赵振昌教授中医药治疗糖尿病肾病经验撷萃

赵虹纬 张守琳

糖尿病肾病(DKD)是糖尿病常见的慢性微血管并发症之一，在糖尿病人群中的发生率为20%～40%，其基本病理改变为肾小球系膜基质增生、肾小球毛细血管基底膜增厚与肾小球硬化[1]，逐渐发展为肾小球、肾小管间质纤维化，最终导致肾功能衰竭，从而步入透析[2]。其在早期尚可通过严格控制血糖、血压以减缓病程进展，一旦进入糖尿病肾病IV期阶段，病情常呈持续性进展，西医学主要通过控制血糖、血压、血脂及降尿蛋白等对症治疗，治疗方法虽日新月异，有一定的疗效，但在治疗本病时仍存在一些不足，尚缺少有效延缓疾病进程的手段。中医药有其独特的理论体系，在整体观念与辨证论治的指导下，以其独特诊疗思路在改善患者整体症状，延缓糖尿病肾病进展，延长患者寿命等方面均已占据重要的地位，治疗优势也日渐凸显。

糖尿病肾病在中医古籍里没有准确的病名为之对应，大多用其临床症状或者病因病机来命名，例如“水肿”“尿浊”“关格”“虚劳”等。《圣济总录》:“消渴病多转变……此病久不愈，能为水肿”，《诸病源候论》: “水病无不由脾肾虚所为，脾肾虚则水妄行，盈溢皮肤而全身肿满”，《证治要诀》: “三消久则小便不臭，反作甜气，在尿中滚涌，更有浮尿，面如猪脂，此精不禁，真元竭也”。以上描述如同糖尿病肾病中的水肿、蛋白尿。现代医家对于糖尿病肾病的中医病名也提出了各种观点。吕仁和将消渴病分为脾瘅、消渴、消瘅3期，并将糖尿病肾病称之为消渴病肾病，认为其属于消瘅期[3]。封翠芸[4]对吕氏观点极为赞同，并进一步对与糖尿病肾病相关的中医病名进行了辨析。指出糖尿病肾病的临床期以水肿为主证者，可诊断为“消渴病·水肿”，而 糖尿病肾病肾功能不全者，则相当于中医“消渴病·肾劳”，其晚期慢性肾衰尿毒症者，则为“消渴病·关格”，总属“消渴病肾病”范畴。2011年国家中医药管理局医政司最终将现代医学中的糖尿病肾病正式命名为消渴病肾病。赵振昌教授认为此次命名是合理的，首先此病病位主要在肾脏，肾脏受损的病机贯穿疾病发展的始终，并且该名称既可以概括其发病的整个过程，又能显现其中主要矛盾，有利于指导临床。

中医病机方面，糖尿病肾病是糖尿病最常见的并发症，在其糖尿病的基础上发展形成，多因糖尿病失治误治，迁延不愈，病情发展而来。两者均属于本虚标实之证，本虚以气阴两虚为主，随着病情的发展，阴损及阳，最终导致阴阳俱虚，标实以燥热为主，阴虚内热，耗伤津液，血行不畅，血脉瘀滞，故肢体麻木为糖尿病肾病的常见症状。《糖尿病肾病中医防治指南》[1]指出:糖尿病肾病为素体肾虚，糖尿病迁延日久，耗气伤阴，五脏受损，兼夹痰、热、郁、瘀等致病。众医家传承并发扬先贤的宝贵经验，并结合自身临床体会，从不同角度对糖尿病肾病的中医病机进行总结分析。冯兴中等[5]认为肾虚浊泛、毒瘀互阻为糖尿病肾病早期的基本病机。南征提出“毒损肾络是糖尿病肾病的病机关键，毒、虚并存，正邪交争是糖尿病肾病的基本病理”[6，7]。辛梅芳等[8]认为肾中真气亏虚是糖尿病肾病早期病变的关键，肾精不足是易感因素，瘀血是糖尿病肾病早期病变的主要病理产物。仝小林等[9]认为，糖尿病肾病水肿发病特点是气、血、水同病，但气病在血病之前，血病又在水病之前，初病则气结在经，久病则血伤入络，病位在肾络，肾络为损伤的核心部位，糖尿病肾病晚期，尿量短少，体内毒素排不出去，与瘀互结，合而为病。张根腾认为其前期以脾肾亏虚、兼有瘀血为其致病根本[10]；再结合现代研究肾络瘀血的特点，故治疗上以补肾活血，常用参芪地黄汤加减。临证时若舌质不红，脉非滑数，无明显热象者，可用参芪地黄汤加莪术、刘寄奴以活血祛瘀，若舌质偏红可去党参或重用石韦、玄参至30 g,佐制其热性。

赵振昌教授根据近六十余年的临床经验，总结出长期肺、胃、肾功能失调导致机体阴津亏损，燥热偏盛。病机特点是燥热耗气伤阴，阴虚为本，燥热为标，两者互为因果，阴愈虚则燥热越盛，燥热盛则加重阴虚，最终发展为气阴两虚，并认为气阴两虚为糖尿病肾病的主要病机，同时贯穿糖尿病肾病的始终，其他证候均可认为是气阴两虚的变证。蛋白尿属于中医“精微”范畴，宜藏不宜泻，五脏中统摄精微物质主要靠脾升清与肾藏精。五脏精气藏而不泄，肾为封藏之本，受五脏之精而藏之，寓元阴元阳，肾脏受损则影响其闭藏功能，导致精气不能固密于体内。并且脾为气血生化之源，统摄水谷精微，若脾气亏虚，清气不升反降，不能统摄机体精微物质，导致其精微下泄则出现蛋白尿，即《黄帝内经》所云“中气不足，溲便为之变”；肾主水，水液的输布依赖于肾气的蒸腾与开阖作用，久病及肾，损伤肾脏，则肾脏蒸腾开阖作用失调，水液泛滥肌肤，脾气虚，则运化功能失司，加重津液输布障碍，则为水肿；气虚主要为脾肾气虚，阴虚主要为肾阴虚，肾阴虚日久，阴精亏损，酿生内热，蕴结化燥，热燥耗伤津液而不能滋润肺，肺不布津则口干口渴多饮;胃为水谷之海，主腐熟水谷，脾胃后天之本，主运化，为胃行其津液，脾胃受燥热所伤，胃火炽盛，则多食易饥；肺为水上之源，敷布津液，肺受燥热所伤，则津液不能敷布而直驱下行，故小便频且量多；水谷精微不能濡养肌肉，故形体日渐消瘦。

赵振昌教授在治疗上，以益气养阴、固肾涩精为主，并根据患者的不同临床表现随症加减。在多年的临床工作中反复总结，不断吸取全国各大名中医的优秀经验，最终自创出“消渴固精汤”，其药物如下。山药30 g，生地黄20 g，熟地黄20 g，麦冬20 g，天冬20 g，玉竹20 g，黄精20 g，炒鸡内金30 g，沙苑子20 g。方药加减：若脾虚重者加炒白术、白蔻仁、砂仁等；若肾阳虚较重者，加巴戟天、肉桂、黑顺片等；若水肿较重加玉米须、猪苓等；若瘀血较重，加鬼箭羽、水红花子、桃仁等；若湿浊较重加土茯苓、萆薢、草果仁等；若腰痛重者加杜仲、续断；若瘀血较重加鬼箭羽、水红花子、桃仁等物，亦可加入将炒僵蚕、地龙、全蝎等以搜风通络。本方是赵振昌教授治疗糖尿病肾病的经验方剂，体现了益气养阴、固肾涩精的治疗原则，能有效延缓糖尿病肾病进展，特别是在蛋白尿的治疗上取得了良好的疗效。现择其典型验案1则介绍如下。

董某，男，66岁，2020年9月19日初诊。患者3年前因乏力、自汗、口渴思饮等，被某三甲医院诊断为糖尿病肾病，住院治疗后好转出院，此后病情时好时坏，近1月来，双下肢出现水肿，并逐渐加重，经好友介绍来诊。刻下症：乏力困倦，气短懒言，双下肢浮肿，腰酸无力，时有口干，纳可，多梦，夜尿2～3次，舌质淡红，苔少而干，脉沉细无力。辅助检查：空腹血糖8.3 mmol/L；尿蛋白(+++)；肌酐144 μml/L；血压144/86 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。中医诊断：消渴病肾病(气阴两虚证)；西医诊断：糖尿病肾病。治疗当以益气养阴、固肾涩精为主。处方：山药30 g，生地黄20 g，熟地黄20 g，麦冬20 g，天冬20 g，玉竹20 g，黄精20 g，炒鸡内金30 g，沙苑子20 g，茯苓30 g，泽泻20 g，玉米须20 g。10剂，水煎服，日1剂，分2次温服。二诊：(2020年10月10日)：双下肢水肿极大缓解，乏力改善，舌淡红，苔白，脉象无力减轻。空腹血糖8.0 mmol/L；尿蛋白(+)；肌酐120 μml/L；血压134/82 mm Hg。上方去玉米须、泽泻，新加黄芪30 g，芡实20 g，继服10剂。1个月后电话随访患者，精神状态良好，乏力明显缓解，水肿、口渴均消失，尿蛋白阴性，血糖、血压平稳，嘱患者继续守方治疗。

按：该患者消渴日久，久病及肾，肾为先天之本，腰为肾之府，故腰酸无力；肾气不足，水液升清降浊失司，泛溢趋下，且脾气虚，运化功能失司，加重津液输布障碍，故见下肢水肿。脾胃为后天之本，为气血生化之源，故出现周身乏力，气短懒言；肾阴虚日久，阴精亏损，酿生内热，蕴结化燥，热燥耗伤津液而不能滋润肺，肺不布津，故出现口干口渴多饮与苔少而干。患者为典型的消渴病肾病，证见气阴两虚证，故给予赵振昌教授经验方“消渴固精汤”加减治疗。病位在脾肾，病机为气阴两虚，但以肾阴虚为主，在治疗上以补脾益肾为主，补肾以益先天之本，生地黄养阴生津，熟地黄益精填髓，以养阴固肾，滋养先天，山药补脾益气，以养后天之本。茯苓配以玉米须可利水渗湿，且茯苓尚可健脾宁心；麦冬益胃生津，天冬滋阴降火，玉竹生津止渴，与生地黄合用，可增强其滋阴固肾之功效，黄精、炒鸡内金、沙苑子补脾益肾，诸药合用，共奏益气养阴、固肾涩精之功。

《黄帝内经》云：“肾气虚则厥，实则五脏不安”，糖尿病肾病作为临床常见的本虚标实之证，症状较为复杂，其脏腑功能失调严重，应该善于抓其主证，赵教授认为本虚为此病关键，临证常用山药、生地黄、熟地黄、玉竹、黄精等补益之品，若阴虚严重，可加天冬、麦冬增强其滋阴功效。赵振昌教授强调：糖尿病肾病治疗要注重及早诊治，以病为主，病证结合，取中西医之长，扬长避短，防止疾病快速进展，进而延缓甚至逆转病情，其中益气养阴，固肾涩精法当贯穿疾病治疗的始终。赵振昌教授在整体观念和辨证论治的基础上，结合现代医学的治疗优势，从整体出发，标本兼顾，在扶正的基础上兼以祛邪，旨在预防和改善症状，降低蛋白尿以及延缓肾功能衰竭，发挥中医药治疗糖尿病肾病的优势。名老中医的经验与学术理论是中医药不可或缺的瑰宝，我们作为新一代年轻中医学子，应该积极投入到其挖掘、保护与传承之中，使中医药更好地服务于大众，造福于全人类。