发达国家脑卒中居家康复现况及对我国的启示

纪龙飞 邓文洁 黄曲云 刘国军 黄青秀 张莉芳▲

1.右江民族医学院护理学院，广西百色 533000；2.右江民族医学院附属医院神经内科，广西百色 533000

脑卒中是一种具有高发病率、高复发率、高死亡率、高致残率和高经济负担特点的急性脑血管疾病[1]。我国每年新发脑卒中患者约200 万人[2]，其中70%～80%的患者经治疗后仍存在运动、感觉、吞咽、言语和认知等功能障碍[3]，严重者无法回归家庭和社会，甚至生活不能自理[4]。居家康复指医疗机构或第三方机构在患者家庭居住地为患者提供残障康复服务[5]，可改善患者的活动能力、生活质量，降低疾病复发率[6]。目前，发达国家居家康复体系相对完善，但我国居家康复起步晚，只有少数患者受益[7]。本文就发达国家脑卒中居家康复现况及对我国的启示、我国脑卒中居家康复痛点问题进行综述，以期为我国脑卒中居家康复的发展和完善提供参考。

1 发达国家脑卒中居家康复现况

1.1 医院延续性服务下的远程居家康复

1.1.1 远程健康教育 医务人员将科普知识（疾病知识、康复锻炼、生活指导等）上传至网络平台，供患者和照顾者自行学习；Siegel 等[8]应用个人健康助理（personal health assistant，PHA）APP 为患者提供健康教育、咨询服务等，此方式有效降低了患者的再入院率。Emmerson等[9]将居家锻炼视频存放于平板电脑供干预组学习，对照组使用纸质健康教育计划，4 周后两组肢体功能比较，差异无统计学意义；尽管如此，研究者仍肯定了远程方式在节约时间、提升康复动作准确性等方面的作用。

1.1.2 线上诊疗 借助互联网，医务人员可通过远程处方、视频指导等方式实现远程诊疗。Dodakian 等[10]构建了一套计算机远程居家康复系统进行为期28 d 的干预，通过线上康复游戏促进患者肢体功能康复及通过线上知识问答帮助患者了解疾病，并通过每周3 次的线上访谈，了解患者康复情况和进行答疑。结果显示，干预组手臂功能得到显著改善，并增加了对疾病知识的了解。

1.2 居家照护机构提供居家康复

在美国[11]，通常由第三方机构提供居家照护服务（home health care，HHC），包括专业护理、物理治疗和健康助理服务等；如The Villages of Lapeer[12]为患者提供专业护理（伤口造口护理、鼻饲等）、康复治疗及长短期护理。Augustine 等[13]描述了医院与专业护理机构（skilled nursing facilities，SNF）联合开展居家康复的模式，医院的医生和机构的康复治疗师、社会工作者组成多学科团队，医生根据患者情况拟定治疗计划、开展家访，康复治疗师上门为患者提供康复锻炼指导，干预后患者的转移能力和躯体功能均得以改善。

1.3 个案管理模式

个案管理始于1985 年美国新英格兰医学中心[14]，并于1994 年被美国个案管理学会（case management society of America，CMSA）正式提出。通常两个以上相关学科组成工作组，定期召开会议选择最佳方案，制订个体化的诊疗计划、定期随访与反馈[15]。Bodechtel等[16]研究显示，个案管理与患者的疾病复发、残疾情况及生活质量有较强的相关性。Allen 等[17]研究显示，个案管理模式能有效改善脑卒中患者的肢体功能和心理社会情况。个案管理模式下，医护人员不仅关注患者的疾病因素，而是将患者作为一个家庭个体、社区成员或是一种文化的形式，给予其整体的康复护理[15]。

个案管理师通常参与患者临床护理、疾病管理和财务管理三个方面的工作[18]。以脑卒中患者为例，其出院前，个案管理师评估危险因素、服药依从性、康复技能的掌握情况等[19]；出院后，个案管理师进行家访，并与患者（照顾者）、医院或居家照护机构沟通，根据患者情况和需求制订护理计划（控制血压、避免危险因素、预防并发症等）。除定期复诊外，如须额外的诊疗，个案管理师也承担转介、转诊、预约家访、介导多学科干预等工作，并帮助患者利用社会资源，享受政策福利、保险等[20]。此模式下，个案管理师成为患者的代理人，也促进了医院、社区、家庭及社会资源整合。

2 我国脑卒中居家康复现况及痛点问题

2.1 国内脑卒中居家康复的主要开展形式

2.1.1 社区卫生服务 居家康复通常在社区卫生服务中心（站）开展，或由康复治疗师和社区护士到患者家中进行康复指导[21]。据统计，全国目前共有社区卫生服务中心（站）3.5 万所[22]，月均诊疗服务约0.7 亿次，但大多服务中心（站）仅能提供较为基础的疾病预防、保健和常见病的诊疗服务，居家康复未能普遍开展。

2.1.2 互联网+护理 国内互联网+护理始于2015 年[23]，目前尚处于探索阶段。2019 年，国家卫生健康委员会发布《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》[24]，将北京、上海、广东等六地作为试点。互联网+护理将伤口换药、母婴护理、康复指导等低风险、易操作的服务从医疗机构延伸至患者家庭，为患者提供了“线上申请、线下服务”的便利。但目前，互联网+护理存在人力短缺、费用高和安全隐患等问题[23]。

2.1.3 医养结合模式 医养结合是自2016 年[25]以来国内医疗改革的创新模式，由康养机构为入住患者提供长期、延续的日间保健、被动运动、中医康复等。医养结合模式倡导将疾病识别、治疗和康复与患者养老、生活和学习相结合，在一定程度上缓解医疗救治和疾病疗养相互独立的局面。目前，医养结合模式主要存在管理效率低下、地域经济因素制约和人力短缺等问题[26]。

2.2 国内脑卒中居家康复痛点问题

2.2.1 需求广泛但开展程度低 调查显示[27-28]，脑卒中患者恢复期的需求广泛，其中对健康教育、生活护理及康复护理的需求均达90%以上。但受家庭环境、经济因素和社区资源等因素影响，国内居家康复存在失访率高、普及率低、主动参与度低等问题[29]。调查显示，脑卒中患者得到专业和系统的康复护理的比例仅为7.3%[30]～10.0%[31]，农村较城市则更低[32]，提示大量患者一经出院，即与卫生服务系统“失联”，不能得到及时康复。

2.2.2 人力资源短缺 国内目前康复治疗师与总人口比例为0.4∶10 万，与欧美、日本等发达国家每10 万人口30～70 名康复治疗师的比例仍有较大差距，且优质人力资源多集中于大型综合性医院，居家康复资源缺乏[33]。护理方面，从事康复护理或社区护理的工作人员缺乏康复相关知识，其工作重心多停留在基础护理层面[34]。未来，医疗机构可培养一批能从事简单康复工作的专科护士以弥补治疗师的缺乏。卫生部门应与高校联合，促进多学科结合，加快培养优质人才以适应社会需求[35]。此外，康复相关人员就业渠道须进一步拓宽，使更多优质人力资源投入到居家康复的事业中。

2.2.3 医保覆盖政策有待健全 2010 年，原卫生部、人社部、财政部和残联联合发布《将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》[36]，首次将运动疗法、作业疗法等9 项医疗康复项目纳入基本医疗保障范围；2016 年，人社部发布《关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》[37]，进一步将康复综合评定等8 个评定类项目及大关节松动训练等12 个治疗类项目纳入医保。自2010 年后，各省、市陆续出台文件将康复项目纳入医保，但在实际报销中，仅报销1 个疾病过程，且支付不超过3 个月，多种疗法同时使用时只支付其中1 项；且康复医保报销仅限于门诊康复，并未涉及居家康复领域。

3 发达国家脑卒中居家康复及对我国的启示

3.1 从社区医疗服务到居家康复

社区康复相对成本低、覆盖广，是实现康复普及的重要途径[38]。2016 年，中共中央国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》[39]，要求加强康复医疗机构建设和健全治疗-康复-长期护理服务链。参照发达国家经验并立足于我国社区医疗尚无法提供完善康复服务的现况[40]，社区医疗服务建设力度须逐步加强，社区卫生人力资源和硬件设施须进一步增加。近年来，医院与社区联合开展居家康复的成效在研究[41-42]中得到证实，医院延续性服务通过社区过渡到患者家庭的模式值得进一步探索。

3.2 居家康复逐渐纳入医保

美国居家照护费用被纳入老年保健医疗保险和医疗补助。前者由联邦政府管理，为65 岁以上人群和残疾人群提供社会福利；后者则由州政府和联邦政府共同资助，为孕妇、残疾人、低收入参保者等提供补助[43-44]，脑卒中患者出院后20 d 的急症后护理费和60 d 的居家照护费用均在报销范围内[13]。英国[45]疾病康复和社区卫生服务均包含在其国民健康服务体系（national health service，NHS）内，除此之外，其社会保障政策在生活、教育、就业等多方面使残疾患者受益。目前我国康复相关医保政策虽在一定程度上缓解了患者家庭的经济压力，但存在保障时间短、支付额度低、适应证覆盖不全面、排斥部分社区康复机构等问题[46]。参考发达国家的医保制度，卒中康复可逐步增添报销项目，提升报销比例，优化报销流程，进而使居家康复真正纳入医保，造福于患者。

3.3 探索与完善个案管理师角色

个案管理师通常由具有医学背景、有多年临床护理经验的护士、医生、药师或社会工作者担任，其在疾病管理及整合社区资源等方面有重要意义。以美国护士角色[47]为例，拥有护士执业资格证或具有护理学专业学士及以上学位者，可参加个案管理执照考试。我国内地个案管理始于2008 年，最早应用于乳腺癌领域[48]，其培训通常由单位或学会主导，从事个案管理的人员由专科护士或护士长兼任，尚无认证机构及专职岗位[49]，其流程包括识别患者潜在问题、制订个案照顾计划、执行照顾计划、沟通与协调、追踪与评价[50-52]。国内个案管理实践多局限于关注疾病或症状，未涉及对患者的健康进行综合管理和财务管理。因此，在构建个案管理模式时，我国可借鉴发达国家经验，探索符合国情的个案管理体系[53-56]。

4 思考与展望

发展和完善社区医疗卫生体系，将居家康复融入社区医疗符合国家当前政策[39]。医疗保障方面，我国可借鉴发达国家的经验将居家康复费用逐步纳入医保，这既是对国家社会保障体系的完善，亦是响应健康中国战略的惠民之举。此外，我国可参照发达国家家庭照顾机构及个案管理经验，探索符合国情的居家照顾与个案管理体系，健全考虑各环节的潜在问题，有序引导医疗、教育、社会等资源，以期多方位满足大众对健康的需求，促使患者回归家庭和重返社会。