糖尿病肾病病因病机及证候研究进展

姚梦仙 刘 阳

糖尿病的肾脏受累率约为40%，随着我国糖尿病发病率不断升高，糖尿病肾脏疾病逐渐成为我国终末期肾病(ESRD)的主要病因之一，占 ESRD 病因的15%～22%[1]。任何一项疾病在早期的治疗作用都不容忽视，糖尿病肾病(DN)也是如此，这项疾病是否发生早期病变的一个重要的诊断指标是基于尿微量白蛋白水平来进行的[2]。越早被发现，就能越早对其进行相关的预防及诊治，对该病最关键的治疗方式就是在DN前三期进行干预治疗。这几年来在DN的预防方面，尤其是在延缓慢性肾功能衰竭这一方面，中医的作用显著，显示出中医在疾病治疗中的优势。

在中医领域，DN属于“尿浊”“水肿”等范畴，DN主要是阴津亏虚，燥热偏盛，长期如此就会导致气耗气散[3，4]。另外，在临床上，DN在不同的阶段出现的兼夹证候也会随之变化，但是血瘀始终都贯穿其中。基于此，对该病的治疗需在化瘀、祛瘀及益气养阴的基础上进行。近年来，各医家对DN的辨证也提出了不同见解，促进了中医药对DN的发展。

1 病名

DKD在我国2011年发布的文件中，官方正式将其称之为“消渴病肾病”。

教授吕仁和[5]与赵进喜等[1]认为DN的发病位置为肾，临床症状为尿浊、水肿等，上述症状都与肾脏疾病相关，继而，命名为“消渴病肾病”。

倪青等[4]提出在该病早期应隶属于“虚劳”范畴，发展至中期和晚期则分别隶属于“水肿”“关格”。

2 病因

从古至今，众多医学家对于DN研究颇深，对其有上千年的经验，专家认为该病的发病原因众多，我国专家[6]将发病原因归纳为6点：①六淫邪毒：六淫邪毒多夹热导致肾脏受到损害，人体阴液之根本随之受到一定的损耗，病情加重后导致该病。②先天禀赋：自出生之时脏腑功能就比常人更为虚弱，造成肾中过于亏虚才致该病。③饮食失宜：患者饮食不加以节制，食肉、饮酒、嗜辣导致脾胃损伤才致该病。④情志失调：人类情绪中过度的负面情绪会对脏腑及其他器官产生消极影响，气机不通，生邪火则易生该病。⑤劳欲过度：患者不节房事，劳欲过度，导致消渴病日益严重易生该病。⑥药物误用：患者病情反复，治疗效果不甚明显，故病程长，服用药物过多本就易对人体造成伤害或误食肾毒性药物，毒损肾脏，从而导致这种疾病的发生。

3 病机

在我国古时医学家对DN的认识并没有形成一个统一的体系，到了近代，我国医学家对于其病机的认识众说纷纭，观念众多，涉及的角度及层次众多，因此形成了百家争鸣的局面。

3.1 传统中医对糖尿病肾病病机认识传统中医认为阴虚热淫就是这一疾病的病机，由《临证指南医案·三消》中得出，书中记载的大意是三消一证的本质就是阴虚热淫，阴虚为本，燥热为标，日久可见阴阳两虚。

3.2 现代中医学对糖尿病肾病病机认识对于DN在现代中医学中，对其病机更偏向于气阴两虚，认为该病病理本质上是本虚标实。其本质于内为脏腑亏虚，又夹杂着瘀血、浊毒等，致使该病病机变得更为复杂棘手，在病情的发展中，瘀血既是病理产物又对其预后转归产生不同程度的影响，始终贯穿于糖尿病肾病。①气阴两虚：曹和欣等[7]认为DN是以气阴两虚为其基本病机，如果疾病持续很长时间，日久出现阴阳两虚，而阴阳两虚日久就会出现血瘀的现象，这也是DN致病的原因之一且一直贯穿于DN。②脾肾亏虚：卢润生等[8]通过整理秦汉至明清的中医著作，提出该病的病位主要在肾、脾，分别主水和运化，如果脾肾亏虚，水液代谢出现问题，则会出现“尿浊”和“水肿”的状况，水液停滞，气机失调则为“胀满”。李方玲教授基于中医理论，将蛋白尿确立健脾、补肾、益气、利湿、活血的治疗原则，创立健脾补肾汤诊治以蛋白尿为主的各类肾病，守方常服，服药后首先恢复体力，之后水肿消退，尿检出现好转迹象，疗程一年半至两年时间[9]。段力教授等[10]对广东省中医院2003—2014年11年关于2型糖尿病和相关并发症患者进行专业的分析及探究，认为2型DN与消渴病肾病极其相似，并以脾肾为主治疗。③脾肾亏虚，湿热瘀血互结：谢绍锋等[11]探讨湿热、瘀血与DN蛋白尿之间的关系，提出先天禀赋才是引起DN的主要原因，该病出现蛋白尿的根本是脾肾亏虚，而DN蛋白尿恶向发展的重要因素就是瘀血、热、湿三者互结，且其一直贯穿于蛋白尿发病的整个过程。而DN患者蛋白尿症状可以通过清热利湿、活血予以缓解，以延迟肾衰竭的发展速度。④血瘀说：仝小林教授[12]将DN分为“脾瘅肾病”和消瘅肾病”，两者病机共通之处为浊、虚、瘀三点，而病机关键之处在于瘀。⑤痰瘀互结：姜晓昆等[13]做过不少临床观察，最终发现，病患中有很大一部分人的病机是痰瘀，治疗的重点应该采用化痰活血的方法。⑥精损络痹：精损络痹强调肾脏是疾病的核心，肾虚以精损为要,精损指肾精虚损。络痹指因虚而滞，湿、瘀、浊等邪痹阻肾络，甚则化生癥瘕，具有因虚致实的特点。据此提出以填精通络为核心治法，填补肾精是治疗DN的基石，在疾病中后期的应用尤为突出。祛邪通络包括早期重视祛邪除痹的消通之法及后期重视扶正祛邪的补通之法，祛邪而不伤正。⑦微型癥积：也有学者提出DN的本质是消渴病一直未能痊愈，因此造成阴液及正气的损伤，热、瘀、痰三者互结后形成微型癥瘕才会导致该病，故而，认为该病是一个瘕聚渐成积慢慢发展的过程。⑧毒损络脉：谢明映[14]提出人体中具有最丰富脉络组织的就是肾脏，正因如此，毒邪更易于深入其中，扰乱气血的正常运转，对津液也会造成很大程度的伤害，肾脏因此虚衰，时间一久就会导致该病。⑨三次泌别清浊功能失调：何玉华等[15]依据先前的“络病学说”“微型癥瘕学说”。提出引起DN的真正原因是肺、脾、小肠、肾等脏器三次分清泌浊功能失衡，病理基础为脾虚，最终病位为肾，其病理变化最大的特点是痰瘀互结所致的“微型癥积”阻滞肾络。

就目前而言，人们对于DN机制尚未研究透彻，故而，今后对于DN的研究应侧重于中西结合，需将二者的优势进行极致发挥且在临床治疗中充分应用。

4 证候

通过汇总相关数据，常用的分类方法包括：辨证论治，继承传统中医辨证方法；辨证论治结合疾病分期也是一种中西结合的新型方式。

4.1 辨证分型仝小林等[16]将该病分为了几种不同的证型：①气阴两虚型，②阴阳两虚型，③肝肾不足型，④湿浊内蕴型，⑤水湿泛滥型，⑥瘀血阻络型。水气凌心射肺，溺毒入脑及关格等证型。叶任高教授[17]将其划分为肝肾阴虚，气阴两虚，阴阳两虚，阳虚水泛等4种证型。任爱华等[18]认为需依据该病不同的病情发展历程来变更其治疗重点。在早期，治疗的侧重点应放在上焦，对肺气虚的患者进行相关的调理；在中期，治疗的侧重点应放在中焦，对脾气虚的患者进行相关的调理；到了晚期，治疗的侧重点应放在肾，主要温肾阳、益元气。王耀献教授认为“热”才是该病一开始的病因，病情早期热入肾络，治疗应以清热为宜；病情中期热伏肾络，治宜固护正气、外透内清；晚期为肾气衰败，浊热次之，治宜培补肾元、化浊解毒[19]。

4.2 分期辨证张琪教授在临床治疗DKD时，认为疾病在不同时期其主要矛盾不同，故主张以分期与分型辨证相结合的方法进行遣方用药，且将其中医证型进行总结概括，将其划分3个主证，3个兼证。前者分别是脾脏及肾脏二者同时亏虚，肾阳极度不足，气虚和阴虚同时存在；后者则是兼有瘀血、湿浊、湿浊(毒)瘀血壅结[20]。詹锐文[21]提出DN的过程中一直有气虚血瘀的存在，并将西医的分期辨证与之结合，具体分为6个类型：①气阴两虚，②肝肾阴虚，③为脾肾气虚，这三者都与早期的DN相似，④阴阳两虚，⑤脾肾阳虚，这两者与临床期DN相似，最后是阳衰瘀阻、湿浊上逆，这是DN的晚期，也就是通常所说的尿毒症期。戴京璋等[22]对于DN的划分是基于肾功能划分的，有三期九度之称，具体内容如下：早期(肾功能正常期与肾功能不全代偿期)，该病的证候有肝肾气阴虚证、脾肾气阳虚证、阴阳气虚证等兼夹气滞血瘀等；中期(肾功能不全失代偿期)，气血阴虚浊毒内停、气血阳虚浊毒内停、气血阴阳俱虚浊毒内停等，与此同时，兼有浊毒伤血等证候的出现，在晚期就是俗称的尿毒症期。吕仁和同样将该病分为三期：早、中、晚，在此基础上，再对其进行详细划分。一开始将其划为“四型五候”，到了中晚期的时候，在之前的基础上又增加一型三候[23]。赵进喜[24]认为在该病的初始时期会有肾虚的症状，本虚同时也会兼夹出现“本虚三型”，其详细内容是指阴虚及阳虚、阴阳两虚。本虚三型始终贯穿于该病早中晚三期，标实在早期有气滞、热结及湿热等六候，中期在六候的基础上又有了水湿及停饮为八候，到了病情末期，症状又增至十二候。分期分型辨证，此种方法如同名字所示，既要分期又要分型。分期主要是指病情发展至不同的阶段就会致使病机的重点产生相应的变化；分型将正虚、邪实定证型，二者进行结合。林兰[4，25]教授的分型以气阴两虚为主，从整体的角度来把握，将其主要分为8个类型：①肺胃两虚,②心脾气阴两虚,③脾肾气阴两虚,④肝肾阴虚,⑤脾阳不振,水湿停留，⑥肾阳虚亏、水湿泛滥，⑦阳虚水泛、浊毒上泛，⑧肝肾阴虚、虚风内动型。①②与早期一期类似，发病病位主要在上中二焦，此时治疗应当以补益肺胃、心脾为主；病情进展到③时则会出现少量或阶段性蛋白尿，同样与一期相似；④型发病位置为下焦，二者治疗时都应当补益肝肾；⑤型较前4种类型有较大的发展，此时氮质血症的症状时有发生，此时宜温补脾阳、消肿为主；⑥型治疗应以温补肾阳为主；⑦⑧型的治疗应分别以温阳利水,逐毒降逆及平肝熄风为主。2011年出版的《糖尿病肾病中医防治指南》[26]一书对于这一疾病的主证及兼证均有提及，前者有气阴两虚证、气血两虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证等症状，后者有血瘀证及膀胱湿热证等症状出现。若该病得不到及时治疗，到了病情发展的后期则会增加浊毒犯胃、水气凌心及溺毒入脑证等3个变证。

综上所述，古今医家对DN的观点不同，对疾病的病因病机及证候也有不同的见解，呈现百花齐放、百家争鸣的局面，促进了中医药对DN的发展。