临床中药师对大承气汤治疗急性胰腺炎的应用分析*

薛 昀 胡园园 李春晓

急性胰腺炎是消化系统常见的一种急腹症，一般起病急、进展快，常伴有胰腺局部并发症，严重者可致全身炎症反应综合征、器官功能衰竭、脓毒症、胰性脑病等全身并发症，发病率及病死率较高，已成为严重危及我国人民生命健康安全的重大疾病之一[1]。随着临床医疗的不断发展更新，中医药疗法，如中药口服、鼻饲、灌肠、外敷以及中医针灸等，在急性胰腺炎的治疗中越来越被认可并广泛使用，取得较好的临床疗效[2，3]。其中，大承气汤、清胰汤、柴芍承气汤等在治疗急性胰腺炎方面取得了显著的疗效[4]。我院脾胃肝胆病区作为国家中医重点专科，“大承气汤”加味在急性胰腺炎患者治疗中应用十分广泛，笔者作为中药临床药师，在深入临床过程中，收集病例，探讨大承气汤在治疗急性胰腺炎中的作用。

1 病例资料

医案1患者男，35岁，左上腹部疼痛12 h，呈持续性，伴腹胀，无恶心呕吐，纳食减少约1/2，无大便。血清淀粉酶204 U/L，血清脂肪酶1706 U/L；全腹部CT平扫示：胰腺头颈部周围脂肪间隙密度略增高；明确诊断为急性胰腺炎轻症。西医以抗感染、抑制胰腺分泌、抑酸护胃、对症支持等常规治疗；中药以“大承气汤”加减，清热利湿、通腑泄浊，口服与直肠滴入配合应用，辅以中药封包、刮痧、埋针等。经治8 d，病情好转出院。

医案2患者男，27岁，间断上腹部疼痛14年，再发伴左上腹部疼痛3 h，呈持续性，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，腹胀，纳食减少约1/3，无大便。血清淀粉酶345 U/L，脂肪酶2447 U/L；上腹部(肝胆胰脾)平扫+增强CT示：急性胰腺炎；胰腺腹侧缘局部钙化点；明确诊断为急性胰腺炎轻症。西医以抗感染、抑制胰腺分泌、抑酸护胃、对症支持等常规治疗；中药以“大承气汤”加减，口服与直肠滴入配合应用，辅以中药封包、微针针刺等治疗，活血通络、行气止痛。经治10 d，病情好转出院。

医案3患者男，30岁，间断上腹部疼痛11个体月余，再发6 h，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，腹胀，纳一般，大便2次。血淀粉酶：691 U/L；血脂肪酶：1384 U/L；上腹部CT示：胰头增大并周围渗出，考虑胰腺炎改变；胰头部囊状低密度影(与副胰管相通)，考虑局限性扩张胰管；胰头颈及尾部局部低密度灶，考虑坏死可能；明确诊断为急性胰腺炎中度重症。西医以抑制胰腺分泌、液体复苏、营养支持、补液维持内环境稳定、改善肠道粘膜屏障及对症治疗；中药以“大承气汤”加减，口服与直肠滴入配合应用，并辅以中药封包、耳针等治疗。经治13 d，病情好转出院。

医案4患者男，27岁，持续性上腹部胀痛1 d，疼痛剧烈，呈持续性，躁动不安，胸闷、喘憋，呼吸急促，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，腹胀，口干苦，四肢发凉，未进食水，无尿，无大便。血清淀粉酶1300 U/L，血清脂肪酶1050 U/L；心脏彩超示：心动过速；全腹部+盆腔+肺部CT示：双肺下叶炎症，腹膜炎，胰腺密度不均考虑急性重症胰腺炎，盆腔少量积液；完善相关检查。明确诊断为：①急性胰腺炎(高脂血症型 重症);②全身炎症反应综合征;③急性肾功能不全;④多脏器功能损伤;⑤电解质紊乱 高钾血症、低钙血症;⑥高脂血症;⑦糖尿病;⑧肺部感染;⑨腹水;⑩胸腔积液。西医以抗感染、抑酸护胃、抑制胰酶活性、抑制胰腺分泌、液体复苏、维持肠道黏膜屏障、营养支持、补液维持机体内环境稳定及对症治疗为主。中药汤剂以“大承气汤”加减鼻饲配合直肠滴入给药，并辅以电子生物反馈疗法以促进药物吸收、中药封包、耳针等治疗。经治14 d，病情好转出院。

2 大承气汤在急性胰腺炎治疗中的作用机理及临床疗效

2.1 中医理论基础中医书籍中并未记载“胰”之名，但在古代称之为“脺”，在《难经》中称“散膏”，明代李时珍《本草纲目》称“肾脂”[5]。因急性胰腺炎临床以急性发作性上腹部疼痛、恶心、呕吐为特点，中医根据其发病部位及临床特点将其归属于“腹痛”“胃心痛”“脾心痛”“胰瘅”范畴。急性胰腺炎多由胆石、虫积、素体肥胖、饮食不洁等因素所致，病位在脾，与肝、胆、胃密切相关，并涉及心、肺、肾、脑、肠。腑气不通是急性胰腺炎的基本病机，瘀毒内蕴是其复杂多变、危重难治的关键病机。各种致病因素均可引起气机不畅，脾胃运化失司，痰湿内蕴，郁久化热，久则血瘀、浊毒渐生，有形邪实阻滞中焦，从而导致“腑气不通，不通则痛”。因此，通里攻下应贯穿急性胰腺炎治疗的始终，治疗的关键是通腑泄热[6-8]。大承气汤出自《伤寒论》，是通腑泻热法基本方剂[9]，主阳明腑实证。前人将其归纳为“痞、满、燥、实”四字；痞者，自觉胸脘有闷塞压重感；满者，胃脘胀满，按之有抵抗；燥者，燥屎，干结而不下；实者，腹痛拒按。急性胰腺炎患者痞、满、燥、实四症俱齐，适合大承气汤辨证施治[10]。

2.2 现代药理学研究

2.2.1 改善胃肠道功能急性胰腺炎患者多伴有肠道麻痹，蠕动减弱等肠道功能障碍的情况。大承气汤具有通里攻下的功效，能促进肠道功能的恢复[11]。沈燕萍等[12]研究表明，大承气汤自身是5-HT7R拮抗剂或者可以抑制5-HT的生成从而减少5-HT7R的激活，进而解除肠道过度松弛，促进肠动力恢复。

2.2.2 清除氧自由基、抑制炎症因子释放急性胰腺炎特别重症急性胰腺炎早期白细胞过度激活可使促炎性因子激增，刺激氧自由基产生，最终导致微循环障碍，器官组织衰竭、坏死[13]。吕冠华等[14]研究表明，大承气汤能抑制TNF-α、IL-1等促炎症因子的释放，消除循环中已有的炎性因子，减轻其造成的“瀑布效应”，还可以提高抗炎因子IL-10的水平，使得促炎和抗炎平衡，进而减轻组织损伤。此外，大承气汤可以通过调节血清IL-6、可溶性白细胞介素-2受体(sIL-2R)水平，诱导胰腺腺泡细胞凋亡，凋亡的细胞可使酶原由细胞内释放到细胞外，从而减轻细胞及胰腺组织的炎性损伤[15，16]。

2.3 临床疗效上述4例均在常规西药治疗基础上，配合中药汤剂“大承气汤”加味口服联合直肠滴入治疗，明显地改善了患者腹痛、腹胀等临床症状，加速胃肠功能恢复，促进疾病好转。成向进等[17]研究表明，大承气汤加味内服联合灌肠对急性胰腺炎合并胃肠功能障碍患者有良好疗效，可尽早恢复患者胃肠功能，降低腹内压水平，缩短住院时间，改善预后。张平[18]研究表明大承气汤与常规治疗结合，对患者胰腺分泌进行降低和抑制，将机体来自毒物的损伤减轻，对胰腺功能恢复进行加速，治疗效果确切。

3 临床药师用药建议及指导

3.1 煎煮方法《伤寒论·辨阳明病脉证并治》中有载，大承气汤大黄、厚朴、枳实、芒硝，“以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。”大黄，自古即有“凡气味俱厚之药，皆忌久煎，而大黄尤甚”之说，大黄所含双蒽酮甙，泻下作用最强，久煎后多被破坏，泻下作用大为减弱，故取大黄泻下之功时，不宜久煎，常须后下，即“第一煎药料即将煎至预定量时，投入同煎5～10 min”[19，20]。芒硝共煎，不利于有效成分的析出，建议另煎取汁兑服[21]。因初期患者腹内压较高，治疗初期暂禁食水，故应注意汤药要浓煎，尽量减少服用药量[22]。根据患者不同的证候特点，大承气汤加味组方。煎煮时，大黄后下，芒硝另煎，余药以冷水浸泡，用大火将浸泡好的药煮沸，继续文火煎煮10～15 min，入大黄再煎5～10 min，滤出药汁煎煮第二汁，2次药汁混合，共400 ml；芒硝另煎取汁兑入。

3.2 用药时间的把握对于急性胰腺炎患者实行“禁食不禁中药”的原则[23]。在疾病初期应尽早运用中药配合治疗，且根据患者病情变化，以大承气汤为底方，辨证加减，贯穿全程。张仲景在《伤寒论》中指出，大承气汤药效峻猛，以防功伐太过耗伤正气，宜“中病即止”。但急性胰腺炎腑气不通、热结肠腑的病机贯穿于整个病程，因此，大承气汤在急性胰腺炎患者中全程运用更有利于病情恢复[24]。但对于有些患者治疗期间或者恢复期正气虚弱不能耐受者，可考虑不用或者恢复期调整方药。

3.3 给药途径的选择随着中医药的逐步发展，传统口服不再是中药方剂唯一的给药方法。如大承气汤外敷结合常规治疗，可促进肠鸣音恢复、缓解肠道胀气和减少内毒素的吸收等,快速促进肠道功能恢复[25]。目前，“大承气汤”加味在我院急性胰腺炎患者中主要有以下2种给药方式。

3.3.1 中药汤剂内服患者小口缓慢服用，少量多次，约每隔20 min服用一次，不宜一次服用太多。对于不能耐受口服的重症急性胰腺炎患者可采用鼻饲的方法，即每4 h通过胃管注入100 ml，夹闭1 h后开放。

3.3.2 中药直肠滴入汤液以直肠滴入为给药方式，频率根据患者病情发展而定，初期通常为每2 h保留灌肠一次，一次200 ml，待患者症状好转且排出物主要为粪便而无灌肠液时逐渐减少给药次数直至停用。

3.4 用药监护在患者应用大承气汤治疗过程中，应特别注意监护患者的证候，以及大便、胃肠功能恢复情况，如发现患者灌肠后排出物主要为粪便而非药液时，应及时建议医生调整灌肠次数；在患者病情恢复后及时建议医生停用大承气汤，保护胃气。

4 小结

“大承气汤”加味治疗急性胰腺炎，可以从不同角度，通过不同靶点发挥治疗作用，能有效缓解患者的症状，缩短住院时间，临床疗效较好，值得推广使用。虽然其治疗急性胰腺炎具有许多优点，但也存在着一些问题，如临床上目前尚没有统一的应用标准及方法，其治疗急性胰腺炎的作用机制研究尚不完善，缺乏对复方汤药中有效成分的确定及药理学研究，运用过程中缺乏合理有效的辨证论治等。因此，为促进临床合理应用，作为中药临床药师，在运用的过程中，应提醒医师结合患者情况辨证施治，并根据病情变化及时调整方药；密切监护患者用药后的疗效及不良反应，确保临床用药合理安全有效。