子宫动静脉瘘引起晚期产后出血的诊疗进展

殷亚东，刘岚

晚期产后出血（late postpartum hemorrhage）是指分娩24 h 后发生的生殖道大量出血，发病率为0.5%～2%[1]。晚期产后出血的病因多样，包括妊娠物残留、子宫复旧不全、感染、剖宫产切口愈合不良、生殖道血肿、子宫血管异常[子宫动静脉瘘（uterine arteriovenous fistula，UAVF）和假性动脉瘘]以及其他因素（滋养细胞疾病、子宫肿瘤、凝血功能障碍和抗凝剂的使用，胎盘部位超常反应等）。其中UAVF 是一种罕见的子宫血管异常疾病，O′Brien 等[2]报道该病发病率约为4.5%。其病理学改变是子宫动脉与静脉之间形成异常通道，动脉血流不经过毛细血管网而直接进入子宫静脉。典型的临床表现为无先兆的、起止突然的“开关式”阴道出血，严重者可导致出血性休克危及生命。本病常见于15～49 岁的女性，也可见于绝经后[3]，平均发病年龄为29 岁，最多见于多次分娩产妇。一般分为先天性和获得性两种类型，先天性UAVF 十分罕见，临床上所见的UAVF 病例大多是继发于手术操作或子宫创伤，如宫内节育器的放置、流产、诊断性刮宫、多次妊娠分娩、剖宫产和子宫肌瘤切除等，还有部分较少见的获得性UAVF 可由感染、滋养细胞疾病、子宫内膜癌和宫颈癌等引起。UAVF 引起的晚期产后出血临床上较为罕见，国内外文献对该疾病大多是个案报道，缺乏权威临床诊疗指南，随着祛除疾病、保留生育功能理念深入临床，如何早期诊断、合理治疗成为临床医师亟待解决的问题。现对UAVF 致晚期产后出血的诊断和治疗进行综述。

1 诊断

1.1 临床表现UAVF 可引起产后出血，极个别在产时即发生大出血，大多数在产后24 h 后出现。出血时间不固定，往往无先兆，表现为突发阴道出血，不伴有腹痛、发热，出血很快停止，一段时间后再次出血，甚至反复多次，临床上描述为“开关式”阴道出血。除出血症状外，部分患者还伴有下腹痛、肌无力、髋部及大腿痛、疲劳和心力衰竭以及继发贫血等表现。杨小凤[4]对2 例UAVF 所致剖宫产术后晚期产后出血的研究发现，2 例患者出血时间均在剖宫产术后5～7 周内，均表现为无先兆的突发阴道大量出血，出血量均大于1 500 mL。有关UAVF 导致晚期产后出血的临床特点缺乏大样本统计分析，年轻的医务人员缺乏对该疾病的认知，易在临床工作中发生误诊。

1.2 辅助检查

1.2.1 超声检查目前超声检查是妇产科首选的查找晚期产后出血原因的方法，因产妇有母乳喂养的需求，超声检查安全便捷，且超声在我国中小型医院中已经普及。二维超声可以发现UAVF 病灶及部位，但由于其声像图缺乏特异性，很容易误诊为妊娠物宫腔残留，此时若盲目清宫容易造成大出血[5]。而彩色多普勒超声的声像则具有典型特点，常表现为子宫肌层不均回声、内见丰富血流信号、高速低阻、呈“五彩镶嵌样”[6]，故诊断效果更好。然而，在有些情况下彩超也是有局限性的，比如妊娠物残留和滋养细胞疾病，子宫肌层也能显示出丰富的血流信号。Wiebe 等[7]对7 例人工流产术后阴道出血不净的患者进行二维超声和彩超检查后诊断为UAVF，所有患者的血人绒毛膜促性腺激素β 亚单位（β-hCG）均阳性，但当血β-hCG 恢复正常时，B 超提示所有子宫血管病变均消失。因此，有学者提出对于不明原因阴道出血的患者，应将彩超结果和血β-hCG 结合起来[8]。晚期产后出血患者β-hCG 阳性通常提示宫腔内妊娠物残留，而超声提示血管病变，随着胎盘或胎膜组织的排出或吸收，血β-hCG 恢复正常水平，超声动态观察发现血管病变亦逐渐消退，最后消失[9]。因此对于分娩后阴道异常出血的患者，应结合第三产程胎盘胎膜娩出情况，对于β-hCG 阴性、子宫血管病变不能自然消退者，彩色多普勒超声提示典型的“五彩镶嵌样”声像表现，可初步考虑为UAVF。

超声不仅是识别UAVF 的首选检查，同时还可以用于鉴别其他妊娠相关的疾病，例如子宫动脉假性动脉瘤（uterine artery pseudoaneurysm，UAP）。UAP常见于剖宫产术后，其临床表现缺乏特异性，可表现为晚期产后出血，Jennings 等[10]提出UAP 破裂出血可发生于术后3～99 d。超声是诊断UAP 最简便的方法，典型的临床表现为：子宫肌层内囊性无回声区与相邻子宫动脉通过一狭窄管道相通，狭窄颈部可见蓝红相间的双向血流，有学者将其描述为“阴阳”征[10]。胎盘部位超常反应则是另一种与妊娠相关的可导致晚期产后出血的罕见疾病，由于发病率低、临床症状不典型、诊断困难，目前对其认识仍旧不足，超声可表现为宫腔内混合回声，但缺乏特异性，主要依靠病理确诊[11]。妊娠期滋养细胞疾病，其超声声像与UAVF相似，诊断主要依据相关妊娠史以及β-hCG 阳性滴度来判断。

1.2.2 数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）DSA 是诊断UAVF 的金标准[12]。对于超声诊断困难的患者，采用DSA 技术能够在明确诊断同时进行子宫动脉栓塞术（uterine arterial embolization，UAE），准确阻断出血部位血管，有效止血[13]。DSA 为有创性操作，需要动脉插管，创伤大，且常规DSA 是平面图像，无法显示病变血管的空间结构，不同角度所摄片观察结果可不一致，而CT 血管成像（computed tomography angiography，CTA）恰好解决了这些问题。CTA 是三维成像，能多角度观察，属于无创检查，与DSA 可互补，其可以清晰地显示子宫动脉及其分支的走行，明确病变范围以及有无子宫外受累，可以帮助医生在手术过程中进行精确的组织定位，还可以鉴别UAVF 病变是先天性还是获得性的[14]。

1.2.3 其他方法增强CT 对于较大UAVF 病变的诊断具有一定意义，可以明确病变部位血管的丰富程度、病灶的大小和范围以及有无累及盆腔器官。相比于CT，磁共振成像（MRI）因其造影剂钆的使用、最佳的软组织分辨能力以及多平面成像特点在诊断UAVF 上更占优势，其典型的影像学表现为子宫肌层中见卷曲扩张的血流相关信号。但有国外学者对38 例UAVF 患者的研究发现：所有病例在CT 或MRI 图像上均具有相似的表现，通过对影像学表现和临床结局的回顾性分析发现CT 或MRI 均无法准确区分UAVF 的严重程度[15]。同时，对于病灶较小的UVAF 病例，CT 和MRI 则有一定的局限性，临床上也因其费用高、检查时间长不作为首选检查方法，仅在超声诊断困难时使用。

宫腔镜检查可以明确超声下可疑的UAVF 病变，但价值有限，对于子宫内膜下的UAVF 病变的诊断有一定意义。镜下显示宫腔肌壁病灶有纤维变性、可出现脉冲波动，可见宫腔内搏动的血管团块，Valsalva 动作（患者深吸气后屏气）可使搏动增强。Kim 等[16]报道1 例UAVF 在宫腔镜检查时行子宫内膜下病灶切除术。腹腔镜下也可以发现UAVF 病变，术中可行子宫血管结扎，但应用局限。部分子宫切除标本中可以发现UAVF 病变，但病理检查阴性不能排除UAVF。

2 治疗

2.1 一般治疗如何处理晚期产后出血关键取决于其病因和出血的严重程度。患者在入院时首先要完善血常规、血凝功能、C-反应蛋白、血β-hCG 等血液检验以及超声检查，对出血程度、有无感染以及可能的发病原因作出初步判断。对于无明显症状，仅超声诊断为UAVF，或阴道出血量少且血流动力学稳定的患者可给予期待治疗。大部分患者出血量会逐渐减少至消失，但需要定期随访直至病灶完全消失。Degani 等[17]对12 例妊娠相关的UAVF 患者采用期待治疗，最终12 例患者无一例需要侵袭性操作，其中8 例患者在观察4～10 周后病变全部消失。Timmerman等[18]发现9 例产后异常出血的UAVF 患者，6 例病变自然消退。因而认为对妊娠相关的UAVF 患者进行期待治疗是一种可取的方法。事实上目前对于无症状的或阴道出血量少的UAVF 患者如何处理尚未达成一致意见，在医疗水平和随访条件支持的情况下，采用期待疗法是一个新的选择。对于出血量少、也愿意采用期待治疗的患者，实施前需要与患者或家属进行充分沟通[19]，告知疾病的转归，避免医疗纠纷。由于目前报道病例较少，缺乏循证医学证据支持期待治疗妇女的近远期预后优于其他治疗方法，因此医务人员应该根据患者的实际情况合理把握期待治疗的指征。

对于出血症状明显、生命体征平稳的患者也可采用药物治疗。常用于保守治疗的药物包括：复方口服避孕药、雌孕激素、麦角新碱、前列腺素F2α 及促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂等[16,20-21]。对于出血时间长、出血量大和贫血严重的患者要及时输血、补液尽快恢复血容量，再根据患者的情况采取相应的处理方法，如介入治疗或子宫切除等，对于严重大出血者可采用宫腔球囊压迫止血作为紧急止血的方法。

2.2 介入治疗对于大出血反复发作或希望保留生育能力的血流动力学不稳定的年轻女性，选择性UAE 是首选方法[22]。UAE 具有起效迅速、创伤小、术后恢复快、住院周期短和并发症发生率低等优点，同时因其可反复应用，已成为治疗UAVF 的主要方法，成功率可达90%[23]。采用经皮动脉栓塞术+球囊堵塞术可以防止栓塞材料回流，避免肺栓塞等严重的异位栓塞并发症的发生。然而，有部分患者在栓塞术后会复发或出现栓塞后综合征[8]，表现为发热、乏力、全身不适、感染、恶心和呕吐等，有的患者会随着侧支循环及邻近动静脉分支再通，再次出现出血症状，导致栓塞失败。Peitsidis 等[24]报道57 例患者行UAE 术后复发17 例，其中复发时间从术后1～30 个月不等。在血管栓塞疗法出现前，子宫切除术曾是治疗该病的首选方法，而UAE 术可以保留患者的生育功能，随着介入技术和栓塞材料的进步，有越来越多的文献报道UAE 术后成功妊娠者[24-26]。与此同时，也有很多学者提出UAE 增加再次妊娠风险。林啸笑等[27]认为UAE 是发生剖宫产瘢痕妊娠、胎盘植入，甚至子宫切除等不良妊娠结局的独立危险因素。Das 等[28]认为UAE 术后妇女再次妊娠时发生胎盘植入的风险增加，更易发生产后出血。目前有关UAE 术对生育功能和再妊娠的影响尚不清楚，对有生育意愿的女性实施UAE 仍存在争议。

2.3 手术治疗对于保守治疗或介入治疗失败的患者可考虑手术治疗。对于有生育要求的年轻女性，可考虑病灶切除术（宫腔镜或腹腔镜局部病灶切除）。有学者提出可以使用甲氨蝶呤、米非司酮等药物使病灶缩小，后期在超声引导下局部切除[29]。对于反复发生阴道出血、无生育要求、随访条件差的患者可考虑行子宫全切术，在产褥期内发生大量出血、出血性休克、甚至并发弥散性血管内凝血（DIC）者要尽早行子宫切除术。

2.4 其他治疗超声引导下高强度聚焦超声（ultrasound-guided high-intensity focused ultrasound，USgHIFU）消融作为一种非侵入性治疗手段，正在实体肿瘤以及妇科疾病的治疗中得到越来越多的应用，并取得了显著的疗效。国内有学者首次采用USgHIFU 技术用于UAVF 的治疗，通过先后两次体外超声消融使UAVF 病灶完全消失，且随访期间无不良事件或并发症发生[6]。与传统治疗方法相比，USgHIFU技术具有非侵入性、最大限度地保留生殖功能以及损伤小等特点，对于常规方法有禁忌证且有强烈生育需求的年轻女性是一个新的选择。

3 结语与展望

晚期产后出血是一种常见的产褥期并发症，诊断相对容易而病因复杂，诊疗的重点在于明确病因，UAVF 是其罕见的病因之一。目前对于UAVF 的诊断方法已经较为成熟，超声虽然是首选检查方法但存在误诊的情况，必要时需结合DSA 等其他辅助检查进一步确诊。对于晚期产后出血的处理，首先要排除妊娠物残留或剖宫产切口愈合不良等常见原因，如果超声怀疑UAVF，清宫术是绝对禁忌证。对于UAVF 的治疗，应该让有经验的妇产科医生根据患者的病情和生育需求来选取合理的治疗方案，药物治疗、介入治疗以及手术治疗是目前主要的治疗方法，其中子宫血管栓塞更逐渐成为首选的治疗方法。然而，已有大量文献指出子宫动脉栓塞存在复发、影响生育功能和增加再次妊娠风险等可能。目前尚无UAVF 疾病的诊疗指南或专家共识，对于该疾病的治疗至今仍存在很大争议和不足，因此妇产科医生应该提高对晚期产后出血的病因识别能力，早期诊断和治疗UAVF。