浙江中医药大学附属第三医院 浙江 杭州 310005
近年来,青春期多囊卵巢综合征(PCOS)发病率呈明显增多趋势,严重影响患者身心健康。中医学无本病专门记载,但据其症状,可归属于“月经后期”“闭经”等范畴。陈学奇主任中医师系陈木扇女科第25代嫡传,第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事中医妇科临床工作40余年,治疗该病立足于“治未病”思想,提倡未病先防,既病防变,愈后防复;论治尤重脾胃,特色明显。
女性青春期形气渐充,生机蓬勃,发育迅速,同时也具有脏腑娇嫩、全而未壮的生理特点。一方面,生理上常出现“脾常不足”的状态,加上饮食不节,极易损伤脾胃,导致“胃肠脆弱”。另一方面,该阶段正处于升学和就业的竞争时期,忧思伤脾,焦虑气郁,木土相克,会进一步导致脾胃功能失调。具体如下。
1.1 后天失养,冲任不充:青春期本就是一个相对先天不足的状态,若后天失养伤及于肾,肾脏生精化血的功能减弱,天癸之源匮乏,冲任血海无法按期满溢,可致经期推后甚或闭经。人以水谷为本,脾胃为水谷之海,故脾胃为“气血生化之源,后天之本”。《素问·奇病论》“夫五味入口,藏于胃,脾为之行其精气”。《景岳全书·妇人规》曰:“月经之本,所重在冲任,所重在胃气,所重在心脾生化之源耳。”《陈素庵妇科补解·调经门》中论到“妇人经水后期而至者,血虚也。此由脾胃衰弱,饮食减少,不能生血所致。当补脾胃,以滋生化之源”。总之,或外邪所干,或饮食所伤,或思虑劳倦过度,或情志不畅肝木克土,此种种皆可损伤脾胃,纳运失司,导致多种月经病的发生。
1.2 水湿不运,聚痰为患:《竹林寺女科证治·调经上》中提到“形肥饮食过多,而过期经行者,此湿痰壅滞,躯脂逼迫也”以及“形肥经少,此痰凝经隧也”。青春期PCOS表现的月经后期、闭经,同时伴有肥胖、痤疮,与痰湿致病特点有诸多一致性。脾主运化,脾气亏虚,失其健运,水精不得四布,内聚生痰而化饮;脾虚日久累及肾脏,肾阳虚衰,火不暖土而致脾失温煦,水湿不运,湿聚为痰。痰湿壅滞胞宫,血海不得如期充盈而致月经推后、量少、稀发甚或闭经等;气滞痰阻,壅阻胞宫,使卵子的排出受阻、卵巢增大而呈多囊样变;痰浊膏脂充盛机体,可见体型肥胖。
1.3 清阳不升,阴火上乘:《素问·调经论》:“阴虚生内热奈何?有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气热,热气熏于胸中,故内热。”脾胃气虚导致清阳不升,谷气下流,阴火上乘,聚于头面、胸背,则面红油腻、多毛;日久气血凝滞,化热成腐,则为痤疮。湿能助火更旺,湿热交阻,壅滞机体,导致四肢烦热、心烦头晕。
陈学奇老中医认为该病本质为气血、脏腑功能失调,痰湿阴火为患所致。治疗上以脏腑、气血论治为基础,提出“扶正祛邪,调理气血”的原则。治法分述如下。
2.1 健运中焦,养血调经:气行则血行,气旺则血旺。脾胃为后天之本,气血生化之源。《沈注金匮要略·卷十六》说:“人五脏六腑之血,全赖脾气统摄。”胃主受纳,为水谷之海,乃多气多血之腑,足阳明胃经与冲脉会于气街,故有“冲脉隶属于阳明”之说。运用健运脾胃之法,以达滋其化源、充其气血的目的。偏于气虚的,常用四君子汤或六君子汤,气血两虚的,选用八珍汤等。若脾胃功能甚差者,当先醒脾和胃,待其有所好转,再投滋补之剂,方可达到补益之目的。
2.2 益气健脾,祛湿化痰:现代饮食文化较前有所改变,过食肥甘厚味,日久可损伤脾胃,且易致膏脂积聚,而成痰湿。再者现在青春期少女学业的压力大,以及普遍使用代步工具,使得运动的机会大量减少,日久代谢产物堆积,亦可加重痰湿阻滞之证。健运中州,祛湿化痰,消除生痰之源,化痰的同时调节体内津液代谢,促使胞宫脂膜消融,气化正常,冲任渐通。采用参苓白术散、苍附导痰丸或二陈汤加减。同时嘱咐患者清淡饮食、规律运动、控制体重。
2.3 补中益气,摄血固经:脾主中气,其气主升,具有统摄血液、固摄子宫之权。脾健运,则血循常道,血旺而经调。脾气虚弱,失其统摄之权,则血不循常道而下溢,易致月经先期而至、月经过多、经期延长甚则崩漏。予以补中益气汤、归脾汤、举元煎等以补气摄血治疗。
2.4 温中扶阳,散寒通经:阳虚则寒,寒性凝滞,易聚湿成痰、滞血成瘀。脾为太阴湿土,能升则健,得阳始运。脾阳不足,则运化津液失职,水液阻滞胞络,酿湿成痰,而痰湿壅盛,反过来亦可损伤脾阳,加之阳虚使胞脉失之温煦,冲任失调而致月经推后、稀发或经闭不行。空调普及,露脐装、热裤等服饰,冷饮、熬夜等生活习惯,使得青春期女孩极易损伤阳气,进而影响冲任月经。治以温中扶阳,散寒通经,选黄芪建中汤、理中汤等加减。
2.5 旺脾益肾,资养先天:张景岳说:“凡先天之有不足者,但得后天培养之力,则补天之功,亦可居其弥半。此脾胃之气所关乎人体者不小。”以后天养先天,充分发挥脾胃生化之功能,气血旺盛,则先天自强。临床视患者先天不足程度、生殖轴紊乱及年龄情况,稍佐以滋补肝肾之品,先后天同补,可加快促进元气充盛、形气健全。临床常用菟丝子、桑寄生、杜仲平补之,少用紫河车、鹿茸、蛤士蟆等大补之品。
2.6 补益心脾,宁神除烦:《济阴纲目·卷之二经闭门》提到:若室女童男,积想在心,思虑过度,多致劳损,男子则神色消散,女子则月水先闭。盖忧愁思虑则伤心,而血逆竭,神色先散,月水先闭;且心病,则不能养脾,故不嗜食。王启玄曰:“心主血,心病则血不流;脾主味,脾病则味不化,味不化则精不足。”随着学习压力增大及手机、电脑等产品的使用,青春期女孩睡眠不足的社会现象较普遍。长期睡眠不足、劳倦思虑可致机体气血阴阳失调,出现心悸健忘、情绪烦躁、月经紊乱等症。气血亏耗,心神失养,则心神不宁、心悸健忘;予以补益心脾、养血安神,常用归脾汤、酸枣仁汤、柏子仁丸等,临证稍佐黄连、莲子心、淡竹叶、知母等清心除烦。
2.7 健脾调肝,清热和胃:青春期女孩正处在生长发育的关键阶段,生理未成熟、心理亦敏感,学习及生活压力大,极易出现情志异常。若忧思气结,肝郁气滞,肝旺克脾土,脾失健运,痰湿内生,痰湿脂膜集聚,壅塞胞宫,则经不行,形体肥胖;气郁化火,耗伤精血,血海亏虚,则发生月经后期、闭经。木火刑金,肺合皮毛,熏蒸面部,则出现痤疮、多毛等。“知肝传脾,当先实脾”,若单从肝治,往往难以收效。因疏肝行气之品有耗散元气之弊,若不顾脾,一味疏肝理气,不但收效甚微,有时反使脾气更伤,肝郁益甚。应当调肝与健脾和胃结合应用,方能奏效。临床常采用逍遥散、当归芍药散等加白薇、旱莲草、女贞子、制玉竹等。
2.8 用药平和,顾护脾胃:陈木扇女科主张“调者,使之和,而无过不及也”。倡导温而不燥、补而不滞、祛邪而不伤正、中病即止的用药法则,其目的不外乎顾养脾胃。陈老临床用药喜轻灵、性味平和者。如益气健脾类有黄芪、太子参、茯苓、白术、淮山药、炒白扁豆;醒脾和胃类有陈皮、佛手、豆蔻、藿香、苏梗、砂仁等;理气调中类有绿梅花、厚朴花、香附、月季花等;养阴益胃类有沙参、石斛、白芍、百合等;消食化积类有焦六曲、山楂、谷芽、麦芽等;清化水湿类有炒薏苡仁、玉米须、荷叶、蒲公英、茵陈、豨莶草等。喜用花类药物,如厚朴花、佛手花、绿梅花等,取其芳香辛散、理气消胀、悦脾开胃之功。
娄某某,女,17岁,学生。2017年6月26日初诊。月经不规则伴面部痤疮3年余。患者11岁初潮,平素月经不规律,2~3月1行,量中等,无痛经。2016年诊断为青春期PCOS,高雄激素血症。间断性服用达英-35治疗。身高:156cm,体重:65kg,形体偏胖,毛发茂盛,面部及胸前痤疮频发,面红油腻,面有痘痕。喜晚睡熬夜,喜甜食冷饮。末次月经:2017年5月11日。否认性生活史。平素易乏力,带下偏多,时便秘时便溏。既往生殖激素检查提示:促卵泡生成激素(FSH)5.6IU/L、促黄体生成激素(LH)11.08IU/L、雌二醇(E2)152.7pmol/L、睾酮(T)2.4nmol/L、硫酸脱氢表雄酮13.1μg/dl,腹部B超:子宫三径之和9.4cm。近期乳房胀痛,倦怠心烦。舌胖大、色红少苔,边有齿痕,脉细滑。西医诊断:青春期PCOS;中医诊断:月经后期,痤疮;证型:脾虚胃热,湿热上壅。治法:健脾益气,行气祛湿,和胃清热。方药:炒丹参、炒白芍、赤小豆、夏枯草各15g,柴胡、玫瑰花、绿梅花各6g,郁金、香附、陈皮、绿豆衣、穞豆衣、焦山栀、王不留行、路路通、蒺藜、月季花、凌霄花、甘草各10g,蒲公英30g。药后乳胀无,痤疮减轻,7月9日月经来潮,7月11日抽血复查生殖激素:抗缪勒管激素(AMH)10.24ng/ml、FSH 5.63IU/L、LH 8.52IU/L、E2191pmol/L、T 1.7nmol/L、硫酸脱氢表雄酮(DHEA)344μmol/l。经期酌加桃仁、丝瓜络各10g,红花6g通经。经净后自觉口干,乏力,心烦,胃纳不馨。予以健脾益气、养血调经。处方:太子参9g,茯苓、香附、陈皮、炒丹参、绿豆衣、穞豆衣、焦山栀、紫草、浮萍、蒺藜、蜜甘草各10g,女贞子、制玉竹、炒白扁豆、炒白芍各15g,豨莶草、地肤子各30g,玫瑰花、绿梅花各6g。治疗半年余,患者面部痤疮少发,面赤消,月经30~40日1行。