金妙文扶正祛邪法论治食管癌术后吞咽困难经验

南京中医药大学(南京，210022) 杨盼盼 曹守沛

金妙文教授是南京中医药大学博士研究生导师，江苏省著名中西医结合专家，全国名老中医学术经验继承指导老师，享受国务院政府特殊津贴。金教授从事临床、教学、科研工作近五十载，学验俱丰，在治疗食管癌术后纳差呃逆方面具有独到的经验。兹将其相关的临证经验介绍如下。

理论基础

1.食管癌术后的西医认识

根据WHO国际癌症研究机构的相关统计，2018年，全球食管癌的发病率与死亡率分别居于第七位和第六位，有百余万人罹患此病[1]。在中国，该病的发生率和死亡率均高于世界平均水平，食管癌防治工作愈发紧迫[2]。该病通常需要手术或放化疗干预，但会伴有相关并发症，临床表现为吞咽困难、胸前区(多发在胸骨后)疼痛、胃食管反流，以及因胃食管反流所导致的吸入性肺炎(常伴有咳嗽，多表现为难治性咳嗽及肺部感染)。食管癌术后患者伴有的吞咽困难，会严重降低患者的日常生活质量及预后。该病的病因及发病机制尚未完全明确，但根据目前研究，多考虑由情志、解剖结构改变、神经功能异常等导致。其治疗通常以解决临床症状为主，如促进胃肠动力、营养神经等。

2.食管癌的中医认识

病因病机 食管癌，古称“噎嗝”，最早可追溯至《黄帝内经》的“三阳结，谓之隔”，该病又称鬲、膈、隔塞、鬲中、膈气，多指进食梗阻感，食入即出现反酸、呃逆，或饮水即吐者。关于其病因病机，尚无定论，历代医家根据自身临床实践，从不同角度进行了分析研究。《灵枢·百病始生》载：“积之始生，得寒乃生。”“温气不行、凝血蕴里而不散、津液涩渗、著而不去、而积成矣。”据此可总结出噎膈的病因及相关病机，多考虑素体脾肾元阳不充，阴寒内盛，阴盛化形，阻滞气机，故而发为此病。清代任瞻山的《瞻山医案》中指出：“夫噎膈证，惟老年人及精气亏虚者方有此病，而少壮者少有，则噎膈证，原于虚损。”提出年老体衰，五脏六腑俱虚，气血精气枯竭，化生无源，加之虚体易感诸多外邪，但其不能抵御外邪，更易罹患此病。《三因极一病证方论》中提出：“喜怒不常，忧思过度，恐虑无时，郁而生涎，涎与气搏，升而不降，逆害饮食，与五膈同，但此在咽嗌，故名五噎。”指出七情内因导致气机失调，与痰涎搏结于食道，影响食物的下降而致病。朱丹溪认为，“食味过厚、偏助阳气、积成膈热”，指出过食肥甘厚味，阳热气结导致了噎膈。现代名中医叶圣荣[3]把食管癌的发病机制总结归纳为情志抑郁、饮食失节。根据各代医家对该病的认识，金师认为，本病属本虚标实，病因多为饮食失节、情志内伤、年老久病，以致湿生痰凝，阻滞气机；气滞血瘀，气血互结；久则津血亏虚，食道失濡；甚则阴损及阳，脾肾两虚，阳气不足。

治则治法 肝失条达、肝气内郁、情志不畅、气血瘀滞、水谷不化，或过量饮酒、喜食辛辣刺激之物、燥热伤阴，致使中焦脾土运化失常，化湿成痰，导致邪结于食道，胃气不能升降，故而发为本病，进而影响肝脾肾的运化代谢功能，致使病情进一步加重。由此可知，本病虽责之于痰浊、邪毒、瘀血壅结阻滞食道，但诸邪致病与元气亏虚息息相关，故究其根本，肝脾肾之亏虚为本，痰邪、瘀毒内滞食道为标。在疾病发生发展的各个阶段，发病之标有痰、气、瘀、毒之别，但发病之本常责于气血阴阳之虚。结合《黄帝内经》“治病必求其本”，金师在治疗本病时，虽会兼有清热解毒、涤痰化瘀、理气和胃以祛邪，但主要治则为运化中焦、固本扶正，此为总的治疗准则。

治疗原则

1.益气健脾以运中焦

金师认为，脾土之气为人体周身运转之基本，此说基于中医学有关气的三元论。徐敬德、任圣周提出：气一元论表明气的物质性，以生万物；气二元论指出气是物质与功能的统一；气三元论明确认为气是人体的大统一体，由信息、能量、物质三种元素所构成。脾主运化，是人体的后天气血生化之源，脾主升清，水谷精微之气则都需脾脏的上承方可散布至五脏六腑。脾虚则气血不运，经行无力则瘀血内阻。正虚则祛邪无力，加之中焦不运，水湿不行，所以聚湿生痰，连累肺肾二脏，甚则牵连罢极之本。故脾为该病发生的高危因素。金师对此作出详解，认为气来源于水谷之精气的涵养，而人体对于水谷精微的摄取则需脾胃健旺。金师强调，脾胃为气血生化之源，脾气得运，宗气不虚，则四肢百骸得其水谷精微涵养，人体一身之气，遂能源源不息。脾失健运，百病丛生，正如补土派李杲所云：“内伤脾胃，百病由生。”[4]

金师指出，在运化中焦时，一定要清补，以使补而不腻。因为食管癌术后并发吞咽困难的基本病机兼有痰、毒、瘀、湿，滋腻药虽可扶正，但易碍胃，有留邪之弊，导致疗效欠佳，甚至加重病情。金师临床上多以四君子汤、二陈汤为基本方，选用潞党参、红参、太子参、生晒参等健运中焦，则邪不伤正。金师凭借其多年临床经验，补运中焦、以脾为本的用药思路自成一派，临床疗效显著。

2.补中兼泻以和其正

金师善于补泻兼施，和其正气。临床治疗大法以内除癌毒，兼以外清六淫为思想。主要治则分为两点：一为泻六淫及内生毒邪以和正。食管癌初期往往是外邪合并内伤，积聚成毒，进而生癌。所以治疗正虚邪实的噎膈不能单纯以扶正为治则，需辅以祛除外感的六淫与内生的诸邪。故凡是表里虚实的内忧外患，脏腑气血阴阳必会兼有偏盛偏衰。为使气血阴阳归于平衡，皆不能独舍和法而取效。金老遵从《伤寒论》古方、医圣仲景之和法，包括如寒热相济、补泻相因、苦辛合化、调理气血、表里同治、调和肝脾、上下分清等，皆为和法以解有形毒邪，引邪外出。金师在临证时擅用柴胡、桔梗、青皮以上行透表，车前、黄花地丁、白茯苓以引邪下行，使得上下均有路可出，人体正气自安，余病自消。二为清除癌毒。金师指出，针对食管癌病人，虽行手术治疗，仍应注重毒邪清除，避免余毒复作，但清除毒邪不是追求治标，不能急功近利，使用大剂量有毒之品，使正气不能内存，以致正伤不能祛邪，使癌毒再发。癌病内郁多易化热生痰，故用药时多用平、凉之品化热，即“治温以清，冷而行之”。

典型医案

张某某，男性，61岁。2017年4月26日初诊。曾于2016年9月行“食管癌根治术”，术后化疗1次。目前患者诉神疲体乏，呃逆时作，时感胸骨后时不适，进食稍硬食物后即有明显滞留感，需辅以温水送服，咽干口燥时作，夜尿频，大便一般，食纳欠佳，睡眠尚安。舌质红、隐黄，苔薄黄腻，边有齿痕，舌下静脉呈紫暗曲张状态，脉弦滑数。中医辨证：脾肾阳虚，兼痰瘀互结。治拟理气和胃、调理脾肾、清热解毒。方药：制香附10 g，苏梗10 g，炒枳壳10 g，白残花6 g，法半夏10 g，砂仁3 g(后下)，潞党参10 g，炒白术10 g，厚朴花4 g，茯苓12 g，生苡仁12 g，桔梗6 g，杏仁10 g，白扁豆10 g，鱼腥草25 g，佩兰10 g，金荞麦根25 g，熟地10 g，山萸肉10 g，炒黄芩10 g，炙女贞子10 g，炙黄芪20 g，红景天12 g，龙葵10 g，泽漆15 g，山慈菇10 g，半枝莲15 g，蛇舌草15 g，藤梨根20 g，炙全蝎5 g，一枝黄花5 g，炙鳖甲10 g(先煎)，夏枯草12 g，炒六曲10 g。7剂。早晚分服,每日一剂。

二诊：2017年5月9日。精神好转，头发变黑，呃逆，进食快易卡住，胸骨不适感减轻，留置感不显，咽干口燥好转，二便尚调，纳食欠佳，舌质隐紫，苔薄黄腻，脉细滑。拟扶正解毒治疗，处方：潞党参10 g，炒白术10 g，厚朴花4 g，茯苓12 g，熟地10 g，山萸肉10 g，炙女贞子10 g，炙黄芪20 g，红景天15 g，制香附10 g，苏梗10 g，白残花6 g，法半夏10 g，砂仁3 g(后下)，炒谷麦芽各10 g，龙葵10 g，泽漆15 g，山慈菇10 g，半枝莲15 g，蛇舌草20 g，金荞麦根25 g，藤梨根20 g，炙全蝎5 g，炒六曲10 g，炙鳖甲12 g(先煎)，炒黄芩10 g，夏枯草12 g，老鹳草15 g，苍耳草10 g，炙僵蚕10 g，生牡蛎25 g(先煎)，牛蒡子10 g，鱼腥草25 g。7剂。早晚分服,每日一剂。

三诊：2017年5月24日。胃纳好转，无明显呃逆，无胸骨后不适感，可顺利进食稍硬食物，二便尚调，近来体重小幅下降，舌质略红，隐紫，有裂纹，苔薄黄腻，脉小滑。继予扶正解毒治疗。拟方：潞党参10 g，麸炒白术10 g，厚朴花4 g，白茯苓12 g，生苡仁米10 g，怀熟地10 g，枣皮10 g，炙女贞子10 g，墨旱莲15 g，藤梨根20 g，炒谷麦芽各10 g，炙黄芪20 g，红景天15 g，制香附10 g，夏枯草12 g，苏梗10 g，老鹳草15 g，海藻10 g，炒枳壳10 g，白残花6 g，龙葵10 g，山慈菇10 g，泽漆15 g，牡蛎25 g(先煎)，冬凌草12 g，半枝莲20 g，蛇舌草15 g，炙全蝎5 g，炙鳖甲12 g(先煎)。7剂。早晚分服,每日一剂。

四诊：2018年1月31日。患者病情稳定，复查肿瘤指标均在正常范围内，诸症均有好转。在三诊方基础上略作增减，遂继续予调理脾肾，清热解毒治疗。连续服药至今，患者纳食正常，体重未下降，无特殊不适。

讨 论

随着医疗事业的进步，中医药在治疗肿瘤方面，无论是在抗癌期间辅以中药来抗肿瘤，还是对肿瘤切除术后并发症的防治方面，均能护胃健脾，运行气血生化之源，使得后天之本生化有源，为治疗疾病提供相应的物质基础。同时，中药也能兼顾先天之本——肾，而人体免疫、造血功能恰恰与肾有关，故中医药在抗肿瘤方面的优势显而易见。概而言之，在中医辨证论治指导下，通过祛邪扶正，调整人体体质，促使气血相和，阴阳平调，可间接提高食管癌术后患者的日常生活质量，且多数中药本身即具有抗癌、抑癌作用。金师常用的药物，如黄芪、茯苓、扁豆、菟丝子、女贞子、熟地、山萸肉、藤梨根、杏仁、金荞麦根、佛手片、猫爪草、海藻等，均被体外实验证明能抗癌、抑癌，且临床确有疗效。

中医药与西医手术、放化疗相结合治疗时，应祛邪与扶正相兼顾，在确保祛除外邪的同时不伤及内虚之体。在西医阶段性治疗结束后，也应以中医药长期巩固维持治疗，通过辨证施治，减轻毒性，改善机体内稳态，并通过口服中药，减少西药相关不良反应及并发症的发生，保证放化疗维持进行，以防止疾病进一步进展。

中医药治疗肿瘤在临床上虽确有疗效，但临床推广难。责于尚未形成统一规范的诊断及治疗标准，即生物学的基础研究比较缺乏，且与临床处于分离状态[5]，故今后利用转化医学将两者结合，是我们努力的方向。