不同手术范围及区段形态对乳腺癌保乳切缘影响的对比研究

任辉 邵长卿 冯静 宋海平 王启堂 陈耀坤

(青岛大学医学院第二附属医院，青岛市中心医院乳腺外科，山东 青岛 266042)

精准医学与微创医学是现代医学研究的两大热点，如何精准确定手术目标，对病变实施“靶向打击”，同时最大限度减少手术对正常组织的副损伤，是精准与微创理念在外科中的体现。其中，由于乳腺外科又存在美容外科的特征，其对于精准及微创的要求尤为突出[1-2]。乳腺癌Ⅰ、Ⅱ期病人，如增强磁共振检查提示肿瘤单发，常可以行保乳手术。对于Ⅲ期乳腺癌经新辅助治疗降期后也有可能行保乳手术[3-4]。如何精准确定保乳手术的切除范围，确保肿瘤切除完全、切缘足够且不会过大，是实现乳腺癌保乳手术精准性及微创性的要求。传统的乳腺癌保乳术常采用肿瘤位置的梭形皮肤切口，以肿瘤为中心，切除肿瘤旁开1～2 cm范围的乳腺区段或行肿瘤所在部位的象限切除[5]。临床工作实践中发现传统的保乳手术方式往往导致切缘过大，进而导致不必要的副损伤，影响保乳术后外观效果；且不同的保乳区段切除形态，会导致不同的切缘范围，进而达不到手术的精准性及微创性要求。本研究对不同的保乳区段切除形态及切除范围进行了对比研究，旨在寻找一种既能够完全切除病变，又能够最大限度减少手术副损伤的乳腺区段切除方法。现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2016年3月—2018年9月于青岛市中心医院诊断为乳腺癌拟行保乳区段切除的初治患者80例，术前均行针穿活检病理证实为浸润性乳腺癌。排除标准：Ⅲ、Ⅳ期乳腺癌的患者；多中心病灶乳腺癌的患者；钼靶、磁共振等影像学检查提示乳房内广泛细小钙化或有较长毛刺的患者；中央区乳腺癌的患者；术前行新辅助化疗、内分泌治疗或分子靶向治疗的患者；既往患有其他恶性肿瘤的患者。80例患者按照随机数字表法分为两组，A组(40例)拟采用梭柱型保乳区段切除术，B组(40例)拟采用圆柱型保乳区段切除术。A组患者年龄35～78岁，中位年龄57岁；Ⅰ期18例，Ⅱa期11例，Ⅱb期11例；浸润性导管癌37例，浸润性小叶癌3例。B组患者年龄33～77岁，中位年龄60岁；Ⅰ期16例，Ⅱa期15例，Ⅱb期9例；浸润性导管癌35例，浸润性小叶癌5例。两组患者年龄、AJCC乳腺癌TNM分期[6-7]、病理类型等方面比较差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。术前谈话时就具体手术方式向患者交代，签署手术知情同意书。

1.2 研究方法

全部入组患者术前均行彩超、钼靶X线检查确认肿瘤位置、大小及范围，行增强磁共振检查排除多发病变，确认全部入组患者符合保乳指征[8]。影像学综合分析测量确定肿瘤最大径≤3 cm。为便于术后切口缝合以及远期的美容效果，手术切口均设计为肿瘤位置的皮肤放射状梭形切口，梭形向心端指向乳头。A组患者术时切皮后皮下组织亦采用梭形切除，直至腺体表面，再行其下方的腺体梭形柱状切除。梭柱型区段短径切缘的确定方式：以左手食指、中指、无名指三指指腹扪及肿瘤边缘，以指尖外侧1 cm作为切缘，腺体切至胸大肌筋膜。一般不必要切除胸大肌筋膜，以免破坏其天然屏障作用[9-10]，除非术前影像学提示或术中发现肿瘤侵及胸大肌筋膜。B组患者术时切皮后即以左手食指、中指、无名指三指指腹扪及肿瘤边缘，以指尖外侧1 cm作为切缘，行以肿瘤为中心的圆柱型区段切除，切除深度亦至胸大肌筋膜，胸大肌筋膜的处理原则同A组。针对两组患者所切除区段，行侧切缘及基底术中快速冷冻病理检查，将全部切缘行中华墨汁染色，由专门医师负责标本处理，将标本的全部染色侧切缘行片状切除，连同基底切缘一并切片送检[11]。以梭柱型区段标本为例，标本侧切缘的定义方式为自标本乳头缘开始，沿顺时针方向称为：①乳头缘、②顺时针方向低点位侧切缘、③乳头对侧切缘、④顺时针方向高点位侧切缘。具体到某一患者，第②、④两个切缘可以描述为上-下切缘、内-外切缘、外上-内下切缘、内上-外下切缘，这两项并称为侧切缘。

1.3 观察指标及评价方式

两组患者所切除区段标本术中送冷冻病理检查，病理科剖检标本并测量上述4个切缘的数据，由固定的2名副高级职称的医师对术中冷冻病理切片判读，比较两组患者病理结果提示切缘不净需要二次扩切的情况。由于A、B两组对于低点位侧切缘和高点位侧切缘切除范围的术中把握标准是相同的，因此对同组中这两个切缘肿瘤残留的患者数进行合并比较评价，对于乳头缘及乳头对侧缘肿瘤残留患者数则行单独比较评价，即全周切缘数据分为3组：侧切缘、乳头近端切缘、乳头对侧切缘肿瘤残留病例数。随访比较两组患者术后1年内局部复发率以及远处转移率，于术后1年内每3个月复查癌胚抗原(CEA)、糖类抗原CA125及CA153等肿瘤放免指标，复查乳腺、腹部及颈部淋巴结彩超，每半年复查乳腺钼靶、胸部CT以及骨扫描等影像学指标，监测肿瘤局部复发及远处转移情况。保乳手术后半年采用问卷调查形式比较两组患者对于乳腺外观的满意度。

1.4 统计学分析

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析，计数资料组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组近端切缘情况比较

术中冷冻病理检查提示，A、B组患者乳头近端切缘不净需要二次扩切分别为2、8例，两组比较差异有显著性(χ2=4.11，P<0.05)。其中A组的2例近端切缘不净患者最终均保乳不成功而改行乳房全切，B组8例近端切缘不净患者中有3例最终保乳不成功改行乳房全切。

2.2 两组远端切缘情况比较

术中冷冻病理检查提示，A、B组患者乳头远端切缘不净需要二次扩切分别为3、2例，两组比较差异无显著性(P>0.05)。

2.3 两组侧切缘情况比较

术中冷冻病理检查提示，A、B组患者侧切缘不净需要二次扩切分别为5、7例，两组比较差异无显著性(P>0.05)。

2.4 两组随访情况比较

全部入组患者随访率100%，术后1年生存率100%。术后1年A、B组局部复发分别为0、2例，远处转移分别为3、1例，两组局部复发率及远处转移率比较差异无显著性(P>0.05)。

2.5 两组患者满意度比较

B组患者对于保乳术后乳腺外观的满意率为90.0%(36/40)，A组为72.5%(29/40)，两组比较差异有显著性(χ2=4.02，P<0.05)。

3 讨 论

乳腺癌保乳手术的关键点在于确定手术切除的范围，不同肿瘤的位置以及区段切除形态影响手术切缘，进而影响手术效果。本研究的目的旨在寻找保乳手术的标准化流程，以期将精准及微创的理念应用于其中。

本研究按照乳腺癌诊治指南与规范[12]严格选定乳腺癌保乳患者，并确保全部患者保乳区段的最小切缘均大于1 cm，笔者结合自身临床实践就具体保乳手术操作中区段的切除形态等并未形成共识的细节性问题进行了精细化研究，全部研究均在指南与规范的框架内进行，并在此基础上进行手术操作细节的设计改良。

本研究对于切缘的评价是比较病理检查镜下切缘是否有肿瘤细胞残留，而无需比较大体标本切缘的宽度，是因为实际上A组患者标本的切除范围是在B组患者圆柱型区段切除范围的基础上作了乳头缘及乳头对侧缘的近于三棱柱状扩切，而术者对于A、B两组侧切缘的把握方式均采取以左手指尖控制肿瘤侧切缘范围，单就侧切缘来讲两组的切除范围是相近似的，因此无需比较两组大体标本的侧切缘宽度，这同时也就容易解释两组患者侧切缘数据无统计学差异的原因。

本研究结果显示，B组患者采用圆柱型区段切除往往导致更多的患者在其乳头近端切缘有肿瘤残留，而A组病例采用梭柱型区段切除可能由于较多切除了肿瘤近中央区域的乳腺导管，而使得潜在的近乳头端导管内肿瘤性病变得以切除。另外本研究结果显示，乳头对侧切缘A、B两组切缘不净的情况无明显差异，说明对于远端切缘只需要保证切缘距离肿瘤大于1 cm即可，而无需再做进一步的扩切，否则只会增加副损伤而没有更多的获益。

在评价两组近端切缘时，A组的2例切缘不净患者最终均保乳不成功改行乳房全切，B组8例切缘不净患者中有3例保乳不成功改行乳房全切，鉴于A组患者的乳头近端切缘切除范围较B组更大，说明切缘越接近乳头，如果乳头近端切缘不净，则保乳成功的可能性越小。保乳成功与否也与术者对于具体患者选择是否行保乳手术的指征[13]的把握以及术者对于近中央区病变的保乳手术习惯有关。近年来有同行针对中央区肿瘤的保乳手术进行了相关研究[14-15]，有观点认为中央区病变并不是保乳的绝对禁忌，尤其是针对Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，结合保乳术后放疗，其治疗效果与乳房全切相当[16]。

术后随访1年中两组患者局部复发病例均较少，且无统计学差异，这与保乳术后必须行放射治疗有关[17-18]。本研究全部患者术后均行三维适形调强放疗，因此笔者认为用局部复发率的差异评估不同保乳区段切除方法的治疗效果有一定局限性。术后1年内两组患者均出现远处转移病例，笔者分析这也可能与“乳腺癌从发病初期就是一种全身性疾病”这一病理特性有关[19-20]，因此不能说明某种局部区段切除方法是引起术后短期内出现远处转移的直接原因。在满意度调查中，A组患者较多不满意是由于术后出现乳头凹陷、偏斜，甚至是乳头乳晕局部皮肤血运障碍，究其原因可能为A组区段切除范围到达乳头下方所致，从而说明增加切除范围在保证切缘肿瘤安全性的同时，也可能带来更大的副损伤。

针对导管内癌，研究证实乳腺导管内癌(DCIS)起源于乳腺终末导管小叶单位(TDLU)，其可以进一步发展成为浸润性癌[21]。由于导管内癌发生于导管及小叶的末端，其生长方向往往是沿导管向近心端蔓延，在此期间可能发生微浸润(DCIS-MI)或进一步发展成为浸润性癌。本研究中笔者观察到B组患者乳头近端切缘相较远端切缘肿瘤残留多见，其原因可能与导管内癌生长方向是由终末导管小叶单位沿导管向近心端蔓延，近端乳腺导管更需要较大范围切除有关，这还需要以后大样本数据以及进一步的病理学研究证实。

任何一种手术方式的改进是否会最终使病人获益取决于该种术式对病人预后的影响，也就是无病生存期(DFS)和总生存期(OS)是否因该种术式的改进而延长。鉴于本研究随访时间尚短，下一步需要观察的重点是该部分患者这两项指标的比较，目前这项工作也正在进行中。

综上所述，本研究结果显示，乳腺癌保乳手术的区段切除范围，乳头近端切缘在保证乳头乳晕复合体(NAC)血运不受影响的前提下需要尽量切至乳头下方，而乳头对侧切缘和侧切缘只需要保证切缘距离肿瘤大于1 cm即可，即切除的标本形态类似于横截面为雨滴形的柱状区段，此种术式避免了既往保乳手术的大区段切除方式，保证了精准切除病变且确保切缘不至于过大，从而收到了切缘干净和副损伤最小的双重效果，实现精准及微创治疗的双重目的。