宋一亭教授运用中西医结合康复治疗缺血性中风经验*

武慧强，乌 峰，赵丽萍，安非梦

(内蒙古自治区中医医院，内蒙古 呼和浩特 010000)

宋一亭教授是著名的心脑血管病专家，国家级名老中医，全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。他从事中西医临床诊疗与研究工作近50年，对冠心病、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、中风及其后遗症、癌症、类风湿关节炎、糖尿病、肾炎等疑难症具有丰富治疗经验和独到见解，是中西医结合治疗心脑血管病的学科带头人。宋老师中医学理论功底深厚，临床经验丰富，擅长治疗各种疑难病症，尤其对中风病恢复期的治疗有自己独特的见解，也积累了丰富的经验。目前，缺血性中风疾病的急性期得到医患的普遍关注，但恢复期常常被忽视，而恢复期的治疗对患者的预后及日常生活的影响不亚于急性期。宋老师教授正是针对中风病恢复期采用中西医结合的康复治疗方法，取得了显著疗效，明显提高了处于疾病恢复期患者的生活质量，减少了中风患者的痛苦和残障率，具有继承和发扬的价值。笔者有幸师从宋老师，耳闻面授，受益匪浅，现将宋老师运用中西医结合康复治疗缺血性中风经验总结如下。

1 中风及其病因病机

中风病属于中医学“风、痨、臌、膈”四大顽病之首，其发病率高、致残率大，被列为现阶段危害人类健康的重大疾病之一。中医学对于中风病的认识早在《黄帝内经》中便有记载，但无明确提出中风病名，后汉代张仲景在《金匮要略》中提出“中风”之名，因该病有“风性善行而数变”的特点，故把本病命名为中风。其因发病突然，西医学称之为卒中，分为出血性脑卒中和缺血性脑卒中，是脑内动脉在各种诱发因素下发生狭窄、闭塞或破裂而造成的一种急性脑血液循环障碍，临床上以后者居多。随着人们生活方式的改变，中风患者人数逐年增多，尽管医疗条件的改善使病死率逐渐下降，但病残率却逐步上升。病后轻者丧失劳动能力，重者重度致残，甚至瘫痪，在给患者本人和家庭带来沉重打击的同时也加重了经济负担，目前也是医学界的一大康复难题。

中医学认为：“本虚标实”是中风病的特点，病机是“阴阳严重失调，气血发生逆乱”。中风的发生，主要原因在于患者本有气血亏虚、肝肾阴虚，遇有烦劳、恼怒、房事不节、醉酒饱食、气候骤变等因素后，出现痰阻经脉，血运不畅；或痰瘀互结，血脉不通；或阴亏于下，肝阳暴亢，化火生风，气血逆乱，上犯于脑，导致脑脉痹阻或血溢脑脉，神窍闭阻。本病起病急、变化快，临床上病轻者为中经络，病重者为中脏腑。宋老师认为：中风病患者正气虚弱、肝肾不足为主要病因，在脏腑功能失调下，因风、七情、酒、劳役等导致风、火、痰、瘀标邪产生，使气血逆乱上犯于脑故而发病。本病病位在脑，但与其他脏腑密切相关。

2 中风的康复治疗

缺血性中风的临床表现有肢体功能障碍，偏瘫，失语，认知功能障碍，吞咽困难，中风后抑郁、焦虑等康复治疗的主要目的是使病情趋于稳定。宋老师以中医学古籍为源头，师古不泥古，认为对于不同后遗症状应该发挥中医综合疗法的优势给予辨证论治。临床上采用中药、针灸与现代康复疗法相结合，以尽早改善中风后的各种临床症状，重建神经功能，减轻残障程度，使患者早日回归家庭和社会；同时，治疗过程中特别注重与患者的交流沟通，帮助患者建立自信，积极做好二级预防，防止中风再次发生。

2.1 中风恢复初期注重调补肝肾

查阅临床文献，对缺血性中风的治疗各有侧重，有的重视治痰，有的重视治瘀，有的重视风火论治，方法丰富多样，均有一定的临床疗效。然宋老师根据多年临床经验认为：恢复期的患者多是风、火、痰、瘀标邪留滞经络，气血运行不畅；但在本还是阴虚气弱，故临床表现多虚实相兼，应当扶正祛邪，标本兼顾。其中本虚的体质因素很重要，也是治疗该病的出发点。中风发病以中老年人为多，中医学认为中年以后人体逐渐衰老，先天之本逐显不足，肾精亏虚，髓海失充，脑窍失养，影响气血之运行，易生脑病；肝肾同源，肾阴不足，水不涵木，肝体阴而运阳，易阴虚生风动血，气血逆乱；或有肝风肝火夹痰夹瘀，上扰清窍，闭阻脑脉，终归脑脉受损，脑窍不利，脑髓败坏。宋老师指出：缺血性中风病人急性期过后大多数临床表现为肝肾亏虚，阳亢风扰，本虚标实，用药多以滋补肝肾，平息内风为主。方用地黄饮子合镇肝熄风汤，并进行加减。其中熟地黄、山萸肉、麦冬、石斛、玄参、白芍、牛膝等以生津滋阴补肝肾；龙骨、牡蛎、代赭石降逆潜阳，镇肝息风。治疗时若患者风阳上亢之候不甚，导师常用龟板、鳖甲代替代赭石，既有潜镇之意又有增强滋阴之力。此法在滋阴潜降的同时又可调畅气机促进阴液布散以濡养肢节经络，使四肢得以充养恢复功能。

2.2 中风恢复中后期注重补益后天

脾为人之后天之本，脾胃虚弱，日久气血生化无源，《难经》云：“气者，人之根本也。”气血精微衰少，脑脉显弱，脑窍失养，易受他邪。张景岳谓：“人之有生，全赖此气。”人到中年以后，气虚常常出现。气不足则影响人体生命活动，其中推动血液能力不够，血的运行就会不畅，日久便会生瘀。气之不足影响了津液的生成、输布和排泄等，化饮生痰，痰浊阻于脑脉，气血不利，痰瘀互结，脑失所养，易生风动血；或肝郁化火，火为生风，携风阳之邪，窜扰脑脉，气血逆乱，发为中风。宋老师认为：缺血性中风的中后期多以“气虚血瘀夹痰”为主要病机。气虚为本，瘀血痰浊为标，亦是虚实相兼之证，且以虚为主。此阶段治疗上应以“益气活血，化痰通络”为原则，用《医林改错》的补阳还五汤为基本方加减使用。方中生黄芪为主药，而且量大，具有补气行血之效；川芎、当归、地龙、赤芍活血通络；桃仁、红花以活血化瘀。兼痰浊者，合二陈汤化痰健脾；气虚甚者加党参、太子参健脾益气；瘀血重者，加鸡血藤破血通络；痰瘀阻窍或语言不畅者，加石菖蒲、远志以化痰开窍；上肢偏废重者，加桂枝、桑枝通经活络；下肢瘫软无力者，加杜仲、续断、牛膝、桑寄生强壮筋骨；心悸、失眠者，加酸枣仁、夜交藤、合欢皮等养心安神；面瘫者，加用白僵蚕、白附子以及全蝎；小便失禁者，加桑螵蛸、益智仁；大便秘结者，可加用杏仁、火麻仁、肉苁蓉、大黄等；血压控制不理想者，加天麻、石决明等。宋老师所用方药平和，通补兼施，同时兼顾脾胃在整个疾病过程中的重要作用。

2.3 中风恢复期宜用醒脑开窍针法

宋老师在临床治疗中特别重视针灸对中风患者的治疗。通过刺激诸穴可达到调和阴阳、醒脑开窍、舒经通络、平肝潜阳的效果。宋老师提倡用醒脑开窍针法治疗患者，选穴少而精，主要以督脉、手足三阳经为主。选取百会、四神聪、神庭、内关等穴以开窍醒神，选取肩髃、曲池、手三里、手五里、外关、支沟、合谷等穴以疏通上肢经络，选取阳凌泉、环跳、委中、足三里、太冲等穴以疏通下肢经络。另外，根据不同的证型，可以选取不同的穴位组合。气虚血瘀重在补气活血，穴位主要选血海、足三里、支沟等；肝阳上亢重在平肝潜阳，穴位主要选风池、太溪、照海、太冲等；痰阻清窍重在化痰开窍，穴位主要选廉泉、丰隆、天突等。还可根据患者症状配穴：如患者出现神智障碍，加用开窍醒神之穴，以针刺水沟、内关、百会、四神聪穴为主；若伴有中枢性面瘫症状，则可加地仓、颊车、迎香、承浆等穴位；若饮水呛咳，则可加廉泉、廉泉旁、京津、玉液等穴位；若言语不利可在舌面散刺，配合通里、照海等穴；若患侧肩关节半脱位，则可加肩三针、臂臑等穴；若小便失禁患者，则可加肾俞、中极、关元、长强等穴；若患侧足内翻，则可加京骨、金门、照海、绝骨等穴。

西医学研究表明：针刺能够直接扩张脑血管，增加缺血区的血氧供应，使脑细胞得到快速修复。另外，针刺能够调整患者的血液流变学指标，清除自由基，提高免疫和抗氧化能力，以减轻缺氧对脑细胞的形态和功能损害；也可促进血清脂质的新陈代谢，减少患者体内的胆固醇和脂蛋白水平，使微循环功能保持平衡。

3 结合现代康复疗法，重视心理教育

宋老师在临床上同样强调中风患者急性期后的现代康复治疗，对患者实施相关康复训练，夯实治疗效果，促进患者肢体功能更快地恢复，使患者的生活质量得到有效提升。西医学认为：有针对性的康复训练可剌激中枢神经系统建立新的运动投射区，在病灶周围形成新的神经通路，并可逐渐发放神经冲动，充分发挥中枢神经的代偿作用。同时，康复训练还可加快患肢的血液流动，防止血栓形成。

康复训练要注意循序渐进，讲究方式方法，制定合理的康复方案。肢体功能的训练要按照翻身、坐位、站立平衡、步行训练的顺序进行。患病早期主要表现为患侧肢体弛缓性麻痹，伴有明显感觉障碍、语言障碍、吞咽障碍等。这一阶段的康复训练重点是强调良肢位摆放、定时变换体位，以关节活动度训练、主动运动训练、基本日常生活动作训练、语言构音及吞咽训练等为主，以增加患侧感觉输入，防止肌肉废用、关节痉挛变形、肩手综合征及肩关节半脱位为主要目的。之后，患者肢体进入痉挛阶段，瘫痪肌肌力开始恢复，肌张力增高，患侧肢体的感觉障碍、语言障碍、吞咽障碍部分改善。这一阶段的康复训练重点是降低肌张力，通过各种训练方式促进患者各种功能的恢复，如坐位平衡、坐站起及站立平衡训练、步行训练、作业治疗、日常生活活动训练、运动再学习等，提高患者生活自理能力，同时纠正异常模式，提高协调能力。

宋老师强调现代康复治疗过程中同样要重视患者心理教育，嘱患者保持情绪稳定和心情舒畅，避免精神刺激，多鼓励、督促患者主动进行功能训练，克服对家人、陪护人员的依赖性，帮助患者建立信心，积极预防中风后抑郁等并发症的发生，有利于早日康复。同时，告知患者注意清淡饮食，多食瓜果蔬菜，避免过食肥甘厚味及嗜酒酗酒，控制血压血糖等高危因素，治疗基础病，避免二次卒中的发生。在中风患者的康复治疗中，通过中医学辨证论治，中药配合针刺，结合现代康复训练，健康-心理教育，既能从整体上改善患者的身体机能，改善血液循环，激活中枢神经细胞，提高神经功能的修复，又可使患者运动功能快速恢复，提高日常生活能力， 改善患者的生活质量。总之，科学合理地安排和指导中风病患者进行康复治疗，对促进患者的康复，提高中风病的整体防治水平，具有重要的临床指导意义。

4 病案举例

患者，男，54岁，2019年3月25日初诊。主诉：左侧肢体活动不利1个月余。症见：左侧肢体活动不利，心烦失眠，舌红,少苔，脉细数。既往高血压病史5年，未经系统治疗，血压控制不佳。患者于2019年2月23日晨起发现左侧肢体活动不利，不能行走，渐加重，约2 h后左上肢不能抬起，左下肢完全不能活动。120急送往本院脑病科就诊，查头颅CT示急性脑梗死，诊断为中风病(中经络)。经住院予改善循环、营养神经、控制血压等对症治疗，病情平稳后出院。遗留左侧肢体活动不利，不能自行起坐及站立，翻身，进食、洗漱等日常活动不能自理，为进一步治疗来诊。查体：血压：163/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神清，查体合作，对答切题，轻微构音障碍，左侧鼻唇沟略浅，左侧咽反射减弱，示齿口角右偏。肌力测定：左上肢近端2级，远端0级；左下肢近端2+级，远端1级。四肢肌张力正常。巴宾斯基征(Babinski征)(左侧+，右侧-)。Brunnstrom分期：左上肢2期，左下肢2期。ADL(Barthel指数)：30分。简易精神状态量表(the Mini-Mental State Examination,MMSE)：23分，患者认知功能障碍，注意力、记忆力、计算力差。西医诊断：脑梗死恢复期。中医诊断：中风，证属肝肾阴虚。治宜滋阴潜阳，息风通络。给予镇肝熄风汤加减，处方：牛膝30 g，代赭石30 g，龙骨15 g，牡蛎15 g，龟板15 g，芍药15 g，玄参15 g，天冬15 g，川楝子6 g，麦芽6 g，茵陈6 g，甘草5 g。7剂，水煎分早晚2次，饭后30 min温服。联合康复治疗，操作方法：指导患者良肢位摆放，定时变换体位，防止左上肢及左肩关节牵拉受损；强调肢体于功能位摆放，上肢以伸展为主，下肢以屈曲为主，注意预防关节挛缩。康复训练包括左侧肢体各关节的被动运动及主动抗阻训练，翻身训练，床头抬高坐位和平衡练习，坐卧转换训练，床椅转移训练，坐站转移及站立平衡训练，坐立转换训练，步行训练等；利用木钉板、分指板、滚筒等器械对手指和上肢进行训练；同时利用图片、游戏、数字计算等训练患者的注意力、记忆力及计算能力；指导患者独立完成日常生活自理能力，从简到难。每次训练30～45 min， 每周6次。其他时间患者在家属辅助及监护下自行训练。21 d为1个疗程，每个疗程后进行疗效评定。经过3个疗程治疗后，患者左侧肢体功能较入院时恢复，上肢可抬举过肩，可自行进食、排尿，可在家属监护下短距离行走，平衡能力改善，情绪及睡眠均明显改善。查体：左侧上下肢体肌力均为4级，Brunnstrom分期左上肢、左下肢4期，ADL(Barthel指数)70分，简易精神状态量表(the Mini Mental State Examination,MMSE)27分，认知功能正常。

按 本病例患者属脑梗死恢复期，患者入院症见左侧肢体活动不利，心烦失眠，舌红，少苔，脉细数，中医诊断为中风病，证属肝肾阴虚。患者正处中风恢复初期，应注重调补肝肾，治宜滋阴潜阳、息风通络，给予镇肝熄风汤加减。方中牛膝入肝肾经，最擅引血下行，重用牛膝，平定气血逆乱之势，可将随风上逆的血引而下行，令血不致瘀阻于上。代赭石色赤而入血，石体质重而下行，善于平定上逆之夹血肝风，配伍皆为金石类药物的龙骨、牡蛎既可潜降摄纳上亢之肝阳，又可助牛膝治血逆之标实。肝肾之阴不足方使肝阳上亢无制，故选龟板、芍药、玄参、天冬等药物发挥滋水涵木、养阴而清热的作用，使阴复以制阳亢。肝为刚脏，性喜疏泄条达而恶抑郁，过用重镇之品以强制肝阳下行，势必影响其升发条达之性方中川楝子、麦芽、茵陈三药，清泻肝热，疏肝理气，以遂其条达之性，有利肝阳之潜降，加此三味以疏肝，如春风细雨，则上弊可除。甘草调和诸药，合生麦芽能和胃调中，以防金石、贝壳类药物碍胃。本方配伍，重用镇潜诸药，配伍滋阴、疏肝之品，镇潜以治其标，滋阴以治其本，疏肝以顺其性，标本兼治，以治标为主。诸药合用，共奏镇肝息风、滋阴潜阳之效。方中金石类药碍胃，后期随患者症状方中药物有所加减，则应调护脾胃；加之联合康复治疗及科学的训练方法，提高患者本体感觉；配合嘱其清淡饮食，患者收到了良效。

5 小 结

脑卒中是一种急性脑部血液循环障碍性疾病，病残率极高，病后轻者丧失劳动能力，重者重度致残，甚至瘫痪，目前也是医学界的一大康复难题。其病因复杂，恢复往往较慢，给患者带来了很大的痛苦。西药治疗只在急性期控制症状，后期的治疗则重在康复训练的参与。中医学认为：“本虚标实”是中风的特点，病机是“阴阳严重失调，气血发生逆乱”；治疗上可运用中药，多以滋补肝肾、平息内风为主，加之针灸配合科学合理地康复训练，收到良好的治疗效果；并可极大地提高脑卒中患者的日常生活能力，改善患者的生活质量。