1例主动脉食管瘘患者行腔内手术的围术期观察与护理

杨 阳， 李海燕

主动脉食管瘘（aorta-esophageal fistula，AEF）是指主动脉穿透性溃疡破溃至食管而引起相关临床表现，多由食管病变（85.2%）或主动脉病变（14.8%）引起［1］。临床以胸痛、吞咽困难、间断呕血为主要表现，早期识别并及时采取有效措施对改善患者预后有重要意义［2］。海军军医大学第一附属医院血管外科于2019年3月收治1例开胸行肿物切除术后并发主动脉食管瘘的患者，成功为其实施胸主动脉造影+胸主动脉腔内隔绝+左锁骨下动脉栓塞术，经围术期精心护理，患者恢复良好，为后续治疗赢得时间。现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患者，男，59岁。2016年4月在某院因左后纵隔肿物开胸行肿物切除术，术后出现主动脉食管瘘，于外院行主动脉支架植入术。2017年11月进食后再次发热，于2018年5月行经皮胃造瘘术后病情相对稳定。2018年11月发现重度贫血，有反复发热、咯血，为进一步治疗于2019年3月6日门诊以“主动脉食管瘘”收入科。患者既往有高血压病史，入院后于2019年3月6日在全麻下行胸主动脉造影+胸主动脉腔内隔绝+左锁骨下动脉栓塞术，术中失血约100 mL，使用对比剂约210 mL，患者术后病情平稳，右侧腹股沟及左上肢伤口均予以纱布包扎好，外观干燥局部无渗血渗液，左上肢皮温好，左手桡动脉搏动好，右下肢皮温温，足背动脉搏动可触及。术后患者生命体征平稳，血压控制良好，肾功能正常，无呕血、便血等，后至胸外科进一步治疗。

2 围术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于患者多次行手术治疗，容易产生恐惧及心理压力较大等不良情绪，患者心理负担较重，护理人员应多与患者进行有效沟通，营造舒适的环境来保证患者的睡眠，给予患者足够的安全感。鼓励患者以积极的心态配合手术。患者术前无思想顾虑，情绪稳定。

2.1.2 病情观察 患者入院时脸色苍白，四肢皮温凉，上肢血压82/54 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），情况紧急。立即建立第二路静脉通道，遵医嘱静脉滴注羟乙基淀粉氯化钠注射液500 mL快速补液，严密监测患者的病情变化，保持平卧位，予高流量氧气吸入，评估患者意识及尿量情况。经过积极的扩容治疗，患者术前血压收缩压波动在91～131 mmHg，舒张压波动在60～70 mmHg，神志清楚，四肢皮肤温，面色较入院时有好转，入院后3 h尿量为350 mL。

2.1.3 紧急术前准备 患者入院时血红蛋白仅74 g/L，中度贫血，主要与反复呕血有关。护理人员应及时评估患者呕血量，遵医嘱做好交叉配血试验和紧急备血工作。术前术区备皮，准备范围包括剃除会阴部、双侧腹股沟及大腿以上1/3毛发［3］，观察患者足背动脉搏动情况。患者入院时带入胃管、胃造瘘管、外周静脉置管，护理人员做好导管的标记并妥善固定。

2.2 术中护理

术中行气管插管时应注意导管的固定，手术过程中加强血压、血氧饱和度、呼吸及意识等评估。监测患者胃管引流液的颜色、性质、量，遵医嘱静脉采血，监测活化凝血时间，防止抗 凝 过 度 或 血 栓 形 成［4］。

2.3 术后护理

2.3.1 气道护理 保持气道通畅是维持呼吸的前提，建立人工气道，及时、准确的应用机械通气改善患者的缺氧情况［5］。吸痰时，气道吸引出较多鲜红色血性分泌物，应注意因患者自身机体免疫力下降、机械通气时间长、留置胃管等是发生呼吸机相关性肺炎的危险因素［6］。加强呼吸机管路系统的管理、保持气道湿化、及时去除口腔及气管分泌物，加强口腔护理。同时，给患者间断脱机作呼吸功能锻炼，争取尽早停机拔管。该患者呼吸机设定的潮气量为600 mL，吸入氧浓度40%，指脉氧在98%以上波动。患者呼吸机辅助呼吸18 h后呼吸、血氧饱和度等指标均平稳，停止呼吸机辅助呼吸，予持续低流量吸氧，指脉氧98%，患者能够有效咳痰，呼吸节律及频率均无缺氧症状，术后第2天转回普通病房。

2.3.2 血压与脉搏的监测 血压过高会导致主动脉再次破裂的可能［4］，因此，术后严密观察患者的血压变化是护理的重点工作之一，严密评估血压、脉搏和意识的变化。术后患者血压升高至150/88 mmHg，遵医嘱使用艾司洛尔注射液200 mg+0.9%氯化钠注射液18 mL微量泵持续静脉注射降压治疗。该药物其主要不良反应有低血压、恶心等［7］。因此，在用药期间应观察患者血压、心率，评估患者有无胃肠道反应。患者经降压治疗后血压收缩压波动在91～122 mmHg，舒张压波动在50～70 mmHg，心率波动在60～77次/min，无恶心、呕吐等不适症状的发生。

2.3.3 左上肢血运的观察 该患者主动脉造影提示食管瘘的瘘口距离左锁骨下动脉仅2 cm，由于该患者左椎动脉和左锁骨下动脉侧支循环较好，为了避免左锁骨下动脉反流，更有效的封堵瘘口，遂行左锁骨下动脉栓塞术。因此，术后应密切观察患者有无头晕、左上肢有无麻木、发凉及皮温、颜色的变化。患者术后指脉氧波动在99%～100%，神志清楚，左上肢皮温，桡动脉搏动可触及，无头晕、无左上肢麻木等不适主诉。

2.3.4 伤口评估 患者术后有潜在伤口出血的风险。护理人员应着重指导患者肢体活动，告知患者勿用力咳嗽、打喷嚏，以避免腹内压的增高致伤口出血。术后指导患者绝对卧床24 h，右侧下肢保持伸直位12 h，更换衣裤、床上排便时可轴线翻身，避免穿刺侧肢体屈曲致伤口出血。应观察伤口周围有无淤血，穿刺点周围有无肿胀、疼痛等表现，发现异常及时汇报医师。指导患者抬高左上肢并嘱患者行间断左手握拳锻炼，以促进静脉回流。患者术后右侧腹股沟切口及左上肢穿刺处均予以纱布包扎好，外观干燥无渗血渗液，左手桡动脉搏动可触及，右下肢皮温温，双下肢足背动脉搏动均可触及。

2.3.5 营养支持 由于患者入院时中度贫血，术后遵医嘱予匀浆5号及纤维1号胃管注入营养支持，为患者及时补充营养，促进伤口愈合［8］。要素饮食需要现用现配，胃管注入时需严格执行无菌操作，速度不要过快，防止反流和误吸发生，观察胃肠道反应，保持营养液的温度在41～42℃，避免温度不宜引起腹泻、腹痛和腹胀的发生。应用要素饮食期间需定期测量体重做好营养评估，定期检查血糖、电解质、肝功能等指标［9］。营养支持期间应牢固固定胃管，定时冲洗胃管，及时清理口、鼻腔分泌物，搬动或为患者翻身时应动作轻柔，避免二次插管。该患者胃管插入58 cm在位通畅并固定好，尿量正常，体重较入院时有所上升，血糖波动在4.1～6.0 mmol/L，患者电解质各项指标在正常范围内。术后遵医嘱静脉滴注冷沉淀（cryoprecipitation）10 IU，悬浮红细胞400 mL，病毒灭活血浆400 mL。输血过程中患者生命体征平稳，无不良反应，术后第2天血红蛋白升至88 g/L。

2.3.6 预防感染 患者此次手术过程复杂，加之患者长期营养不良，体力不支，导致术后卧床时间长，因此需积极预防肺部、切口和尿路等感染的发生。患者术前有少量多次呕血，容易误吸引起肺部感染；患者右侧腹股沟为切开伤口，腹股沟区靠近会阴部且皮肤褶皱较多，容易隐藏细菌，可引起切口感染；长期留置胃管，细菌由胃管进入胃内，患者在抵抗力低下时也会诱发感染。体温升高、炎性指标升高是反应患者发生感染的敏感性指标，但应与腔内炎性反应综合征做好鉴别［10］。术后应观察患者体温的变化，做好口腔和会阴部护理，定时监测血常规，该患者术后最高体温37.5℃，遵医嘱予以亚胺培南1 g静脉滴注预防感染，术后1 d体温恢复正常，波动在36.0～37.0℃，患者白细胞计数、中性粒细胞计数、C反应蛋白均在正常范围内。

2.3.7 下肢深静脉血栓形成的预防 术后卧床致血流缓慢、术后患肢制动、术中和术后血液凝血及抗凝机制的异常是下肢深静脉血栓形成的高危因素［4］，因此，需密切观察下肢皮温、颜色及是否发生肿胀，如有异常及时告知医生。该患者术后Caprini血栓风险模型［11］评估为高危，应指导患者适当活动、予适当的水化、穿着梯度压力袜，由于患者术前咯血，存在使用抗凝药物的禁忌，因此术后给予患者基础措施和物理措施来预防血栓形成。该患者术后禁食水，遵医嘱24 h补液量为2 600 mL；术后6 h指导患者左下肢行屈曲活动，右下肢行足背屈伸活动；遵医嘱穿着梯度压力袜。穿着梯度压力袜期间应每日评估患者皮肤有无过敏现象，有无压力性损伤的发生［12-13］，该患者术后下肢无肿胀，未发生深静脉血栓形成。

AEF易与上消化道大出血混淆，诊断和治疗困难［14］，开放手术是唯一的根治方法，但并非所有出血的患者都能耐受开放手术［15］。胸主动脉覆膜支架腔内修复术侵入性小，相对简单、安全，可以迅速封闭瘘口控制出血，被很多学者视为主动脉出血的一线救治方法［16］。该患者行主动脉腔内隔绝术暂时控制出血，稳定了生命体征。通过术前的心理干预、紧急术前准备，术中严密的生命体征监测、合理抗凝及术后气道管理、预防感染和深静脉血栓形成等各种并发症，患者术后病情平稳，为下一步行开胸手术赢得宝贵时间。