中西医结合防治新型冠状病毒肺炎的应用探讨

新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19），简称“新冠肺炎”［1］。由于该病具有流行性及强传染性，现已在全球多个国家和地区蔓延，影响广泛，危害性大。截至2020年3月11日24时，我国累计报告新冠肺炎确诊病例80778例，累计死亡3158例，波及境外100多个国家和地区［2］。目前尚无针对该病的特效药物，临床治疗主要包括中医和西医，COVID-19的防治任务重且存在一定困难。中西医结合疗法在共同防治新冠肺炎疫情中取得较好成效，现将中西医结合防治COVID-19的临床应用总结如下。

1 西医对COVID-19的认识

1.1 病因学 新型冠状病毒（SARS-CoV-2）是一种有包膜的β属冠状病毒。感染SARS-CoV-2的患者临床主要表现为发热、干咳、乏力等为主的呼吸道症状，并伴随腹泻等消化道症状。目前该病毒来源及发病机制尚不清楚。现有的研究表明，该病毒与蝙蝠SARS样冠状病毒（bat-SL-COVZC45）同源性高达85%以上［3］，因此，病毒可能来源于蝙蝠。也有最新研究显示，SARS-CoV-2的中间宿主可能是穿山甲［4］。

1.2 流行特点 根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》（以下简称第6版诊疗方案），新型冠状病毒的潜伏期为1～14 d，多为3～7 d，具有流行性及强传染性，其传染源为病毒感染者或无症状感染者，能人传人且人群普遍易感。其传播途径为呼吸道飞沫和密切接触，存在经气溶胶传播的可能。有学者发现，在我国武汉、深圳等地区以及美国的确诊患者粪便中SARS-CoV-2核酸检测阳性，说明在该病患者的粪便中存在病毒，病毒能在消化道内存活，存在粪-口传播可能［5］。另外，有报道指出存在母婴垂直传播可能，但仍需证实［6］。

1.3 西医治疗 第6版诊疗方案根据不同阶段临床表现将COVID-19分为轻型、普通型、重型、危重型。据目前研究显示，COVID-19流行特点为聚集性发病，感染患者多具有暴露史［7］。因此，该方案提出对于疑似病例应单人单间隔离治疗，而确诊病例可以多人收治在同一病室。由于尚无针对COVID-19的特效药物，西医主要以对症治疗为主，还需要注意加强支持治疗。

西医治疗主要应用广谱抗病毒药物和输注康复期患者血浆，辅以对症支持治疗［8］。第6版诊疗方案指出，抗病毒药物主要应用α-干扰素、利巴韦林、洛匹那韦/利托那韦、磷酸氯喹、阿比多尔等单药或联合用药。此外，有报道1名被确诊为COVID-19的患者应用瑞德西韦后症状明显改善，胸部影像学表现提示肺部阴影消失［5］，但其疗效及安全性仍需进行临床试验。对于重型、危重型病例的治疗，应在对症治疗和治疗基础疾病基础上，积极防治并发症和预防继发感染，必要时进行器官功能支持。华中科技大学同济医院［9］在国家卫健委颁布的诊疗方案基础上，结合前期救治经验制订重型、危重型患者诊疗方案，除第6版诊疗方案提及的氧疗、呼吸支持、循环支持、恢复期血浆治疗等措施外，该方案提到对于重型、危重型患者，可予静脉滴注沐舒坦保护和修复气道，提高呼吸道清洁功能以改善症状。此外，各地诊疗方案［10-12］均提到对于重症患者，可使用免疫调节治疗，如静脉输注免疫球蛋白，提高机体的抗感染能力和免疫力，但对于SARS-CoV-2是否有效仍缺少证据支持，因此对于重型、危重型患者应酌情使用。

2 中医对COVID-19的认识

2.1 病因病机 COVID-19当属中医“疫”之范畴。对于该病的认识，专家学者普遍认为其病因为“感受疫疠之气”，病邪以“湿”为主，病位在肺，并波及中焦之脾胃，称为“湿毒疫”［13-14］。万海同［15］根据COVID-19的临床特点，认为该病命名为“肺疫”更为确切，病因不外乎“寒、湿、热、毒”等病邪，在病变过程中由浅入深、由轻到重的病机变化复杂。

2.2 辨治依据 根据COVID-19的流行特点及临床表现，第6版诊疗方案中，西医将该病分为轻型、普通型、重型和危重型四期，中医治疗方面同样分为四期，即轻型（寒湿郁肺证、湿热蕴肺证）、普通型（湿毒郁肺证、寒湿阻肺证）、重型（疫毒闭肺证、气营两燔证）、危重型（内闭外脱证）。另外，有中医学者认为该病存在阶段发展规律，结合中医“望闻问切”四诊，提出分为四期，即初期、进展期、极期（危重期）和恢复期［16-17］。

2.3 中医治疗 中医治病特点是整体观念和辨证论治，不同患者病情不一，体质不同，所处的自然环境亦不同，因此中医治疗可参照第6版诊疗方案进行辨证论治。值得注意的是，国家卫健委、国家中医药管理局通过对患者的临床治疗观察，在总结分析各地中医治疗经验，筛选梳理有效方药的基础上，对第6版诊疗方案中的中医治疗进行了完善，较旧版有了明显变化，体现为以下三点：（1）临床治疗期推荐使用方剂“清肺排毒汤”。“清肺排毒汤”由麻杏石甘汤、五苓散、小柴胡汤、射干麻黄汤化裁而来，此为《伤寒杂病论》中多个治疗外感疾病的方剂。方中麻黄配合五苓散祛湿；五苓散可制约麻黄桂枝发汗太过；对于患者出现肺气不宣，又合射干麻黄汤以温肺化饮、下气祛痰；小柴胡汤和解表里, 透解邪热；又合藿香芳香化浊，陈皮健脾益气、利水燥湿，枳实泻肺化痰，山药平补脾、肺、肾。诸药合用，共奏散寒祛湿、芳香化浊、宣肺健脾之功效［18］。该方适用于前三期患者，对于危重型患者可酌情使用。（2）细致划分中医临床治疗期证型。从第5版的粗略划分四期治疗至第六版的细致划分为五期九型证治，体现了中医“审证求因，辨证论治”的思想。（3）重视中成药使用。与旧版诊疗方案相比，由推荐使用3种中成药增加至8种中成药。中成药之所以受到重视，因为其临床疗效明显。如在前期的研究中，与常规治疗相比，联合血必净注射液治疗能有效降低脓毒血症患者28天病死率［19］。

截至目前，全国各地依据国家方案、当地气候特点以及临床实际，17个省（市）先后制订了COVID-19中医药防治方案［20］。各地在国家颁布的第五版诊疗方案基础上做出适当修改，分为3-4期，其中麻杏石甘汤、达原饮、宣白承气汤在各地使用的频率较高［21-25］。这说明中医药防治COVID-19效果明显，值得推广。

3 中西医结合防治COVID-19的应用及优势

为实现轻症尽早治愈、减少危重症发生、提高治愈率和降低病死率的目标，按照党中央、国务院坚持中西医结合，统筹中西医资源，协同攻关、优势互补的决策部署，中西医结合在共同防治COVID-19中取得了较好成效。

对于轻型及普通型COVID-19确诊患者，第6版诊疗方案在西医常规治疗基础上，加入中医“清瘟解毒、宣肺泄热、芳香化湿”等治法，可明显缓解发热、乏力及咳嗽等不适症状，防止病情进一步发展。程德忠等［26］通过分析54例普通型COVID-19确诊患者的临床资料发现，应用连花清瘟颗粒联合常规治疗（根据病情监测给予营养支持治疗、抗病毒治疗及抗菌药物治疗等），经过治疗7天后，发热、乏力及咳嗽症状明显改善，治疗有效率为81.6 %，且临床应用安全性好。

在该病重型、危重型阶段，西医的支持治疗发挥着重要作用。除此之外，配合第6版诊疗方案推荐使用的中成药能发挥抗病毒、抑制炎症作用及提高患者免疫力等。对于出现高热惊厥、神昏谵语等症状的患者，可给予清热解毒、镇惊开窍的安宫牛黄丸，发挥解热镇静、抗炎、复苏及保护脑组织的作用，从而减少死亡率。胡美霖等［27］通过给予患者吸氧，静滴头孢噻肟钠舒巴坦钠、左氧氟沙星、盐酸氨溴索、多索茶碱，口服磷酸奥司他韦胶囊等西医治疗，配合口服中药金叶败毒颗粒（由金银花、大青叶、鱼腥草、蒲公英组成，华中科技大学同济医院院内制剂），治疗效果不明显。而后调整治疗方案，在继续原来抗病毒治疗基础上，加大氧流量，加用丙种球蛋白及调整中药为蒿芩清胆汤加玉屏风散加减，经过上述中西医结合治疗后，患者成功治愈出院。

夏文广等［28］回顾分析52例COVID-19确诊患者的临床资料，与西医组（18例，给予西药抗病毒、抗感染、辅助支持药物）相比，中西医组（34例，在西医组用药基础上给予中药汤剂、中成药及中药针剂治疗）的临床症状消失时间、体温复常时间、其他症状消失率、平均住院天数及中医证候量表评分等，均较西医组明显缩短，临床治愈率高于西医组，且普通型转重型发生率及危重型发生率均低于西医组。吕睿冰等［29］通过分析101名COVID-19确诊患者的临床资料发现，与对照组（38例，常规治疗）相比，治疗组（63例，常规治疗联合中药连花清瘟颗粒，1袋/次，3次/日）明显改善发热、咳嗽、乏力、气促等症状，消失率明显高于对照组，能显著降低轻症转向重症比例，且发热时间趋势明显缩短。瞿香坤等［30］选取70例COVID-19确诊患者，分为阿比多尔组及疏风解毒胶囊联合阿比多尔组，经过10天治疗后，联合用药组发热、干咳、鼻塞、流涕、咽痛、乏力、腹泻等症状以及SARSCoV-2转阴时间均比阿比多尔组短。

恢复期的COVID-19患者主要临床表现为气短乏力、纳差呕恶、痞满，大便无力、便溏不爽，舌淡胖、苔白腻，或口干口渴，心悸，汗多，舌干少津，脉细或虚无力，此为病后耗损阳气及阴液所致，分为肺脾气虚证和气阴两虚证，除常规营养支持外，可采用补气健脾、益气养阴的中药汤剂，以期达到扶正祛邪目的。此外，中医特色疗法对该病的防治发挥了重要作用，如艾灸、佩戴中药香囊、中医养生操八段锦、针刺等方法，可以增强人体抵抗疾病的能力［31］。

综上所述，中西医结合防治COVID-19具有明确疗效，其在改善患者症状、缩短疗程、防止病情进一步发展、降低病死率等方面具有显著优势。因此，中西医结合疗法可全过程、全方位参与。

4 小结

COVID-19自暴发以来，影响广泛，危害性大。对于该病的治疗，中医及西医都在积极探索有效的治疗方案，到目前为止仍没有特效药物，西医主要以对症及支持治疗为主，特别是在病情重型、危重型阶段发挥着重要作用；中医药通过辨证论治，秉承“正气存内、邪不可干”的理念，提高人体“抗邪”能力，恢复人体“正气”，以治疗疫病。

无论是中医或西医，两者专长及侧重不同，有其局限之处。因此中西医之间统筹合作、扬长避短显得尤为重要。从目前临床治疗资料可以看到，中西医结合防治COVID-19取得较为满意的效果，但由于临床资料有限，仍需收集更多的临床实践资料，甚至循证医学证据，探求中西医结合疗法的最佳方式，为临床治疗提供参考。