耿立梅教授四诊合参辨治六经发热

王 叶，耿立梅

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.河北省中医院呼吸与危重医学一科，石家庄 050011）

耿立梅，医学博士，河北省中医院呼吸与危重医学一科主任，主任医师，河北中医学院教授，师从国医大师晁恩祥教授，临床工作30 余载，形成了四诊合参的辨证思想体系。发热，中西医对其分类和机制研究并不相同。西医把腋下温度大于37 ℃都称为发热，又按照温度的高低（口测）进一步把37.5～38℃划为低热，38.1～39℃划为中等度热，39.1～41℃划为高热，大于41℃划为超高热。关于其发病的机制，西医认为由外源性致热原进入机体，作用于巨噬细胞、淋巴细胞、单核细胞等免疫活性细胞，产生内源性致热原，即大量致热性细胞因子，这些细胞因子直接或间接通过中枢介质作用于体温调节中枢，体温调定点上移，引起产热增加，散热减少，使体温在一个新的调定点达到平衡[1]。从病因学来讲，西医主要分为感染性发热和非感染性发热两大类。中医认为，体温升高并不是发热的唯一指征，对于体温不高但全身伴有热象者仍旧可称之为发热。因此从定义来讲中医理解的发热范围更为广泛，中医的发热主要可以分为外感发热和内伤发热。本文主要就《伤寒论》[2-4]外感发热的这一类疾病将耿立梅运用四诊合参，从六经辨证的角度辨治发热的思想总结介绍如下。

1 六经分论

1.1 发热之太阳证“太阳之为病，脉浮，头项僵痛而恶寒”。耿立梅认为，三阳病乃是疾病由表入里的不同阶段[5-7]。太阳病属于邪气刚刚侵犯人体，正邪相争剧烈，可出现伤寒表实的麻黄汤证，脉象可沉可紧，舌可，症状必见恶寒、身痛，此时往往出现高热，体温多波动在39 ℃以上；素体羸弱，正气足而稍弱，可出现伤寒表虚的桂枝汤证，脉象浮弱，舌淡红、苔薄白，症状可见恶寒、流清涕、鼻塞等症。太阳病所导致的发热，大体以此为基础方，随证加减。若表郁日久，症轻邪轻，发热恶寒交替出现，可予以桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤解表散寒；若发热重、恶寒轻，口微渴，予以桂枝二越婢一汤小发其汗兼清郁热；若患者颈项僵痛，可酌加葛根20 g；若兼咳喘气逆，酌加厚朴12 g，杏仁12 g；若兼见漏汗不止、四肢拘急加附子10 g 扶阳解表。煎服法中一定遵循温服、温覆，啜稀粥，以助药力，达到遍身漐漐微似有汗的效果，从而使在表之邪还从表出。

1.2 发热之阳明证 耿立梅认为，阳明病乃素体阳气盛体质者伤寒的转归[8]，所以并非每一位伤寒患者均会经历阳明证这个阶段。按照症状、体征可分为阳明气分证和阳明腑实证。阳明气分证可出现汗大出、身大热、口大渴、脉洪数这种典型的白虎汤证。例如《伤寒论》248 条：“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也……。”然而临床见到的更多的是患者高热不退甚或体温不属高热，却现口干，全身一派热象，脉滑数，舌红赤苔黄，大便通，小便黄赤，此时多用石膏、知母两味主药来退热，石膏最高可用至60 g，既可清热，又可透散郁热。此时虽然体温不属高热，但应该据舌脉症抓住阳明气分的本质。其热势不高是因为其发热汗出散热，而发热汗出为炽盛之邪实内郁，破孔窍而出，是邪气自寻出路，机体自我调节的正常反应[9]。阳明腑实证，患者除了发热外最典型的症状便是大便不通，此外可伴有纳差、腹痛、夜寐不安，例如《伤寒论》 214 条“阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者……”，多用承气汤加减，药选厚朴、枳实行肠中之气，芒硝软坚散结，大黄泻下通便，生地黄、麦冬、玄参等增液行舟[10]。

1.3 发热之少阳证“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲食，心烦喜呕”。临床对于典型的太阳、阳明证可以很清晰地判断，但对于三阳之间的合病及并病以及不典型的太阳、阳明证往往以小柴胡汤为底方[11-12]。《伤寒论》97 条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏。”据此耿立梅认为少阳证是邪气入而不得的阶段，再加之疾病本身即是邪气由表入里，正邪交争的过程，因此无论是正气尚足抗邪于表的太阳证还是入里化热的阳明证均可以理解为邪气入而不得的过程[13]，只要疾病没有转为阴证均可以小柴胡汤为底方，随证加减。正因为少阳证正气足以抗邪但力度稍减几分，因此要用党参、甘草、大枣来辅助正气，使其足以抗邪外出。

临床用药耿立梅对柴胡深有思考，也尤其重视对柴胡用量的把握，认为柴胡24 g 时退热效如桴鼓。从中医角度，耿立梅认为其具有轻清宣散的作用，可以透表泻热，使从表入里的邪气还从表出，取其灵巧易出且无麻黄过汗之虞。与此同时，三阳病热象较重，往往联合石膏清热，因为石膏属于甘寒之品，既清热透热，又可养阴，尤其适于高热不退、口干口苦患者。此外，人体的孔窍本身也属于半表半里，这在辨证少阳证时同样关键。对于少阳证的典型症状往来寒热，除了表现为寒去热来以外还可见到发热伴有或不伴有恶寒间歇出现，例如晨起发热，上午减轻，午后再发高热，下午减轻，傍晚可再现高热的现象[14]。因此临床症见往来寒热、咽痛、鼻塞、流涕、耳痒、目涩、恶心、呕吐，舌红苔薄黄或薄白，脉滑，均可从少阳论治。

1.4 发热之少阴证 阴阳学说认为，世界是物质性的整体，任何事物都可以用阴阳属性来划分，阴阳的对立统一运动是自然界一切事物发生、发展、变化及消亡的根本原因[15-16]。耿立梅认为，对于疾病正邪交争这个过程，三阳证和三阴证其实属于发病的阴阳属性。对于正气尚足但阳气稍弱的太阳少阴合病，其实就是从疾病的阴阳两方面入手，选用麻黄附子细辛汤或者桂枝加附子汤，脉象虽见沉细的阴脉，舌淡苔薄，但却见恶寒、鼻塞、流清涕等外感阳证，体温多在下午出现升高。耿立梅认为，少阴的“少”字，为一点点，顺应一天当中阴阳消长，少阴乃是阳消阴长的初期，即太阳落山以后，此时的阳气开始不足，邪气趁机再次入侵，便可出现发热[17-18]。此时的发热多加附子、干姜组成四逆汤来扶助阳气抗邪，临床也多能取得良好效果。

1.5 发热之太阴证 太阴的“太”字，为最，意思是“最阴”，邪入太阴，疾病转为阴证，在疾病最为严重时可指寒气重、阳气虚的厥逆证。但大部分的轻证患者是指相对于三阳阶段，患者的气血阴阳开始不足[19-20]，抵御外邪的能力开始削弱，最常见的表现为患者脾虚明显，可见到疲倦乏力、舌体淡胖有齿痕等脾虚的症状。《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”正因为脾虚水谷精微不得运化便生湿。患者的体质存在差异，可寒化为寒湿，也可热化为湿热[3]。寒湿可见纳呆、恶心、头昏沉、四肢沉重、大便黏腻、舌苔白腻，耿立梅会加用厚朴、陈皮祛湿行气，茯苓、白术健脾化湿，木通利尿给湿邪以出路。湿热患者除上述症状外可见身热不扬、心胸汗出、口苦口黏、舌苔黄腻，此时可于方中加黄连、茵陈、栀子等清利湿热。

1.6 发热之厥阴证 厥阴证，三阴证中阴尽阳生的阶段，往往出现厥热胜复，突出的表现为寒热错杂，治法当寒者热之、热者清之。厥阴阶段发热往往不太明显，可伴有腹痛、泄泻等，对于寒热错杂一般以乌梅汤为底方随证加减。厥阴阶段患者还易出现血虚寒厥之当归四逆汤证，除发热外还可见到周身酸痛较太阳证稍减，周身乏力、面色㿠白、鼻塞、流涕、舌苔薄白、舌质胖嫩、脉象沉紧或者沉细[21]。患者脉象沉紧、面色㿠白表明里寒未解，周身酸痛为表寒未全解。此时多用桂枝、芍药、甘草、大枣，既取桂枝汤解表散寒之意，又取桂枝温通经脉缓解周身酸痛的作用，再据症状酌情加当归、牛蒡子、射干等对症治疗。若患者伴见下利、呕吐、舌暗紫、脉弦，多为厥阴寒盛上犯脾胃，下犯大肠，当予吴茱萸汤暖肝温胃降浊。

2 病案举例

某女，24 岁，大学生，2019 年3 月6 日就诊。发热3 d，体温最高38.7 ℃。追问病史发现为天冷患者未及时加衣，受风寒所致。静点左氧氟沙星2 d，赖氨匹林退热，体温仍旧反复升高，遂就诊于我院呼吸与危重症医学一科门诊。体温38.7 ℃，血压110/89 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），心率每分钟101 次，呼吸频率每分钟18 次。查体：扁桃体Ⅰ°肿大，胸廓对称无畸形；听诊双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音，心率偏快，心脏各瓣膜未闻及病理性杂音。神经系统查体：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血常规、胸部正位片、CRP 均未见明显异常。门诊证见：反复发热、恶寒、鼻塞、流涕、咽痛，无咳嗽咳痰、胸闷喘憋、呼吸困难，伴有轻微肌肉酸痛、恶心、呕吐、纳呆、口干不知味，大便稍干，舌红、苔薄黄，脉弦紧。方药：柴胡24 g，生半夏12 g，黄芩15 g，桂枝12 g，芍药10 g，辛夷6 g，薄荷12 g，山豆根12 g，射干12 g，马勃10 g，板蓝根20 g，芦根20 g，生石膏30 g，麦冬15 g，余甘子1 袋，炙甘草10 g，大枣10 g。3 剂，颗粒剂，嘱少量频服，温服温覆，啜稀粥。第二天患者诉服药1 剂后烧退，咽痛减半，鼻塞、流涕症状缓解。嘱继服。后未复发。

按语：该患者应为较典型的太少合病，在疾病诊疗中对患者病史的追溯于疾病的治疗也能起到关键性作用。反复追问病史得知患者此次患病为降温受风寒所致，虽已3 d，但患者恶寒症状犹在，说明太阳证仍旧存在。《伤寒论》第46 条，“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在。此当发汗，麻黄汤主之。”[22]《伤寒论》中明确提到，对于外感致病，虽八九日不解，但只要表证存在，依然可按表证论治。但考虑该患者为较瘦弱女性，恐麻黄汤药力过大，故耿立梅予以桂枝、芍药、大枣、甘草，取桂枝汤之意，并通过温服、温覆、啜稀粥以助药力，使在表之邪通过微汗还从表出。少量频服寓意同样深刻，患者发烧已3 d，脾胃功能较差，少量既可减轻胃肠吸收药物的负担，又可以取其频频服药来不断辅助正气以助邪外出之意。此外，患者往来寒热、咽痛、鼻塞、流涕、恶心、呕吐等症为较明显的少阳证，当选小柴胡为底方。柴胡24 g 为耿立梅退热一大特色，再联合石膏轻清宣散，使在里的郁热借助微汗透散而出。患者目前正气尚足，且热象明显，故暂时去掉人参，采用甘草、大枣来助力，并加入黄芩、板蓝根、射干、马勃解毒利咽，再根据患者的症状随证加减服药，3剂即明显见效，继服而痊愈。

3 小结

以上六经分开论述是为了阐明耿立梅对六经的理解与思考。但在临床实际工作中单一的某一经病变多在疾病初期出现，且根据患者的体质往往出现不同的转化，很快便转化为合病或者并病，甚则邪气入里。此时医者尚须融会贯通，勿拘泥于具体方剂，勿拘泥于具体的理法，临证遵循观其脉证、知犯何逆、随证治之的原则，临床多能取得良好的效果。