气络学说在治疗新型冠状病毒肺炎危重症中的临床应用

★ 董秋芬 龙琦 李刚（湖北省中医院 武汉 430000）

自2019年12月起，湖北省武汉市陆续出现多例不明原因肺炎患者，现已证实是一种由新型冠状病毒感染引起的急性呼吸道传染病（coronavirus disease 2019，COVID-19）。早期武汉各大医院陆续涌入大量发热待查患者，西医治疗上缺乏确切的治疗方法，中医药因其独有的辨证论治方法起到了很好的治疗作用。我科自疫情开始先后接诊新型冠状病毒感染危重症30余例，通过合理运用气络学说理论，成功救治部分危重症患者，现将我科治疗经验总结如下。

1 新型冠状病毒肺炎特点

COVID-19感染患者多以发热、干咳、乏力为主要临床症状［1-2］，病情进展快，主要经呼吸道传播，故以肺部感染为主，易并发急性呼吸衰竭、成人急性呼吸窘迫综合征等。传染性极强，且呈人群易感性。

根据COVID-19的临床特点，应归属于中医 “瘟疫”范畴［3-4］，早在2003年，仝小林［5］抗击非典型肺炎期间，提出“肺毒疫”中医病名，“肺毒疫”主要包含疾病的病位（肺）、病性（毒）及其传染性极高三个主要方面。COVID-19系新发疾病，根据其起病方式及临床特点，中医可诊断为“肺毒疫”。

2 气络学说与COVID-19病因病机

明代张景岳在《类经》中曾提及“气络”，认为其中提示气络的解剖位置为“血脉在中、气络在外”。仝小林在2003年抗击“非典”疫情时提出“邪伏气络”观点，认为气络为邪伏之所［5］。王新苗等在仝教授的研究基础上，结合了现代医学气络相关的病理、生理，确定了气络概念有广义和狭义之分，广义之气络是对全身气血交换的微单元的统称，作用是通行气血、平衡阴阳、运输并交换能量和代谢产物［6］。狭义之气络仅指肺内气血交换的通路，肺内所行之气为宗气，宗气主要有行呼吸、贯心脉的生理功能，故气络是呼吸之气和心脉之血交换的场所，并进一步展开临床应用研究后证实气络中气血的有效交换是生命活动的基本保证［7］。

COVID-19是今年突然出现的传染性极强的疾病，结合COVID-19的临床特点和络病学的相关研究，确立其为一种嗜肺疫毒，易客居气络。依据仝小林的关于气络的理论，分析COVID-19的病机，肺毒疫以外感热毒发病为主，热毒之气浮越于表，属阳，阳证按经络辨证可分三类：太阳、阳明、少阳，因络属脏腑不同，所表现的临床症状有所差别，此次新型冠状病毒感染患者中，有以发热、干咳、气促为主症者，亦有以发热、恶心呕吐、腹泻、口干口苦等症为主者，提示邪由表入里，损伤气络，肺与大肠相表里，导致相关脏腑功能失调；热毒深重，邪伏气络，气血交换受阻，吸气不畅气机雍塞，而喘咳突现，喘憋而咳，越咳越喘，故COVID-19患者喘多咳痰少，皆因邪阻气络所致；在热毒、血毒、湿毒的共同作用下，若不能及时得到救治，终至气络大伤，宗气外泄喘憋加重而出现喘脱，最终导致死亡。综上，COVID-19病位主要在肺络，核心病机为毒损肺络。

3 论治特点

对于络病的治疗《灵枢·经脉》指出：“经脉者，所以决死生，处百病，调虚实，不可不通。”根据COVID-19感染患者不同时期临床特点，宜采取不同治则治法：初病入气络以驱邪为要，病程初期，外来之邪壅滞气络，起病或轻或重，甚至表现为大实有羸状，治疗当以驱邪为主以通络；中期对于危重症患者是一个重要的拐点，此期毒炎最盛，临床上多并发严重呼吸衰竭，炎性指标显著升高，治疗上应重用清热解毒药物截断病情发展，同时重视清除痰、瘀等病理产物，疏通气络；久病入气络以补虚兼以清络，病程日久，正气耗伤，亦衍生痰、热、湿等病理产物，在补虚的同时，亦当重视清络，以清除痰、热、湿等病理产物以通条络脉。

4 病案举例

邹某，男，61岁，因“发热、气促3天”于2020年1月25日入院。患者3天前无明显诱因发热，最高体温39.8 ℃，伴胸闷、气促、腹泻等。查体：体温37 ℃，呼吸33次/分，心率105次/分，血压121/72 mmHg，末梢血氧饱和度86 %。神志清楚，精神差，咽红，双肺呼吸音增粗，未闻及干湿性罗音，心腹查体无特殊。舌红苔黄，脉数。既往否认特殊病史。辅检提示：白细胞7.70×109/L；中性粒细胞百分比95.30 %；淋巴细胞百分比3.40 %；淋巴细胞绝对值0.26×109/L；超敏C反应蛋白244.0 mg/L；白细胞介素6 208.00 pg/mL；N-端脑利钠肽前体467.00 pg/mL；降钙素原1.868 ng/mL；动脉血气提示PaO261 mmHg（储氧面罩吸氧），新型冠状病毒核酸检测阳性。胸部CT提示双肺纹理增多，双肺内见散在斑片状、磨玻璃样密度增高影。

患者中年男性，以“发热、咳嗽”为主症，结合武汉地区瘟疫邪盛，考虑外感瘟疫之邪，病位在肺，患者高热、气促、烦渴、烦躁不安，提示热毒已入营血。中医诊断：肺毒疫（气营两燔症）；西医诊断：新型冠状病毒肺炎。治法：清热泻火解毒。处方：生石膏30 g、知母15 g、黄芩15 g、鱼腥草10 g、紫苏15 g、桑叶10 g、青蒿15 g、白薇15 g、地骨皮15 g、黄芪20 g、桂枝15 g、芦根20 g、贯众15 g、大青叶15 g、板蓝根15 g，水煎服，1日1剂，1日2次。西医方面予以高流量吸氧呼吸支持治疗、抗感染、调节免疫等对症支持治疗。

经上述治疗7天后，患者呼吸仍需高流量吸氧维持，氧饱和度可维持在95 %以上，活动后胸闷、气短较前减轻，无发热，偶有干咳，少痰。寐差、纳差，便秘，小便如常。舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。患者胸闷、气短症状虽较前缓解，但呼吸仍需高级呼吸支持，热病日久，灼伤阴液易生痰，结合舌脉，提示毒炎仍盛，内痰已生。治以清热解毒、宣肺化痰；处方：麻黄8 g、苦杏仁12 g、生石膏30 g、大黄3 g、瓜蒌仁30 g、桃仁10 g、赤芍15 g、葶苈子20 g、黄连3 g、黄芩10 g、桑白皮10 g、重楼10 g、丹皮15 g、郁金15 g、石菖蒲15 g、生地黄15 g、玄参15 g，水煎服，1日1剂，1日2次。

经上述治疗10天后，患者鼻导管低流量吸氧末梢氧饱和度可维持在95 %以上，胸闷、气短较前明显减轻，无发热，偶有干咳，少痰。寐尚可，纳可，二便可。舌淡红，苔黄，脉细数。肺毒疫后期，气阴耗伤，治以健脾益气、补肺通络；处方：党参15 g、麦冬15 g、五味子10 g、法夏10 g、陈皮10 g、炙黄芪30 g、茯苓15 g、炒白术15 g、甘草6 g、三七粉6 g，水煎服，1日1剂，1日2次。

经上方治疗5天后，患者自觉胸闷、气短明显好转，复查胸部CT：双肺及纵膈轴位CT平扫较前病灶范围缩小。间隔24 h以上连续2次新型冠状病毒核酸检测阴性，符合《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（第五版）》出院标准，予以办理出院，出院后继续原方治疗7剂，门诊随诊。

按语：患者以发热、气促起病，结合胸部CT及核酸检查结果新型冠状病毒肺炎诊断明确。中医方面，系外感瘟疫毒邪，病位在肺，因邪入气络导致气促，合并有胃肠道症状，表明疫邪已直入阳明。治疗上初期治以清热泻火解毒，方中石膏、知母为清泻肺胃气分实热之要药，重用清热解毒药（鱼腥草、贯众、大青叶、板蓝根）以起到毒炎并治的效果［8］。治疗肺毒疫清热疗法应贯穿始终，中期经治疗后虽热毒较前减弱，但仍需予以清热药物（石膏、黄连、黄芩等），方中以麻黄解表散邪；另一方面，随着病程进展阴液受损，多易夹痰、夹瘀，以生地黄、玄参、丹皮滋阴清热，以瓜蒌仁、桃仁化痰、活血，兼顾通便之功。后期热势已去，病机以阴伤为主，处方以党参、黄芪、白术补脾肺之气，并继续予以活血化瘀、理气化痰以通络脉。结合本病案可见，气络学说能够很好的帮助临床理解肺毒疫病机，结合气络的生理特性，治疗上初期重视清热泻火；中期当清热的同时还应重视祛除痰、湿、瘀等病理产物；恢复期当重视补脾肺之气，方能够促进气络功能的恢复，以达到治病求本的效果。

5 结语

新型冠状病毒肺炎是一种全新的疾病，早期缺乏临床治疗指导方案及治疗方法，基于中医理论知识及辨证论治体系，中医在此次抗疫中发挥了很好的作用，朱雨晴等研究发现早期介入中医药治疗可以调节邪正消长、阴阳平衡、三焦气机升降平衡从而提高机体清除自由基的能力，在早中期干预机体“免疫炎症风暴”的发生、发展［9］。我科在开始接诊COVID-19感染患者积极发挥中医药的优势，在络病学中医理论指导下，成功挽救了部分危重患者生命。