非酒精性脂肪性肝病临证体悟*

上海中医药大学(上海，201203) 严 林 张旭珍 李一飞

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)，是指除外酒精和其他病理因素引起的一种肝脏脂肪代谢障碍性临床病理综合征，主要病理表现为弥漫性肝细胞脂肪变性及肝细胞脂肪贮存，其发生与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关[1- 2]。国际专家组最新投票通过了以“代谢相关脂肪性肝病(metabolic associated fatty liver disease，MAFLD)”取代现有命名的提议[3]，以进一步强调代谢功能障碍相关疾病在NAFLD发生、发展及治疗中的重要地位[4]。随着社会的发展，饮食结构的改变，健康体检的普及，NAFLD的患病率逐年升高，且有年轻化趋势。目前尚无针对NAFLD的特效药物，西医主要采取控制饮食、增加体育锻炼、降脂、保肝等方法治疗本病。相对不断上升的患病率而言，该病治疗手段的发展趋势较为缓慢，且整体疗效一般，并存在明显的个体差异。本病大致可归属于中医学的“肝癖”“肝胀”“肥气”“痰证”等范畴，近年来，中医药在NAFLD治疗中的作用逐渐凸显，引起业内广泛关注，临床运用广泛。我们通过总结临床经验，结合相关文献报道，将NAFLD的中医诊治心得介绍如下。

病机审析

《黄帝内经》有“五谷之津液和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓而下流于阴”的记载，可见中医学认为，膏脂来源于五谷，并有其特殊的生理功能。膏脂生理功能的维持，需考虑生成、输布、排泄三端，涉及多个脏腑，其病亦然。

1.饮食不节，生化失度

膏脂属津液的组成部分，来源于五谷，若饮食不节，摄入过多，脾胃不能正常运行，则生化失度。过度之膏脂布散于体表，则皮下脂肪增厚；化生入血液即为脂浊，蓄积于内脏，则引起脏器疾病。我国的一项调查研究显示，在肥胖的青少年人群中，NAFLD的检出率高达46.27%[5]，临床不难发现，这类患者最常见的高危因素即为超重或肥胖。

2.肝脾为病，输布异常

津液的输布离不开脾之运化与肝之疏泄功能。脾主运化水谷精微，上输于肺，经肺的宣发肃降功能将津液输布周身的同时，又可将津液直接向四周布散，此即“以灌四旁”(《素问》)所述津液代谢的生理过程。肝主疏泄，可调畅气机，对津液的输布有促进作用，气行则津行。

现代社会食物种类丰富，人们生活节奏快，工作强度大，饮食不节、劳逸失度、精神压抑的情况十分多见，这些皆可诱发脾胃功能失调、肝失疏泄。若患者素体本虚，则更易为饮食、情志所伤，进而影响脏器的生理功能。脾虚运化失常则痰湿内蕴，肝用无能则难以疏泄调达，导致痰、湿等病理产物的产生，病情进一步发展则生热成瘀，甚而成为浊毒之邪，最终形成痰、湿、热、瘀、浊胶着的病理状态，损害肝体，发为NAFLD。

3.肾虚不利，气化失司

津液的排泄是指津液参与生命活动，经机体代谢后排出体外的过程。这一过程不仅有利于平衡体内津液贮存，还能带走代谢过程中产生的废物，避免有毒物质蓄积，是正常生命活动的重要组成部分[6]。肾主水，是机体主持和调节水液输布的重要脏器。若素体肾虚或久病及肾，导致肾之气化功能失常，则水湿停聚，津液排泄不利，积聚于肝体，最终导致本病的发生。

综上，我们认为，NAFLD的病位在肝，但与脾、肾关系密切，饮食不节、精神压抑、劳逸失度、先天禀赋不足是其主要病因(或诱发因素)，病机核心不外脾虚、肝郁、肾虚，病理因素包括痰、湿、热、瘀与脂浊。

临证体悟

1.证型多变，虚实夹杂

在疾病的不同阶段，本病可出现虚实转化，脾虚、肝郁、肾虚的程度亦有偏重。若脾胃虚弱者为饮食所伤，运化水谷之力受损，水湿内停，生而为痰，甚则化热，则由虚转实；若情志不畅，肝气横逆，疏泄无度，浊毒内蕴，伤及脾胃，则由实转虚。

疾病初起，以肝郁为主，气机不畅，多在气分，治疗以疏肝理气为主，辅以健脾；病情进展，脾虚渐显，湿浊内停，痰、热、瘀等病理因素相互转化，治疗以健脾除湿为主，并视情况选择疏肝理气化痰、清热祛浊化瘀之品；久病及肾，痰浊不化，气滞血瘀，结滞于肝脏，治疗以益肾健脾为主，同时应加重化瘀散结药物的使用。

2.疏肝健脾补肾为基，辨证加减增效

基于NAFLD脾虚、肝郁、肾虚的病机特点，结合痰、湿、热、瘀、脂浊等病理因素，我们以逍遥散为基本方，适当加减，自拟验方(柴胡、白芍、当归、茯苓、白术、郁金、泽泻、决明子、陈皮、女贞子、虎杖、甘草)用于治疗NAFLD，疗效颇为满意。

方中柴胡疏肝解郁、白芍敛阴柔肝，一疏一敛，有调肝理气之效，加以健脾益气、燥湿利水之白术、茯苓，四药合用可收健脾理气之功，共为君药；郁金行气解郁、泽泻利水渗湿、陈皮燥湿化痰、女贞子滋补肝肾，联合决明子、虎杖二味清热、利湿，共为臣药；当归补血活血，为佐药，可防病久成瘀；甘草调和诸药。诸药合用，疏肝健脾补肾、理气化浊兼备，契合NAFLD病机。

临床使用时，我们以自拟验方为基础，根据患者的实际情况辨证加减：湿浊明显症见身体困重、胸痞脘闷者，加苍术、厚朴、藿香；兼有热象,舌红、苔黄腻者，加半夏、苍术；痰瘀互见，面色暗、胁痛者，可酌加川芎、川楝子、香附、红花。同时，还可根据辨证调整自拟验方中的药物比例，使方有侧重，以增疗效。

3.中医外治有优势，内外结合两相宜

近年来，中医外治法在NAFLD的临床诊疗中展现出了良好的应用前景，比较常见的有针刺、耳穴、穴位注射、穴位埋线、穴位贴敷、拔罐[7]。我们结合文献报道，在口服中药汤剂的基础上联合针刺、穴位贴敷治疗NAFLD，验之临床，疗效满意。

针刺 选穴：关元、肾俞、足三里、合谷、内关、复溜、丰隆。直刺进针，关元、肾俞、足三里、内关、复溜采用提插补法，合谷、丰隆采用提插泻法。其中关元、肾俞滋补肝肾，足三里、合谷健脾益胃，复溜、丰隆祛湿化痰，内关疏肝解郁。

穴位贴敷 选穴：神阙穴，贴敷药物：柴胡、白术、枳实、大黄、丹参。药物碾成细末后混合均匀，取适量白酒、姜汁、甘油调成糊状备用。其中柴胡疏肝理气，白术健脾养胃，枳实、大黄清热利湿，丹参活血化瘀。诸药合用，可疏肝健脾补肾、祛湿化痰。诸药敷于培元固本、和胃理肠的神阙穴，方便卫生，更易于吸收利用。

4.重视健康宣讲，加强日常调护

在疾病的治疗过程中，除外辨病、辨证前提下的精准用药，日常调护的作用也不容忽视，尤其是对于NAFLD患者。目前，改变不良生活方式(如限制热量摄入、改变饮食组分、加强锻炼)，控制体重仍然是NAFLD非常重要的治疗措施[8]。这就要求医生在诊疗过程中重视健康宣讲，促进患者在日常生活中对上述措施的执行力，调整饮食结构、增加体育锻炼、保持乐观心态。

验案举隅

张某，男，38岁。初诊日期：2020年3月1日。

主诉：右上腹胀闷感3个月，体检发现脂肪肝1周。患者3个月前间断出现右上腹胀闷感，自觉与工作压力、情绪波动有关，可自行缓解，未予重视，平时聚餐、熬夜较多。1周前，患者在单位体检中发现中度脂肪肝，且右上腹胀闷又发，故来就诊。既往无糖尿病、高血压病病史。刻诊：右上腹胀闷感，工作压力大、情绪郁闷时加重，偶有腹部隐痛，便后痛减，大便偏烂，时有腿酸、头重；纳食尚可，夜寐一般，小便如常；舌淡、苔薄白稍腻，脉弦。身体质量指数(BMI)：28.6 kg/m2；肝功能：丙氨酸转氨酶 16 U/L，天冬氨酸转氨酶 20 U/L，γ-谷氨酰转肽酶 16 U/L，三酰甘油2.5 mmol/L；腹部B超示轻度脂肪肝。中医诊断：肝胀，辨证：肝郁脾虚、痰湿内蕴，治则：疏肝解郁、化痰祛湿。处方：柴胡9 g，白芍20 g，当归10 g，茯苓15 g，白术15 g，厚朴10 g，苍术9 g，泽泻 15 g，决明子15 g，女贞子10 g，甘草6 g。14 剂，每日1剂，水煎服。同时予穴位敷贴治疗，每日1次，每次维持8 h，共治疗14 d。嘱患者调整饮食结构，加强体育锻炼，注意控制体重，保持乐观心态。

二诊：3月14日。右上腹胀闷感明显好转，大便成形，腿酸、头重偶发，夜寐多梦，余无明显不适；舌淡、苔薄白，脉弦。上方加酸枣仁20 g，14剂，服法如前。穴位敷贴继续治疗14 d。

三诊：4月5日。二诊药后右上腹胀闷消失，近半月未觉头重、腿酸，二便调，夜寐改善，甚是欣喜。BMI：27.2 kg/m2。嘱继续保持良好的生活状态，监测体重变化，如有不适，门诊随诊。

患者2020年9月8日复查腹部B超提示肝、胆、胰、脾未见明显异常，血脂检查在正常范围内。

按：本案患者系青年男性，平素劳逸失度，多食肥甘厚味，损伤脾胃功能，水湿内停，聚而生痰，结于肝脏，发为肝癖。熬夜则肝肾受损，肝喜条达而恶抑郁，故情绪郁闷、睡眠不佳时加重；水湿不化，其性黏滞，且易阻滞气机，则见腹痛、大便质烂；湿性重浊，故见头重、腿酸。湿邪停聚，久而生痰。四诊合参，本案患者当属肝癖初期，气机不利是核心病机，同时伴有脾虚、湿困、痰聚。故首诊时侧重疏肝理气、调畅气机，辅以健脾和胃、祛湿化痰。

方中柴胡、白芍疏肝柔肝，茯苓、白术健脾燥湿，泽泻、厚朴、苍术进一步加强祛湿之效且兼有化痰之功，同时取决明子、当归润肠通便之效，使邪有出路，女贞子滋补肝肾。诸药合用，契合病机，首诊验效。

二诊时患者不适症状明显好转，效不更方，加酸枣仁安眠，继服巩固疗效。除外中药汤剂，还给予中药敷贴，内外相合，加强功效。患者接受中医治疗1个月左右，症状即明显缓解，嘱停药后保持良好的生活状态，约半年后复查腹部B超恢复正常。