庞玉琴主任医师治疗老年性尿道炎经验

胡孝刚

(河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008)

庞玉琴是河南中医药大学第三附属医院主任医师、硕士研究生导师，第六届全国名老中医，首届河南省名中医，首届河南省健康卫士，河南省人民政府保健局保健医生，现任中华医学会河南省中医妇科分会委员，中华医学会郑州市中西医医学分会妇科委员会副主任委员。老年性尿道炎又称萎缩性尿道炎， 是绝经期后内分泌失调引起尿道末端萎缩性变化所致， 是绝经后老年妇女常见病[1-2]。老年性尿道炎临床表现为尿频、尿痛、尿急，严重时还会有急迫性尿失禁，其间伴随下腹部胀痛、坠胀与外阴瘙痒等，西医常采用激素治疗[3-6]，短期虽有一定效果，但其副作用和复发问题无法解决。近年来，中医治疗老年性尿道炎方法颇多[7-11]，虽然临床上均有一定的效果，但都缺乏对老年性尿道炎病因、病机总体上的把握和认识，对适应证范围内的患者有效，对不属于适应证的患者效果较差。笔者临床结合老年人的生理特点认为，老年性尿道炎病机为：在虚、瘀、热等因素的综合作用下，膀胱气化的升、降、出、入失序而致气机失调；老人气虚阳衰而致膀胱气化失司；各种原因使尿道挛缩而成因病致痉；营气不从，逆于肉理而致尿道疮疡。基于以上认识，庞师给出了治疗该病的基础方，黄芪60 g，白芍30 g，琥珀3 g，地龙10 g，川牛膝10 g，甘草10 g。验之临床，取得了显著效果。

1 病因病机

1.1 气机失调

《素问·六微旨大论篇》中云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危……”人体是一个有机统一体，人体各个脏腑的生理活动必须依靠气的运动才能实现。膀胱为六腑之一，其生理特点是传化物而不藏，实而不能满。后世医家将此概括为“六腑以通为用”。由于老年人的生理特点，在虚、瘀、热等因素的综合作用下，膀胱气化的升、降、出、入失调，而致小便异常。庞师方中黄芪益气升阳，主升，主散；白芍酸敛，主收；琥珀、地龙、川牛膝活血利尿主降。故诸药相合升降相因，散收有度，以助膀胱气化功能恢复。安一方[12]采用调理气机法治疗女性膀胱出口梗阻的下尿路症状，结果显示用调理气机的中药组在患者平均尿流率、生活质量评分、残余尿量、夜尿次数方面，较单纯α-1受体阻滞剂组表现出明显差异。

1.2 正气虚衰

《素问·灵兰秘典论篇》记载：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”膀胱的贮尿和排尿功能，全有赖于阳气的温煦和蒸腾气化作用。老人气虚阳衰易致水液代谢失调，小便不利为其典型症状。方中大剂量的黄芪(60 g以上)益气利水，振奋身体机能，与张仲景用金匮肾气丸、栝楼瞿麦丸中附子治疗小便不利有殊途同归之处。庞师此处选黄芪，而不用附子，下文有详细的分析。

1.3 因病致痉

老年性尿道炎久治不愈的原因之一就是医者忽视了因病致痉，因为尿道的拘急痉挛即可引起小便排出不利，又可造成尿道涩痛难忍。致痉或因感受外邪，留滞壅塞于经络，气血不能运行，筋肉失养而拘急发痉。《温病条辨·痉因质疑》记载：“六气皆能致痉。”《金匮要略方论本义·痉病总论》云：“脉者人之正气正血所行之道路也，杂错乎邪风、邪湿、邪寒，则脉行之道路必阻塞壅滞，而拘急蜷挛之证见矣。”或因老年人气血亏虚，筋脉失养而成。如《景岳全书·痉证》曰：“凡属阴虚血少之辈，不能养营筋脉，以致搐挛僵仆者。”或因病久入络，络血不畅而瘀；或外伤瘀血内阻，新血不生，进而闭阻脉络，血不养筋而病痉……凡此种种，不论何种原因致痉，在老年性尿道炎的治疗上要加入解痉止痛的药，方中庞师用白芍缓急止痛。吴丽等[13]研究表明，芍药苷和芍药内酯苷缓解痛经作用的机制可能与减少子宫组织PGF2α、Ca2+含量， 升高子宫组织NO水平有关。地龙有止痉通淋的作用，周园等[14]研究发现，地龙对戊四唑引起的惊厥反应具有对抗作用。

1.4 尿道疮疡

《素问·生气通天论篇》记载：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。”经络阻塞，气血运行受阻，气不通则肿，血不行则痛。因气血亏虚，新肌难生，疮口难敛，导致病情难以愈合，甚至反复发作。笔者认为，老年性尿道炎之所以出现不可忍的尿道痛，其主要原因为尿道黏膜损伤、溃疡。《神农本草经》曰：“黄芪，味甘微温，主痈疽久败疮，排脓止痛，大风，癞疾，五痔，鼠瘘。”仇莲胤等[15]研究表明，黄芪能促进伤口上皮化，加速糖尿病慢性创面的愈合。方中重用黄芪而不选附子即此义也。甘草泻心汤已成为治疗口腔溃疡的常用方剂。朱雅凡[16]研究发现，炙甘草中甘草炭纳米成分GRRC-NCs具有良好的抗胃溃疡作用，且能提高生甘草中小分子成分的溶出度和抗溃疡活性，证实了甘草具有黏膜修复作用。地龙具有促进修复和加快伤口愈合的作用， 是促进伤口愈合的传统药物。张凤春等[17]以新西兰大白兔背部创伤为模型， 对地龙的促愈合作用进行研究并与其可能的作用机制进行探讨，结果肉眼观察发现，地龙组表皮、肌肉的愈合率明显比阴性对照组高；病理学检查表明，地龙能促进肉芽组织中的成纤维细胞、毛细血管、胶原纤维和DNA的增长；免疫组化分析结果表明，地龙能显著增加肌肉组织中肌动蛋白的数量，有利于伤口的收缩；电镜观察发现，地龙组肉芽组织中细胞功能旺盛。此表明地龙具有促进创伤愈合的作用。

2 病案举例

患者，女，86岁，2019年3月12日初诊。主诉：自述尿道涩痛2个月余。刻症：尿急、尿痛，时有下腹及会阴胀痛，夜尿4～6次，舌质暗红，苔薄黄，脉结细。尿常规检查：白细胞计数(WBC)29.3/μL,高倍视野白细胞(WBC-M)5.27/HPF,尿白细胞(LEU)(+-)。西医诊断：老年性尿道炎。中医诊断：淋病(气淋),证属气虚血瘀。治宜益气、活血、通淋。给予中药汤剂，处方：黄芪60 g，白芍30 g，地龙10 g，川牛膝10 g，琥珀(冲服)3 g，瞿麦30 g，甘草片10 g。6剂，1 d 1剂，水煎服。2019年3月19日二诊：服药当晚夜尿减至2次，尿急明显减轻；3剂后，尿痛明显减轻；6剂后，尿痛基本消失。舌质暗红，苔薄黄，脉结细。欲防疾病反复，巩固治疗，上方加党参15 g、麦冬15 g、五味子10 g。后患者间断在本科室治疗其他疾病，截止到2020年1月13日尿道炎未再复发。

按 方中黄芪益气利水，其性升散，伍白芍散收有度，伍牛膝、地龙升降相因，伍甘草为专治老人溺尿、尿道痛如刀割之黄芪甘草汤。白芍，《神农本草经》云：“……止痛、利小便、益气……”其有利尿作用，配伍甘草片为缓急止痛之芍药甘草汤，且又能制黄芪升散太过之性。地龙、牛膝、琥珀均有活血利尿之功效：地龙清热、通络、解痉、平溃，助芍药甘草汤缓急止痛；牛膝既补肝肾，又引药下行；琥珀活血、利尿、安神，以缓解患者的焦虑情绪。甘草片在方中不仅有调和诸药的作用，还有补虚、平溃、止痛的作用。瞿麦清热通淋。复诊加党参、麦冬、五味子为生脉饮，取其益气养阴复脉之功。综观全方，每味药除了发挥其主要功用外，又与其他药物发挥协同增效作用。老年性尿道炎之所以成为临床上的治疗难点，与医者对其病因病机认识不足、治疗可选药物不多有关。庞师认为，对本病的治疗应该坚持中医思维，发挥中医整体辨证论治的优势，结合老年人气虚阳衰的生理特点，综合考虑气机失调、正气虚衰、因病致痉，和尿道疮疡之间关系。选药方面最好能多方兼顾，一药多用，主要是老人机体处于脆弱的平衡，如果选药太多、太杂，可能会出现因药致病的情况发生。

以上是笔者根据老师的经验及文献记载，结合临床实践，总结老年性尿道炎的发病机制及治疗过程。由于本人水平所限，难免有一叶障目之弊，只不过是启其端绪，愿与同道共同商讨，以臻完善。