微波消融治疗肝硬化脾功能亢进的并发症分析及其防治

代安银，刘定东

肝硬化引起肝窦变窄或闭锁，导致门静脉回流受阻，门静脉压力增高，出现充血性脾肿大，临床上还伴随外周血细胞减少，最常见是白细胞和血小板减少，称脾功能亢进，可出现贫血，感染及出血倾向，严重影响患者生活。近年来，微波消融（MWA）脾组织及脾动脉栓塞术逐渐应用于临床，并显示了良好的应用前景［1］。但 MWA 治疗肝硬化脾功能亢进的安全性尚有待于更多的临床病例分析研究及经验总结。我院对2016 年 6 月至2018 年 12 月期间收治的40 例肝硬化脾功能亢进患者进行了MWA治疗。现分析该组患者临床资料，探讨MWA 治疗的并发症及防治措施。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 一般资料 40 例患者中男 29 例，女 11 例；年龄 37～67 岁，平均（51.1±4.2）岁。均为慢性肝炎患者，其中2 例为丙型肝炎患者，38 例为乙型肝炎患者。脾脏肿大均为轻、中度，无巨脾，无腹水，血清白蛋白水平在正常范围，术前肝功能评估Child-Puph 分级均为A 级，血象变化主要以白细胞及血小板下降为主，院外反复予药物升白细胞及血小板治疗，效果较差。在进行治疗前，所有患者均进行了详细的沟通，并签署知情同意书。

1.1.2 主要仪器和设备 冷循环微波治疗仪（型号：ECO-100A，生产厂家：南京亿高微波系统工程有限公司），主要部件包括：①循环泵，启动时驱动针杆内的冷水流动循环降温。②微波针：分为三部分，分别为微波辐射芯线、14 G 针杆和手柄。微波辐射芯线位于微波针的最前端，长约1.5 cm，外层被四氟乙烯覆盖。针杆位于中部，长约18 cm，其外壳覆盖着聚四氟乙烯。冷水在循环泵的驱动下在微波针的内、 外导体之间循环，针杆的温度可维持在37℃以下，手柄有3 个接口，分别接出水管、进水管及电缆。③微波能量输出机，最大输出功率120 W，频率2 450 MHz。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 入选的40 例患者术前均留置导尿管，完善相关准备，予气管插管全身麻醉，均腹腔镜下行MWA 治疗，手术床稍向右倾倾斜，必要时左腰背部垫高，于脐上1 cm 插入气腹针建立气腹，在该处戳孔作为观察孔，然后在左中腹腋前线及肝圆韧带稍左侧（剑突下）处戳孔作为操作孔，部分离断脾结肠韧带，尽量暴露脾下极，在靠近脾脏处腹壁皮肤做小切口，消融针经此穿刺进入腹腔，从脾脏下极或其背侧刺入脾脏，进行消融，脾脏较大者予双针同时进行消融，消融功率65～75 W，消融时间为10～20 min，消融一次退针约2.5 cm，再次消融，直至退至脾脏包膜下，消融脾脏的针道口预防其出血，其中1 例患者因术后脾脏出血再次进行消融止血，术毕脾周均放置引流管。

1.2.2 术后处理 手术后，禁食、禁饮6 h，绝对卧床24 h，镇痛泵常规镇痛24 h，密切观察患者尿液及腹腔引流液情况，监测腹部体征和生命征变化。所有病例均予抑酸、预防感染、止血、保肝等对症支持治疗。如服用抗肝炎病毒药物者，继续服药。治疗后采用超声探查腹腔有无液性暗区及有无胸腔积液，常规监测血常规、尿常规、肾功能及血淀粉酶等指标，观察有无出血现象及肾功能异常，消融后行腹部CT 三维重建评估消融体积，消融脾脏体积为20%～40%。

1.2.3 随访 MWA 后1 个月内复查血常规、 尿常规及尿生化、肾肝功能，并复查腹部彩超或上腹CT，其后每2 个月定期门诊随访，了解MWA 治疗相关并发症的发生和预后，40 例患者随访半年以上，无失访病例。

2 结果

2.1 并发症

40 例患者中出现严重并发症3 例，术后出现短暂性性血红蛋白尿 6 例，发热 7 例，左侧胸水6 例，一过性血淀粉酶增高3 例，胃肠道反应（主要为恶心、呕吐）3 例，肝功能异常 5 例。无胃瘘肠瘘、坏死性胰腺炎、膈肌损伤等严重并发症发生，术后对症、支持治疗，患者恢复顺利，无死亡病例。

2.2 严重并发症

2.2.1 脾脏出血1 例 患者为中年女性，为慢性乙肝患者，术前检测凝血功能在正常范围，肝功能Child-Pugh A 级，消融术后腹腔引流液呈血性，量多，心率增快，血压偏低，床旁彩超提示脾周、左结肠旁沟积液，术后4 h 再次在全麻下行腹腔镜探查，证实为脾脏消融针道口出血，脾周积血约800 mL，针道口予MWA 止血，术后未输血，恢复顺利。

2.2.2 急性溶血致肾衰竭1 例 患者为慢性乙肝患者，中年男性，术前肝肾功能正常，术后3 h 导尿管导出约50 mL 酱油色尿液，予补液、利尿治疗后尿量仍少，术后24 h 尿量100 mL，同时患者巩膜黄染，血象示白细胞尤其是中性粒细胞增高明显，肝肾功示直接胆红素、肌酐、尿素氮明显增高，提示急性肾衰竭，有血液透析指征，遂转入肾内科进行血透，每日透析治疗1 次，透析持续进行1 周，尿色变淡，尿量逐渐增加，血红蛋白尿逐步消失，黄疸逐渐消退，血肌酐、尿素氮在术后15 d 恢复正常。

2.2.3 皮肤烫伤致腹壁脓肿1 例 该患者术后体温升高，反复发热，微波针穿刺处腹壁疼痛明显，皮肤偏黄，该处皮肤逐渐肿胀、发红，张力大，皮温高，拒按，近2 周时该处腹壁变软，有波动感及渗出脓性分泌物，作皮肤小切口，引出大量脓液，复查腹部CT 显示脾脏消融区域无脓肿样改变，提示为腹壁脓肿，抽取脓液送细菌培养示大肠埃希菌生长。经引流脓液、抗感染及支持治疗，患者体温逐渐平稳，院外反复换药2 个月痊愈。

3 讨论

治疗肝硬化脾功能亢进，行全脾切除易诱发感染［2］，同时脾切除术后血小板短期内迅速增加还可使机体出现血管栓塞的概率增加［3］。对脾功能亢进进行治疗的同时保留一部分脾脏功能，目前成为临床医生的优先选择［4］。

在保脾治疗方法中，脾脏部分切除及脾动脉部分栓塞应用较多。近年来，不少医院针对实体肿瘤如肺癌、肝癌在传统手术切除的同时，对部分病例进行了热消融治疗，获得了良好的治疗效果；一些学者还对热消融治疗脾功能亢进也进行了探索。马宽生等［5］率先开展对门静脉性脾功能亢进的射频消融（RFA）治疗，取得了显著疗效；与RFA 相比，MWA 同属热消融治疗，应用相对较晚，具有操作简单、消融能量大范围广、升温快温度高及时间短等优点［6-7］；Jiang 等［8］报道 MWA 治疗脾功能亢进患者41 例，均未出现大出血、脾破裂、胃肠瘘、皮肤烫伤等严重并发症，无治疗相关死亡病例。

本组患者出现脾出血，术后急症腹腔镜探查，术中证实为脾脏消融针道口出血，再次予MWA 止血。患者入院前院外经口服药物治疗术前检查凝血功能及血小板在正常范围，对此体会如下：①消融退针时尽量旋转退针，切勿将针道口焦痂扯掉；②消融结束拔针后注意观察，如针道口渗血，纱布红染，可循针道再次消融或对针道口周围进行消融止血，勿心存侥幸；③术后密切观察，生命体征、血常规、腹腔引流情况应重点关注。

血红蛋白尿症在RFA 和MWA 治疗中较为普遍，其机制与热消融过程中红细胞破裂相关［9］。脾为储血器官，血供丰富，具有大量血窦，脾脏消融体积越多，消融所用时间越长，红细胞热损伤破坏越多，血液中出现大量游离血红蛋白，流经肾脏时可引起肾小管阻塞，严重时会导致肾小管坏死，肾小球滤过功能急剧下降，出现急性肾衰竭［10］。血红蛋白尿、急性肾功能不全的严重程度、 持续时间与脾脏消融治疗的相关性，目前还缺乏大样本病例的研究资料。

本组出现腹壁脓肿1 例，患者营养状况正常，无糖尿病、长期使用激素等情况。结合术后体征，考虑系MWA 时腹壁热损伤所致，可能原因如下：①操作过程中冷循环泵进水管受压或打折，致针杆温度过高；②膈面推针消融针道口时针尖（微波辐射芯线）距腹壁较近，且消融时间较长。可使用微波针自带套管进行消融，以免灼伤邻近组织、器官。

本课题对脾脏MWA 治疗出现的并发症进行防治、总结，为避免出现严重并发症，应注意：①术前充分评估，合并高血压、 糖尿病等基础疾病者，血压、血糖应控制在合理范围，脾脏轻、中度肿大，无腹水、低蛋白血症，凝血功能正常。②在消融实施过程中，根据消融体积尽可能做到“双针甚至三针”同时进行，以缩短消融时间，避免消融时间过长造成微波针断裂［11］；消融过程中应尽可能选择高功率输出，以提高MWA 的效率。③术中注意用湿纱布保护邻近器官，如胃、膈肌、腹壁、结肠脾曲，应特别注意胰尾和左肾的保护，本组患者中出现血淀粉酶增高，考虑系胰尾热损伤所致，同时出现胸腔积液应及时处理［12］。④保护肾功能：术前可口服小苏打片，或/和术中静滴碳酸氢钠注射液，术后及时补液扩容、利尿治疗，术后准确记录尿量，及时复查肾功能；当肌酐、尿素氮明显增高，急性肾衰竭，有透析指征，应尽早血透治疗［13］。⑤关于消融体积：MWA治疗脾功能亢进的效果主要体现在血液学检测指标，研究表明，MWA 比例越大，血小板升高程度越高，且呈直线相关，消融率大于40%患者在随访期血小板计数增加更持久［14］，同时有研究表明，脾脏消融体积比例与细胞免疫指标（CD4+、CD8+细胞及NK细胞）有相关性，消融比例≤20%组患者免疫水平的提升低于消融20%～40%组，且后者持续时间更长［15］；亦有研究表明，通过分次消融，患者术后血小板、白细胞升高明显，脾功能亢进症状明显改善，消融比例在40%～60%能够获得更好疗效［16］。在本组患者中，1 例术后出现急性肾功能衰竭并进行了1周透析治疗，该患者脾脏消融比例达40%，提示了脾脏消融比例越高，出现严重并发症的可能性更大。

脾脏定量MWA 治疗脾功能亢进具有创伤小、可重复及疗效好等优点，但同时也存在难点和一定的风险，如术前确定理想的脾脏消融比例和术中准确把握消融体积均属难点。目前该疗法尚处于初步的临床应用阶段，我们应继续摸索、总结微波消融治疗的经验教训，加强细节把控，优化治疗过程，预防相关并发症及时治疗。