肝细胞癌微波消融术后CT及MRI表现

刘 鑫，杨朝凤，李 杨

(川北医学院附属医院放射科，四川 南充 637000)

肝脏恶性肿瘤是世界范围内癌症相关死亡常见原因之一。尽管目前治疗指南建议以手术切除或肝移植作为治疗早期肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)的首选方法[1-2]，但由于肿瘤多发、解剖位置复杂、患者基本情况较差等原因，仅少数患者有机会接受手术切除或肝移植。巴塞罗那临床肝癌分期系统将热消融与手术切除共同视为治疗HCC的一线方案[3]。热消融包括射频消融及微波消融等[4]。微波消融通过交变电磁场微波辐射快速有效加热靶肿瘤[5]，使其发生凝固性坏死，对周围组织损伤小，治疗时间较射频消融更短、瘤内温度更高且更稳定，患者预后较好[6-9]。目前微波消融治疗肝脏病变主要用于HCC、转移性肝癌以及作为肝移植的过渡疗法，术后常需影像学检查包括CT、MRI及超声等评估消融效果并早期发现并发症。本文就HCC微波消融术后消融区及其并发症的CT及MRI表现进行综述。

1 HCC微波消融术后消融区CT、MRI表现

1.1 术后即刻CT及MRI表现 消融区通常包括肿瘤及其周围5～10 mm凝固性坏死区域[10]，其形状取决于术中所用电极类型、数量及操作情况，通常呈泪滴样、圆形或椭圆形[11-12]；当HCC位于大血管之间时，由于血流的“热沉”效应，消融区形状可不规则。由于存在凝固性坏死及出血等因素，术后即刻平扫CT显示消融区呈低密度或不均匀高密度影，其内可见微小气泡[13]；消融完全前提下，增强CT消融区无明显强化。

1.2 术后随访CT及MRI表现 随时间推移，增强CT消融区可因炎症反应、肉芽组织形成而表现为规则环形强化[14]。LIN等[15]研究表明，完全消融肝脏肿瘤后，消融区T1WI及T2WI均表现为“靶征”，即中央呈低信号、周围环状薄层高信号；增强T1WI表现为周围强化，中央坏死区无强化。术后1个月复查CT，消融区体积减小，边界清晰，表现为更加均匀的低密度影，微小气泡减少或消失，若气泡量不变甚至增加，应考虑脓肿形成可能；增强CT示消融区呈无强化或呈薄而均匀的环形强化[14]。对消融术后HCC患者通常每3个月或6个月进行1次影像学随访，正常情况下CT所见消融区呈均匀无强化低密度区，并随时间进展体积逐渐缩小；消融区T1WI及T2WI“靶征”体积亦逐渐减小，坏死区信号增高，T1WI无强化，与强化的肝实质分界清晰。

1.3 肿瘤残留CT及MRI表现 若消融术后即刻影像学表现提示消融不完全，则认为存在残留肿瘤组织[16]。对比消融前后影像学表现对于判断治疗是否成功至关重要。残留肿瘤增强CT表现为消融区见偏心、不规则软组织结节，增强后周边强化。

微波消融治疗HCC后，MRI对于早期评估疗效、及时发现术后残留及病灶复发等均优于CT[17]。残留肿瘤T2WI呈灶性、偏心性结节状中等信号，而消融区因凝固性坏死呈低信号；增强T1WI表现为动脉期明显强化、门静脉期及延迟期强化程度减低，与无强化的消融坏死区形成对比。

需要注意的是，原发性HCC血供多不丰富，增强CT显示为轻度强化甚至无强化，难以与低密度消融灶鉴别，使得微波消融术后CT常难以评估肿瘤是否完全消融；此类消融灶MRI也呈特征性“靶征”，故可通过“靶征”是否完整评估肿瘤有无残留[18]。肝脏特异性对比剂钆色酸二钠(商品名：普显美，Gd-EOB-DTPA)的临床应用极大提高了对于肝脏乏血供病变的检出率及诊断准确率[19]。

1.4 局部肿瘤进展CT及MRI表现 局部肿瘤进展指影像学随访发现已经完全消融的肿瘤消融区边缘出现新的肿瘤灶[20]，定期随访对及早发现局部肿瘤进展至关重要。CT敏感性高，可作为首选影像学方法用于随访[21]。局部肿瘤进展平扫CT表现为消融区内或周边新出现的结节状或新月形软组织密度影，增强后可见动脉期明显强化、门静脉期及延迟期强化程度减低；乏血供肿瘤增强CT可表现为消融区形状改变或体积增加，却难以鉴别消融区周围炎性反应带与早期局部肿瘤进展。有学者[22]尝试将CT灌注成像(CT perfusion imaging, CTPI)用于评价消融术后疗效，通过观察消融前后灌注参数的差异鉴别术后早期炎性反应带与肿瘤局部进展。MARQUEZ等[23]发现可将消融后CTPI所示过渡区肝脏灌注指数(hepatic perfusion index, HPI)升高视为肝脏局灶性病变残留肿瘤的早期标志物。

局部肿瘤进展T1WI呈等信号或低信号，T2WI呈等信号或稍高信号，增强MRI表现与CT相似。目前高b值弥散加权成像(diffusion-weighted imaging, DWI)已逐渐用于评估HCC消融术后疗效。PUIJK等[24]研究表明，HCC消融前与消融后1～6个月表观弥散系数(apparent diffusion coefficient, ADC)值差异具有统计学意义，提示ADC值可用于预测肿瘤复发。高b值DWI图像显示消融区周边出现高信号结节多提示肿瘤残留或局部肿瘤进展。

2 HCC微波消融术后并发症的CT及MRI表现

CT、MRI可检出HCC微波消融术后并发症， 熟悉相关影像学特征对及早防治消融术后并发症意义重大。

2.1 血管损伤 微波消融术中常因机械力或间接热损伤导致血管损伤，引发肝实质或腹腔内出血、假性动脉瘤形成、动静脉瘘、门静脉血栓形成及肝梗死等并发症[25-26]。HCC消融术后急性期出血CT表现为腹腔异常高密度影，T1WI呈等、低混杂信号，T2WI呈低信号；随着血肿逐渐吸收、液化，CT呈不均匀高密度影，T1WI及T2WI表现为稍高或高信号；若薄层增强CT发现与动脉类似的强化则提示假性动脉瘤。治疗靠近肝动脉或门静脉的HCC可能导致动静脉瘘形成，CT及MRI均表现为地图样、节段性灌注异常。门静脉血栓形成表现为消融区附近或消融轨迹上无强化血管。肝梗塞增强CT及MRI表现为消融区周围楔形无强化区[12]。由于肝脏具有门静脉(75%)、肝动脉(25%)双重血供，故肝梗塞较罕见。

2.2 胆道并发症 胆道并发症包括胆管狭窄、胆汁瘤形成及胆囊炎等[27-28]。胆管狭窄可致肝叶萎缩、胆汁淤积及胆道感染等，若CT疑诊胆道狭窄或梗阻，应行MR胆胰管成像进一步检查。微波消融治疗HCC后，胆汁淤积可引起一过性胆管扩张，若随访CT或MRI示消融区体积减小而胆管持续扩张，应考虑胆管损伤，多为“热沉”效应所致，常见于外周肝内胆管。胆汁瘤是胆管直接损伤导致胆汁渗漏引起，常呈自限性，通常在4个月内消失[25]，但增加感染风险。胆汁瘤CT呈低密度，T1WI呈低信号、T2WI呈高信号，利用MR胆胰管成像及MR增强延迟相成像可定位诊断胆汁瘤[7]。消融区邻近胆囊时，局部热反应常致胆囊发生炎症改变，增强CT、MRI表现为胆囊壁增厚且明显强化，多为一过性表现。

2.3 感染 继发感染是微波消融治疗HCC术后最常见并发症之一，消融区脓肿形成的影像学特征与肝脓肿相似，CT表现为低密度灶，边缘强化，呈特征性“环靶”征；MRI表现为T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描呈厚壁环形强化。脓肿需以抗生素治疗，对较大脓肿可予穿刺引流。

2.4 其他 微波消融治疗HCC也可引起邻近脏器损伤，常见者如损伤胸膜导致气胸或血胸，损伤膈肌引起胸腔积液，损伤胃壁引起胃壁水肿或穿孔等。消融针断裂、移位极为罕见。此外，有学者[29]认为目前计算微波消融区体积是基于正常肝实质的临床前动物实验数据，不能用于预测肝肿瘤实际消融区体积，导致消融区实际体积与预测体积不符，可能损伤肝实质并引起功能性并发症。其他并发症如肿瘤沿针道种植等较少见[30]。

3 小结与展望

微波消融凭借其安全、有效且并发症发生率低等优势广泛用于治疗HCC，但与手术切除相比，微波消融后肿瘤复发率高[31]。如何降低消融后复发率、达到根治目的是亟需努力的方向。PET/CT及PET/MRI可于分子代谢及功能水平为早期诊断无明显形态学改变的残余或复发肿瘤病灶提供依据[32]。此外，联合应用多种影像学方法的融合成像和虚拟导航系统均对定位病灶、引导穿刺和指导消融等具有重要价值[33]。多平面重建(multi-planar reconstruction, MPR)技术可提供更多空间定位信息，通过减少进针次数及手术时间降低消融后并发症发生率[34]。

临床及介入医师应熟悉微波消融术后消融区及相应并发症影像学表现，对于提高HCC消融成功率、降低肿瘤残留或复发及相关并发症意义重大。