李振华自拟清心豁痰汤治疗脏躁

李志鹏，于丽雅

（长春中医药大学基础医学院，长春 130117）

脏躁首见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”[1]类似于围绝经期综合征和神经官能症，包括焦虑症、强迫症、恐怖症、疑病症和神经衰弱等。脏躁是由情志内伤所致，以忧郁伤神、心神惑乱为主要病机，以精神忧郁、烦躁不宁、悲忧善哭、喜怒无常为主要临床表现[2]。本病除典型的精神症状之外，常伴有时时欠伸、神疲乏力、言语错乱、胸闷叹息、食少倦怠、少寐多梦、头晕头痛等症状，病因复杂，病程较长，且无明显规律性，易受周围环境的影响而发病，严重者可影响正常生活。因此，积极诊治脏躁对于提高人们的生活质量具有重要意义。近年来，随着经济的高速发展，社会竞争日益激烈，人们精神长期处于紧张状态，导致脏躁的发生率逐步升高。现代医学对于脏躁的病因尚不完全清楚，治疗上以心理疏导、抗精神药品（苯二氮卓类或三环抗抑郁剂）和营养神经药物联合应用为主。但长期使用抗抑郁剂易产生严重依赖性，并发代谢综合征、肌张力障碍、体位性低血压、乏力、困倦、共济失调、心律失常、粒细胞减少、流涎等症状[3]。国医大师李振华教授长期从事中医临床和教学工作，积累了丰富的经验和渊博的学识，并以整体观念和辨证论治为理论指导，通过脏腑辨证，自拟清心豁痰汤加减治疗脏躁，常收到满意效果。现将李振华教授临床诊治思路进行疏理如下。

1 病名

《金匮要略》作为一部论述杂病的经典著作，首次提出“妇人脏躁”一词，“脏”言病位，“躁”言症状。叶其蓁、沈源、丹波元简等认为脏躁乃因心气虚或心血不足引起心神失养，悲从中生所致；赵以德、张秉成认为脏躁与肝、肺关系密切，乃因肝木被肺金所抑，不得升发，扰乱于心，遂致妄乱之症；吴亦鼎认为脾为后天之本，脾虚不能顾其子，以致肺阴不足，阴虚火旺，灼津扰神而致脏躁；顾靖远、黄元御则主张五脏阴阳失调皆可致生脏躁，并非单一脏腑所致。可见，脏躁的病位一直存有争议，至今难以定论[4]。而“躁”字，后世多做烦躁，躁扰不宁解，如《医宗金鉴》云：“心静则神藏，若为七情所伤，则心不得静，而神躁扰不宁也”[5]；亦有医家认为“躁”通“燥”，乃言其病性，为脏阴不足，虚火内灼所致，如《金匮要略直解》《金匮要略浅注》等皆称为“脏燥”[6]。

2 病因病机

李振华根据多年积累的临床经验，结合历代医家的论述，认为脏躁发病为肝、脾、心三脏相互交错的结果，其中以肝、脾为关键，“肝郁”为发病的主要前提，“脾虚”为发病的重要基础，进而影响心藏神的生理功能，出现相应的神志改变[7]。李振华指出，社会生活压力的增加以及周围环境的外向型发展，人们的欲求也随之增加，若欲而不达，则久而成郁，影响肝的疏泄功能，临床常表现心烦急躁、胸闷气短、阵发性汗出、胁部胀痛、腹胀纳差等症状。脾胃居于中焦，为气机升降的枢纽，脾升胃降，升降相因，相辅相成，共奏运化之功，其动力源于肝的疏泄功能，正如清代医家周学海所言：“肝者，升降发始之根也”。若肝郁气结，疏泄失度，横逆犯胃，升降相失，加之现代人们肆意追求辛辣刺激，肥甘厚腻，恣食生冷，饥饱无常等，严重影响脾胃的运化功能。脾胃乃人后天之根本，气血生化之源，若脾虚则生化乏源，气血亏虚而影响心的生理功能，《素问·灵兰秘典论》篇云：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”，若气血不足，心神失养，则心神不能统御精神主宰正常的情绪反应，故有精神忧郁、悲忧善哭、喜怒无常等症状[8]。由此可知，肝郁脾虚为脏躁发病的主要病因病机，血虚失养，心神不安是脏躁发病的主要临床表现[9]。李振华根据脏躁的病因病机特点，自拟清心豁痰汤，疏肝健脾，清心安神，临床效果显著。

3 临证经验

3.1 灵活化裁，疏肝健脾，清心豁痰 甘麦大枣汤为张仲景治疗脏躁的主方，全方由甘草、小麦、大枣三味药物组成，《本经疏证》云：“甘草中黄皮赤，入脾而兼入心，此泻火之说所由来也。”[10]成无己认为汗后胃虚，是外伤阳气，故于泻心汤加生姜，下后胃虚，是内损阴气，故于泻心汤加甘草，是知甘草补胃，为补胃中之阴矣[11]；小麦味甘，微寒，李时珍云：“《素问》麦属火，心之谷也”，故除烦止渴，收汗利溲止血，皆治心病。《金匮真言论》云：“东方青色，入通于肝，其谷为麦”[12]，可知小麦入于肝而其用在心；又参仲景名方炙甘草汤和麦门冬汤，可推大枣安中养脾之功，使胃气得平，九窍调和，《本经》亦云：“大枣主大惊，宜无不可用矣”。李振华根据甘麦大枣汤的治疗用意，结合大量的临床病理表现，提出肝郁脾虚为脏躁的发病之本，并自拟清心豁痰汤，取其健脾化痰、疏肝理气、清心安神之功效[13]。清心豁痰汤方药组成：炒白术10 g，茯苓15 g，陈皮10 g，半夏10 g，香附10 g，枳壳10 g，郁金10 g，乌药10 g，栀子10 g，莲子心5 g，石菖蒲10 g，小茴香10 g，胆南星10 g，甘草3 g，琥珀3 g（冲服）。本方在温胆汤和导痰汤的基础上，去人参加白术、栀子、莲子心、香附、郁金、乌药、小茴香、琥珀而成。温胆汤和导痰汤是治疗胆气不足，肝失疏泄，气郁生痰的基础方[14]；白术健脾益气，燥湿利水，被誉为“脾脏补气健脾第一要药”，《本草通玄》描述白术为补脾之药，更无出其右者；删去原方人参，是因其体阴而力厚气醇，不适于心肝火盛之症，以防其补气助火，而用栀子、莲子心等苦寒之品，既可清胃中热气，亦可清心除烦，疗心中懊恼；香附和郁金均可疏肝解郁，香附善入气分，专于开郁散结，宽中下气，郁金既入气分，又入血分，长于行气解郁，《本草汇言》云：“郁金清气化痰散瘀血之药，其性清扬，能散郁滞，顺逆气”；乌药色黑，味辛温，《药品化义》言：“乌药气雄性温，故快气宣通，疏散凝滞，甚于香附，外解表而理肌，内宽中而顺气”[15]；小茴香辛香发散，理气和胃，《唐本草》言：“小茴香善主一切诸气……其温中散寒，立行诸气，及小腹少腹至阴之分之要品也”[16]；琥珀安五脏、定魂魄，具有镇静安神之功，可改善睡眠。全方取仲景甘麦大枣汤之意，以疏肝健脾、清心豁痰为治疗之法，灵活化裁，既继承了先贤辨治脏躁之精髓，又为脏躁的诊治提供新的思路和方法。李振华强调，疾病的症状千变万化，不可泥守古方，要以“辨证论治”思维指导中医诊治疾病，若伴有头晕头胀，心烦急躁，胁部胀痛，口苦，为肝郁偏重，加柴胡、合欢皮、淡竹叶；若伴有头痛，胸闷短气，口干苦，为肝阳上亢，加白芷、细辛、菊花、天麻；若伴有心急烦躁，遇事易怒，失眠多梦，为心肝火盛，加珍珠母、龙齿、朱砂等[17]。

3.2 脏躁因郁，治以安中，标本兼治 李振华认为，“郁”是导致脏躁发病的一种潜在因素。历代医家在诊治疾病的过程中均重视“郁”与疾病之间的关系，如巢元方在《诸病源候论》中提出忧思过度导致气机郁结之说；朱丹溪在《丹溪心法》中强调气、血瘀滞是导致诸多疾病的重要病理变化，并提出六郁说，创立六郁汤、越鞠丸等方剂；王履在《医经溯洄集》中指出脏腑之气不畅可致自郁，或因相乘之脏而致郁；张景岳在《景岳全书》中提出因病而郁和因郁而病等论点[18]。“郁”致病广泛，易影响肝的生理功能，肝属木，其用在于疏泄，可调节情志。若肝气郁结，失其调达，可出现心烦急躁、抑郁寡欢、胸胁部胀痛、脉弦等症状；若久郁化火，灼伤肝阴，使清窍失于濡养可见头痛、头晕、失眠等症状；若气机郁结，中焦脾胃升降失司，运化乏力，气血亏虚，可致胸闷气短、自汗、腹胀纳差、舌体胖大等症状；若脾胃虚弱，痰湿内生，蒙蔽心神，可有精神忧郁、恍惚不定、心神惑乱等表现；若阴亏血虚，心神失养，可有悲伤欲哭，喜怒无常等症状[19]。《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，言明气机调和的重要性。李振华根据临床实践体会，认为脏躁所生皆因郁而致，以气机失调为因，而中焦脾胃为气机升降的枢纽，因此，通过调节中焦脾胃的功能，使气机升降平衡，即可达到解郁的目的[20]。故在治疗上以“安中”为要，以“气”和“郁”为治疗的根本，灵活运用疏肝健脾法，既可使脾胃健气血生化有源，又可使肝胆舒气机升降有序。且脾属阴、胃属阳，脾主里、胃主表，脾主升、胃主降，此为脾胃气机运动的内在表现形式，脾胃的升降运动对饮食水谷消化吸收、全身气机协调平衡、气血的化生以及病理演变至关重要[21]，如《脾胃论》指出清阳出上窍，浊阴出下窍，一升一降，升降有序，使机体保持生理平衡；《灵枢·决气》曰：“中焦受气，取汁，变化而赤，是谓血”等[22]。故李振华以炒白术、茯苓、陈皮、半夏健脾渗湿，恢复脾胃运化功能，如此可得顺投药，以发挥其他药物的治疗作用。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，即是从病理演变角度说明肝病可累及于脾，实脾可解肝病[23]。此外，李振华还注重“痰”“火”在脏躁病变过程中的作用，盖脾虚易生痰，久郁可化火，“痰”“火”既是脏躁的病理产物，又可作为病因致生他患，两者常相互影响，迁延病机。故李振华以半夏、石菖蒲、胆南星健脾和胃，豁痰开郁；以栀子、莲子心、琥珀泻火除烦，清心安神。纵观全方，疏肝健脾以治其本，豁痰清心以治其标，标本兼治，屡收捷效。

4 病案举例

4.1 病例1 朱某，男，35 岁，2012 年11 月8 日初诊。患者无明显诱因对相对狭小的空间产生恐惧感2年余，加重半年。每次发作常伴有胸闷气短，烦躁，全身窜痛，腹胀纳差，心急烦躁，遇事易怒，失眠多梦，记忆力减退，曾检查各项生理指标均正常，舌质淡，舌体稍胖大，舌边尖红，脉弦细。西医诊断为神经官能症；中医诊断为脏躁，病机为肝郁脾虚，心肝火盛。治疗以疏肝健脾，清热安神为主。予清心豁痰汤加减：炒白术10 g，茯苓15 g，陈皮10 g，半夏10g，香附10 g，郁金10 g，厚朴10 g，砂仁6 g，栀子10 g，石菖蒲10 g，炒酸枣仁15 g，檀香10 g，珍珠母25 g，延胡索10 g，莲子心5 g，龙齿15 g，合欢皮15 g，琥珀3 g，朱砂1.5 g，小茴香10 g，甘草3 g。10 剂，日1剂，水煎分2 服。11 月18 日2 诊：患者诉胸闷气短较前减轻，已无窜痛感，恐惧情绪缓解，考虑患者病情迁延日久，调理缓慢，故守上方不变，续服20 剂。12 月9 日3 诊：症状基本消失，对相对狭小空间已无恐惧感，守上方续服30 剂固效，随访未再复发。

按：脏躁虽多见于女性，但亦可见于男性。本例患者以精神神志症状为主，伴胸闷气短、心急烦躁、全身窜痛，舌质淡体胖大，边尖红，脉弦细等表现。盖肝宜疏不宜滞，若郁而化火，肝火上逆，横犯脾胃，扰乱心神，则有如是之见症。此例患者偏于肝郁脾虚，心肝火盛，故应重用平肝潜阳，镇静安神药物[24]。李振华以清心豁痰汤去枳壳、乌药、胆南星，加厚朴、砂仁、炒酸枣仁、檀香、珍珠母、延胡索、龙齿、合欢皮、朱砂治疗，增加健脾除胀，行气止痛，镇惊安神之功，可使脾运得健，肝气条畅，心神自安。

4.2 病例2 王某，女，50 岁，2011 年2 月11 日初诊。患者失眠、汗多5 年余，夜间为甚，伴心烦急躁，头晕头痛，暴躁易怒，两胁部胀痛，甚则有轻生念头，曾服用黛力新等抗抑郁药物，症状减轻，但停药后复发，并逐渐出现胃脘不适，口苦口臭，纳差，大便黏滞不爽。舌淡边尖红，体胖大，苔白腻，脉弦细。西医诊断为抑郁症；中医诊断为脏躁，病机为肝郁脾虚。治疗以疏肝健脾，清心安神，固表止汗为主。方选清心豁痰汤加减：炒白术10 g，茯苓15 g，陈皮10 g，半夏10 g，香附10 g，砂仁10 g，柴胡6 g，郁金10 g，乌药10 g，焦三仙12 g，合欢皮15 g，天麻10 g，麻黄根8 g，淡竹叶10 g，小茴香10 g，甘草3 g，生姜3 片为引。10剂，日1 剂，水煎分2 服。2 月21 日2 诊：情绪缓解，偶感腹胀，伴嗳气。守上方减半夏、天麻、淡竹叶，加青皮10 g，柿蒂15 g，莱菔根15 g，龙齿15 g，知母10 g。继服10 剂。3 月2 日3 诊：症状基本消失，睡眠好转。守上方加夜交藤30 g，继服15 剂，随访疗效显著。

按：患者肝郁气滞日久，化热伤阴，迫汗外出，清窍失养则有失眠、汗多之主症，脾胃气机运行受阻，运化功能减弱，饮食水谷滞留则有如上兼症。此例以肝郁脾虚为主要病机表现，故予清心豁痰汤减枳壳、栀子、莲子心、石菖蒲、胆南星、琥珀，加砂仁、柴胡、焦三仙、合欢皮、天麻、麻黄根、淡竹叶治疗，增加其行气解郁，消食和胃，固表止汗之功效[25]。2 诊患者心肝火旺症状缓解，故去半夏、天麻、淡竹叶，加青皮、柿蒂、莱菔根、龙齿、知母以加强行气除胀、清心安神之功。3 诊患者肝郁脾虚症状得以改善，气机运行如常，故加夜交藤养心安神以进一步改善睡眠，蓄养精神。