冠心病经皮冠状动脉介入治疗患者感知控制力对心脏不良事件发生的影响

付克香,王宽,张明惠,史秀霞

天津市第五中心医院心内科(天津 300450)

据《中国心血管病报告2017》统计资料，中国目前冠心病患者超过1 100万，且发病率呈不断上升趋势，已成为导致我国居民死亡的主要原因之一[1]。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是临床治疗冠心病的重要手段，可迅速改善病情，有效降低冠心病致死率[2]。PCI术后发生心脏不良事件是影响治疗成功率的重要因素，可导致患者预后恶化，甚至死亡[3-4]，因此心脏不良事件防控是PCI术后干预的重点。目前，国内已有多项研究关注患者自身心理因素对PCI术后心脏不良事件的影响[5]，但少有研究涉及患者感知控制力的重要作用。感知控制力是身心健康的重要预测因子，与慢性病患者的情绪状况、疾病管理、生活质量密切相关[6-8]。感知控制力较高的患者，能够更好应对疾病，治疗依从性较高[9]。本研究旨在分析感知控制力对PCI患者心脏不良事件的影响，为制订有效的PCI患者心理护理措施提供参考。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2019年1—9月在我院治疗的冠心病PCI术患者中选择研究对象。纳入标准：(1)符合中华医学会心血管病学分会指南提出的冠心病诊断标准(2007) ；(2)具有PCI治疗指征且自愿接受PCI手术，术后接受规范的冠心病二级预防药物治疗；(3)年龄≥18岁；(4)具有正常的认知与沟通能力，能理解与回答调查问卷的问题；(5)自愿参加研究。排除标准：(1)合并严重肝肾功能不全；(2)合并恶性肿瘤、血液病、自身免疫系统疾病等；(3)合并精神障碍性疾病；(4)近 3 个月内有外伤或手术史。

共纳入患者167例，其中男118例(70.66%)，女49例(29.34%)；年龄39～86岁，平均(61.45±6.92岁)；急性ST段抬高型心肌梗死31例(18.56%)，稳定型心绞痛27例(16.17%)，非ST段抬高型急性冠脉综合征109例(65.27%)；住院时间1～3周，平均(2.62±0.14)周。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料问卷 由研究者自行编制，分为两个部分：人口学特征，包括患者性别、年龄、受教育水平、婚姻状况、经济状况、医疗付费方式等；临床资料，包括体质指数(BMI)、病程、合并疾病、疾病严重程度等。

1.2.2 感知控制力 该指标的测量参考文献的基础上[10]自行设计感知控制力问卷，问卷共包括心理控制源、自我效能感、习得无助感3个维度，共11个条目。采用Likert 5级评分：完全不同意=1分、不同意=2分、无意见=3分、同意=4分、完全同意=5分。条目3、8、9、11采用反向计分，总分11～55分。患者得分越高表明其对疾病的感知控制力越高。问卷各个条目专家问卷内容效果在0.6～1.0，预试验，选取30例冠心病患者进行预测，总内容效果0.90，Cronbac′α系数为0.863，信效度良好。

1.2.3 心脏不良事件 参照赵晗[11]、武金娥[12]等研究，将PCI术后住院期间发生死亡、靶血管血运重建、心脏骤停、心源性休克、心绞痛复发、室颤定义为心脏不良事件。

1.3 资料收集方法 (1)问卷调查：由2名经过标准化培训的护理人员担任调查员，于术后第2～3天在患者病情稳定的情况下应用感知控制力问卷对患者进行调查。调查员分发问卷后采用统一指导语详细解释研究目的、意义，征得患者同意后签署书面同意书，然后由患者独立填写问卷。对于存在阅读困难的患者，由调查员逐项宣读调查问题与选项，根据患者口头回答完成问卷填写。共分发问卷170份，剔除无效问卷(存在漏填项目)3份，共回收有效问卷167份，有效回收率为98.24%。(2)由临床护理人员记录患者住院期间发生心脏不良事件的病例，统计心脏不良事件发生率。

1.4 统计学方法 使用SPSS 19.0统计软件，采用2检验或t检验比较冠心病PCI患者一般资料与心脏不良事件发生率的关系；采用Spearman相关进行感知控制力与心脏不良事件发生率的相关分析；采用分层回归分析感知控制力对心脏不良事件发生率的影响。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠心病PCI术患者感知控制力评分和心脏不良事件发生率 167例冠心病PCI术患者的感知控制力总分(32.69±3.65)分，心理控制源维度得分(12.13±1.49)分，自我效能感维度得分(8.84±1.24)分，习得无助感维度得分(11.72±1.58)分。167例患者中发生心脏不良事件28例(16.77%)。

2.2 冠心病PCI患者一般资料与心脏不良事件发生率的比较 单因素分析显示，患者年龄、入院时心率与收缩压、冠脉病变支数、糖尿病病史是影响患者心脏不良事件发生率的因素(P<0.05，P<0.01)，见表1。

2.3 感知控制力与心脏不良事件发生率的相关分析 冠心病PCI术患者感知控制力总分及各维度得分与心脏不良事件发生率呈负相关(r=-0.539、-0.436、-0.418、-0.425，P<0.01)，见表2。

2.4 感知控制力对心脏不良事件发生率的影响分析 以心脏不良事件发生率为因变量，以单因素分析中有统计学意义的因素(年龄、入院时心率与收缩压、冠脉病变支数、糖尿病病史)作为第1层控制变量，以感知控制力为第2层控制变量进行分层回归分析。自变量赋值见表3。统计结果显示，在控制了一般因素后，感知控制力是影响心脏不良事件发生率的因素(P<0.05)，见表4。

3 讨论

3.1 冠心病PCI术患者感知控制力、心脏不良事件发生率现状 本研究结果显示，冠心病PCI患者感知控制力总分为(32.69±3.65)分，略低于刘清华等[9]报道的哮喘患者的感知控制力得分(33.04±4.57)，远低于国外Olajos-clow等[13]研究者报道的38.79±4.25，表明冠心病PCI患者的感知控制力处于较低水平。分析其原因可能为：(1)研究对象的差异。与哮喘相比，冠心病作为一种严重威胁生命安全的心血管疾病，患者对疾病的控制感受更低。(2)治疗阶段的不同。本研究调查对象刚刚经历创伤性手术，疾病与治疗的不确定性严重威胁着患者对身体健康的控制信念。另外，对于住院患者而言，处于相对陌生的医院环境中，体验到的控制感更低。(3)文化背景的差异。已有研究表明，不同文化背景的人群的感知控制力水平存在一定差异[14]。与哮喘等慢性疾病一样，冠心病PCI术后仍需长期的药物治疗，病程长，可能反复发作，需要持续有效的疾病自我管理。感知控制力是患者自我管理行为的驱动力，对于慢性病患者自我管理具有重要意义。感知控制力不足是影响自我管理的最大障碍[15]，应引起护理人员的关注与重视。

表1 冠心病PCI患者一般资料与心脏不良事件发生率比较

表2 冠心病PCI患者感知控制力与心脏不良事件发生率的相关性(n=167)

表3 自变量赋值方式

表4 感知控制力影响心脏不良事件发生率的回归分析

本研究结果显示，167例冠心病PCI术患者住院期间有28例发生心脏不良事件，心脏不良事件发生率为16.77%。这与赵晗等[11]研究结果相似，低于武金娥等[12]报道的老年冠心病PCI术患者的心脏不良事件发生率，这可能与纳入的研究对象不同有关。武金娥等[12]研究纳入的研究对象均为≥60岁的老年患者。已有研究表明，年龄与冠心病严重程度及病死率存在正相关，是预测PCI术预后的重要因素[11]。随着年龄增长，患者内皮功能更差，术后发生心脏不良事件的可能性也增加；另外，老年患者多数存在高血压、糖尿病等基础疾病，可能存在代谢紊乱、血压波动过大等不良因素，加重冠心病病情，导致心脏不良事件的发生。

3.2 冠心病PCI患者感知控制力对心脏不良事件发生率的影响 本研究结果显示，冠心病PCI术患者感知控制力总分及各维度得分与心脏不良事件发生率呈负相关(P<0.01)；在控制了一般因素后，感知控制力是影响心脏不良事件发生率的因素(P<0.05)。分析其原因：PCI手术具有诸多优点，但作为一种创伤性治疗，对患者而言依然存在一定的危险性，例如潜在的心功能损害，支架内再狭窄、血栓等并发症的威胁，以及围术期疼痛等生理上的不适，均可加大患者的心理压力，使患者易出现心理应激反应[16-17]。感知控制力包括自我效能、心理控制源、习得无助感三方面内容，已有研究表明，患者的感知控制力水平与行为方式紧密相关，是影响患者身心健康的重要因子[10]。当患者相信自己在某种程度上能够控制疾病时，就会体验到控制力的存在，并采取积极行为，更好地适应和应对疾病；反之，如果患者认为自己不具备控制疾病的相关资源时，他们将失去控制力，进而产生较大心理压力，并倾向于采取逃避、退缩等消极行为[8]。而负面情绪会显著增强交感神经活性，引起血压短时间快速波动，增大心血管系统负荷，还可引起神经递质表达异常，形成一系列生理病理改变，导致术后心脏不良事件危险性升高[18-20]。应当指出的是，感知控制力水平并不是先天决定的指标，而是后天获得的，因此应引起护理人员的充分重视。护理人员在进行PCI患者的围术期护理时，建议将感知控制力作为一项心理护理的评估指标，制订有效的护理措施，例如进行发作症状的识别、用药等健康教育，以及认知干预、赋能教育等心理干预，通过疾病知识与心理重构，帮助患者形成良好的适应性，从而提升患者对疾病的控制感，改善患者不良情绪，以减少心脏不良事件发生率，改善治疗预后。

综上所述，冠心病PCI术患者感知控制力能够显著影响患者术后心脏不良事件发生率。护理人员应制订科学的护理干预方案，提高患者的感知控制力，这对于改善患者预后，提高手术效果具有重要作用。本研究设计为横断面研究，仅对PCI术患者感知控制力进行一次性评估，且由于条件限制，纳入患者例数较少。因此以后还需继续扩大样本量，补充随访资料进行长期追踪研究。