关不良反应发生率较高[4,7,12]。但是，后续开展的一系列临床试验中，采用分次低剂量GO（3～6 mg/m2）方案，未观察到肝毒性或骨髓抑制等不良反应增加。Burnett 等[26,29]报道的两个较大规模的随机临床试验MRCAML15 和AML16，诱导化疗第1 天添加3 mg/m2GO 未发现3 级以上的肝毒性或VOD 病例。类似研究，在ALFA-0701 或AML-19 临床试验中，尽管骨髓抑制在GO 诱导过程中普遍可见，但3 级以上不良事件发生率和死亡率无增加[6,25]。Taksin 等[13]研究发现，在allo-HSCT 前后不接受GO治疗患者的VOD 发生率仅为0.9%，而接受GO 治疗患者的VOD 发生率有所升高，当HSCT 与GO 治疗间隔超过3.5 个月，VOD 发生率显著降低。

上述研究表明，GO 治疗相关毒性在血液学方面，最常见的是可逆性骨髓抑制，特别是中性粒细胞缺乏和血小板减少，这可能与CD33 表达于一些正常的早期分化的各系祖细胞及幼稚粒单核细胞表面有关。在非造血系统方面主要包括转氨酶升高、高胆红素血症和VOD 在内的肝脏毒性，这与GO 可被CD33 阳性的肝细胞吸收并代谢、肝脏Kupffer 细胞表达CD33、卡奇霉素与抗体解离时被肝脏网状内皮系统吸收而产生不良反应有关。而这些不良反应的发生与GO 剂量呈正相关，分次低剂量给药导致的Cmax 降低将会降低GO 治疗相关毒性的发生率，但不影响疗效，因为患者对GO 疗效的反应并非严格取决于剂量。

5 结语与展望

由于以往化疗或HSCT 存在一定局限性，白血病一直是临床治疗的难点，抗体偶联药物的使用可以提高靶向性和降低不良反应。GO 作为第一个上市的CD33 靶向抗体偶联药物，应用前景广阔。相关临床试验证实GO 无论是单药还是联合治疗，均在CD33阳性AML 患者中显示出明显的临床益处。但关于如何降低不良反应、克服耐药性和规范联合方案、治疗剂量及间隔周期的问题，仍需继续探索。GO 对低CD33 表达、细胞遗传学不良的AML 患者无益，因此接受GO 治疗前进行细胞遗传学和分子谱分析至关重要。综上所述，随着临床研究的深入及诊疗技术的提升，在未来GO 可能成为治疗CD33 阳性AML 患者的最佳选择。