区域性危重新生儿转运网络策略优化的研究现状▲

文琼仙 容桂荣 张 华 彭 玲 范乐勇 张培林 伍娟英 李水冰

(1 桂林医学院附属医院新生儿科，广西桂林市 541001，电子邮箱：wenqiongxian123@163.com；2 广西桂林市妇女儿童医院护理部，桂林市 541001；广西桂林市全州县人民医院办公室，全州县 541500)

【提要】 新医改形势下，健全区域性新生儿转运网络、规范和优化新生儿转运工作是进一步降低新生儿死亡率的有效途径。本文对区域性新生儿转运网络存在的不足及优化路径进行综述，为进一步完善区域性新生儿转运网络提供参考依据。

建立健全覆盖区域性的危重新生儿转运网络(regional neonatal transport network，RNTN)对提高地区新生儿存活率和降低新生儿死亡率具有重要意义[1]。自20世纪80年代后期开展新生儿转运工作以来，我国各地的区域性 RNTN逐步完善，在降低新生儿死亡率上取得了显著成效，新生儿死亡率由1991年的33.1‰下降至2015年的5.4‰，已低于世界平均水平[2-3]。近年来，随着国家对儿科学科建设的重视以及财政投入、医疗收费、医保支付等新医改政策的扶持，RNTN迎来了更好的发展机遇。与此同时，新生儿转运工作指南(2017 版)的发布也为各地进一步规范和优化新生儿转运工作提供了有益的理论依据和经验指导[4]。但由于我国新生儿转运工作起步较晚,转运体系尚未完善，与国外的成熟模式比较，除在人员、技术、设备等基础条件方面存在明显差距外[5],还在新生儿转运的组织管理及具体业务运作方面存在诸多不足[6-7]，这在很大程度上制约了RNTN社会效益的提升。本文对RNTN存在的不足以及应对措施进行综述，为进一步优化RNTN提供参考依据。

1 RNTN的概念

RNTN是由区域内不同等级的危重新生儿救治中心(newborn care center，NCC)和相关医疗保健机构组成，以NCC为中心，集转运、救治、研究和培训为一体的特殊医疗服务系统[4]。各级各类医疗机构的新生儿专业人员、设备、设施等医疗资源配置状况和医疗服务能力是RNTN的基础。通过规范和优化新生儿转运工作，实现安全、快速地转运可减少延误治疗，提高危重症新生儿的救治效果。目前，美国、英国等发达国家的RNTN建设已较为完善，但我国起步相对较晚，并且主要集中在一线城市。我国的RNTN是由区域内各级医疗机构新生儿科(专业)根据“适宜、就近”原则，以安全地将高危新生儿转运到NCC的新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit,NICU)进行救治为目的而自发组建的松散型业务协作关系。新医改政策实施以来，随着基层医疗服务能力提升工程、医联体建设、区域性的NCC和新生儿病房建设分级管理等基础工作的推进，我国各地RNTN建设有所改善，院际间相互协作更加紧密且富有成效，其社会效益也日益显现[8]。

2 RNTN转运存在的问题

我国新生儿转运工作起步较晚，与发达国家相比，在医疗资源配置、转运、救治、相关研究以及转运人员培训上还有一定的差距。充分认识我国RNTN转运系统存在的问题，结合实际情况不断地调整、改进，建立适宜我国的RNTN模式至关重要。

2.1 医疗资源配置 (1)医、护床位比低。与发达国家比较，我国的新生儿专业建设仍存在较大差距，中国新生儿专业发展现状调查组对我国109家医院的调查显示[9]，医生床位比为1 ∶3.24，护士床位比为1 ∶1.43，极低、超低出生体重儿的存活率等低于发达国家。(2)地区之间发展不平衡。张梦琴等[2]在2015年对我国西部地区8省市132家医疗机构新生儿科能力建设现状的调查显示，我国西部地区新生儿科的能力建设严重滞后，突出体现在新生儿科医护人员配备、业务开展、技术水平与东部地区存在较大差距。有调查显示，在2017年广西157家二级以上综合医院中，开设新生儿病房的医疗机构只有105家(66.88%)，部分二级综合医院尚未单独设立新生儿病房[10-12]。

2.2 转运业务 我国多地的新生儿转运业务仍存在诸多不足，主要体现在组织管理、人员资质及数量、转运流程等方面。(1)组织管理方面。当前多地院际间的新生儿转运仍主要属于自发组建的松散型协作关系，多是以当地医疗技术水平较高的儿童医院或综合性医院为核心，联合其他不同级别、不同类型医疗机构组建而成的危重新生儿急救转运网络，主要以协议作为约束条件，彼此之间的分工协作缺乏坚实的基础，存在布局不合理、各自为政、沟通效率低、协调难度大等问题[4,6,11]。(2)人员资质及数量方面。西部8省市医疗机构的新生儿科医护人员职称均以初级职称为主，医生学历以本科为主，占70.00%，护士大专及以下学历仍占49.90%[2]。其中广西11 家三级妇幼保健院新生儿病房的医师中仅有13名医师拥有硕士、博士学位，构成比为3.70%～9.09%[12]，与《新生儿病房分级建设与管理指南(建议案)》的标准(>50%)[13]还有较大差距。(3)技术能力方面。与东部地区比较，西部地区各医疗机构的技术能力相对较弱，西部8省市医疗机构新生儿科外周中心静脉导管开展率仅为54.50%，脐动静脉置管、亚低温治疗、血液净化和体外膜氧合器新技术开展率为4.50%～26.50%[2]。其中广西三级以上综合医院外周动、静脉同步换血开展率为63.64%～92.59%，外周中心静脉导管开展率为36.36%～77.78%，脐动、静脉置管开展率为 44.44%～54.55%[10]。拥有500万人口的地级市桂林市，2015年只有1个县级医疗机构基本达到Ⅱb 级新生儿病房的技术水平，2个市级医疗机构分别能达到Ⅲa级、Ⅲb级新生儿病房的技术水平，与当地危重新生儿救治能力的要求存在较大差距[11]。(4)转运流程方面。存在转运指征甄别能力欠缺、转运流程欠规范、转运设施配置不足、转运模式单一等转运队伍建设滞后问题[14-15]。

3 RNTN的优化路径

3.1 基础建设 集中力量开展NCC建设可快速提升各地危重新生儿疾病救治能力和水平。非危重新生儿救助中心医疗机构作为RNTN的基底部分，重视其危重新生儿急诊、分诊、评估和治疗等能力的提升，对于提高危重新生儿转运工作的救治水平、降低新生儿死亡率同样具有重要意义[16]。因此，针对RNTN转运存在的问题，根据《中国新生儿病房分级建设与管理指南》《危重新生儿救治中心》《非危重新生儿救治中心医疗机构新生儿急诊分诊、评估和治疗工作指南》，结合区域医疗卫生规划，借鉴、学习国内外优秀经验，建议加快统筹推进NCC、非危重新生儿救助中心医疗机构建设。

3.2 转运业务 RNTN包括现场急救、新生儿路途转运以及NICU三部分，这是目前被广泛接受的观点[17]。在澳大利亚、北美等国家，RNTN已运行20年，大幅度降低了新生儿死亡率，借鉴、改进国外成熟的方法及经验可以快速提升我国RNTN的水平。

3.2.1 组织管理：就存在的布局不合理、各自为政、沟通效率低、协调难度大等问题，国外建立并采用了系统的转运网络中心，只需通过网络即可查看转诊医院的床位及其他具体情况，在转诊时选择有空余床位、医疗设备完善的医院，转运后应设立完善的随访系统,便于了解转运患儿的病情、预后及随访[18-19]。我国鼓励设立区域性的转运网络中心,每个转运网络中心至少与附近10余家基层医院形成较固定的联系，并签订相应合约，形成紧密的合作关系。

3.2.2 人员资质：新生儿科虽然是儿科的一个分支,但在诊断、治疗、处理等方面与儿科关系甚微。因此新生儿科医生需要进行专业培训,经过专业培训的新生儿科医护人员参与转运也是转运成功的关键因素[20]。目前我国尚无统一规定的新生儿专科培训时间及培训内容，所以需制订规范的新生儿专科培训制度，细化培训内容，建立严格的考核制度，对培训合格者颁发合格证书，并规定有培训合格证者才能参与转运，这样才能提高新生儿转运质量[21]。

3.2.3 转运流程：危重新生儿疾病病情发展迅速,易导致严重后果，尽早转运可大大降低其死亡率，提高患儿日后生存质量。因此，遵循科学、系统的转运流程非常重要[22-23]。

3.2.3.1 RNTN系统转运指征：转运医生正确掌握危重新生儿的转运指征最为重要，危重新生儿转运成功与否与转运时机及保证转运路途安全有关联。转运指征主要有[24-25]：(1)新生儿出生体重<1 500 g；(2)进行性呼吸困难；(3)窒息复苏后仍处于危重状态；(4)需要立即手术或存在危及生命的先天性畸形；(5)出生后24 h内出现黄疸，疑诊溶血；(6)出血或感染性疾病；(7)内分泌与代谢急症；(8)诊断不明的危重儿等。为了最大限度地保障新生儿安全，当基层医院诊断为高危孕妇而来不及宫内转运时，应将区域内转运队伍的急救服务前移到基层医院直接参与高危新生儿复苏工作的全过程[26-27]。有报道称[28]，新生儿转运稳定指数(Transport Risk Index of Physiologic Stability，TRIPS)可用于评估危重新生儿转运的稳定性，其主要内容包含体温、呼吸状态、收缩压、对刺激反应等，TRIPS评分≥20分时，转运新生儿宜进入NICU进行严密监护、积极抢救，TRIPS评分<20分时，可进入普通新生儿监护病房进行治疗。随着各基层医院技术投入的增加和国家医联体建设的发展，危重新生儿的转运指征也会随之改变，如有的儿童医联体单位直接把医疗服务平台前移到各转诊医院，做到转诊就诊无缝衔接，大大提高了基层医院的诊治能力，转运指征随之降低[29]。

3.2.3.2 RNTN系统转运模式：RNTN陆地转运有三种模式[6,30-31]：(1)通过医院的急诊医疗服务系统转运，即家属将患儿直接送到急诊科，由急诊科的新生儿科医生进行救治；(2)通过当地急救站的急救医护人员转运到急诊科，再由急诊科转运到新生儿科；(3)通过新生儿科的专业医护人员有计划地主动转运。前二种转运模式是在没有专业的新生儿科医生和新生儿复苏装备下转运，尽管方便易行，但若在转运路途中出现病情变化则很难进行专业处置，有较大风险。第三种转运模式是在专业的新生儿科医护人员指导下进行的有组织、有计划、有评估、有准备的专业转运，是将“流动的NICU”送到危重患儿身边的转运服务系统，这种专业转运对减少并发症发生有重要作用。目前陆地转运采用率最高，如患儿病情极度危度，无法承受长时间的陆地转运时可采用航空转运。

3.2.3.3 RNTN系统转运物品准备：急救设备、药品是保障危重新生儿转运安全的必备条件，应随时处于备用状态。一台装备完善的新生儿转运专用车需配备的急救设备主要有[18-19]：转运温箱、车载呼吸机、监护仪、脉搏氧监护仪、微量血糖仪、瓶装氧气、负压吸引器、氧气袋或便携式氧气瓶及便携药械，如喉镜、气管导管、吸痰管、胃管、复苏囊、输液器、静脉注射针等；配备的急救药品主要包括[32]：肾上腺素、5%碳酸氢钠、纳洛酮、毛花苷C、地高辛、吲哚美辛、多巴胺、酚磺乙胺、巴曲酶、水合氯醛、头孢呋辛、甘露醇、钙剂等；并且至少需配备一部移动电话。为了保证转运安全，每天或每次转运后值班护士都需要对配备的设备、急救药物及时逐项检查、保养、登记交班,以保证救治工作的需要。

3.2.3.4 RNTN系统转运流程：(1)NICU设24 h专线电话。由护士接听电话，用专用的出诊记录本记录求助者的基本信息、联系电话、患儿基本病情等，如果患儿病情危重需要特殊处理，则需要住院总或主任接听电话，以指导求助医院做好初步处理、抢救，完善转运准备。(2)出诊。立即通知出诊医师、护士和司机出车。(3)转运前准备。到达求助医院后，指导或参与当地医院抢救，待患儿病情较稳定、具有转运条件后立即进行转运。(4)转运前交班。当地医院的医护人员将救治患儿的过程及使用的抢救器械、药物等向转运医护人员详细交代，转运医护人员详细记录。(5)家属谈话。转运医护人员和求助医院医生共同向患儿家长详细告知患儿病情及转运途中可能发生的风险，患儿家属详细了解患儿病情后需在转运同意书上签字再转运，将转运同意书作为医疗文书备案。(6)转运过程的监护。转运途中维护患儿生命体征稳定要有安全措施预案，及时与 NICU 联系，途中如患儿出现病情变化时，需要用车载救护设备进行抢救，并电话通知医院NICU做好相关抢救准备。(7)过床后处理。接入医院 NICU后，与值班医生做好转运记录和交接班工作。

3.2.4 转运过程监测：转运途中对患儿病情监测具有重要意义。钟莉芳等[33]认为，转运前、转运中和转运回NICU后，使用STABLE(血糖、体温、呼吸、血压、血气分析结果、情感支持)监测模式可提高危重新生儿转运成功率。吴浩[34]、徐梅坤[35]均认为，转运呼吸道疾病危重症新生儿时，除了要监测患儿生命体征外，还应监测气道管理的各项指标，在转运前需进行气管插管机械通气，同时留置胃管，以防误吸，在进行机械通气时，根据患儿病情调节呼吸机参数和氧流量，动态监测各项指标，随时清理呼吸道，及时按医嘱治疗。如果转运途中出现呼吸机故障，应立即撤离呼吸机，防止窒息，改用呼吸气囊给氧,并尽快排除呼吸机故障。使用车载暖箱时，转运前根据患儿体重设定暖箱温度，并进行预热，保证患儿转运至救护车上时箱温已达到理想的状态；暖箱与救护车呈垂直放置，锁定箱轮，患儿放入暖箱后用固定带固定，并在头部两侧各放置一个沙袋固定，以防止头部晃动而造成脑部损伤，身体、头肩部保持同一水平线，轻度仰伸位面向护士，动态监测患儿生命体征、意识、肌张力及末梢循环情况。患儿病情危重经民航转运时，由于飞机上的5 L氧气筒只能维持0.5～1 h的给氧时间，需注意更换氧气筒；气管插管患儿在航空转运时建议使用T组合复苏器，根据病情需要精确调节，保持恒定吸气峰压和呼吸末正压，减少气漏发生；监测体温时，因高空气压的原因，不宜使用水银体温计，应采用电子体温计。

4 小 结

新医改形势下，优化RNTN有助于进一步降低新生儿死亡率，而改善基础条件和规范转运业务是两个关键路径。新生儿转运工作指南(2017 版)的发布也为各地进一步规范和优化危重新生儿转运工作提供了理论依据和经验指导。但其应用需因地制宜，为此，笔者认为今后应重点开展以下研究:(1)对区域内RNTN 所服务的区域、范围及各级RNTN组织架构、适宜规模进行研究和论证，为推进区域内新生儿病房分级建设与管理提供决策依据。(2)结合各区域实际情况，开展危重新生儿转运工作成效的影响因素研究，为进一步优化转运网络提供指导。(3)开展区域性新生儿转运工作成效评价研究，构建科学评价体系，为加强对区域性新生儿转运工作的引导、监管及评价提供有效的理论支撑。