住院患者静脉血栓栓塞症预防护理与管理专家共识

国际血管联盟中国分部护理专业委员会

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)，是仅次于心肌梗死和脑卒中的第三大最常见的心血管疾病[1]，也是住院患者医院内可预防的死亡原因之一[2-3]。目前，各级医院逐渐加强对VTE预防护理的关注，但国内外相关调查[4-5]表明，VTE预防护理与管理仍存在缺陷。因此，国际血管联盟中国分部血栓预防医护专家依据国内外指南及循证医学证据，结合临床经验对VTE预防护理与管理相关内容进行总结，形成专家共识。执笔作者在查阅国内外相关指南、构建基于循证的VTE预防护理方案[6]的基础上拟定共识初稿，通过专家讨论修改完善，形成终稿，旨在为提高VTE预防护理与管理临床实践的规范性提供参考依据。

1 风险评估

1.1 血栓风险评估

1.1.1 评估工具 正确的血栓风险评估有利于VTE的早期预防。目前，较为成熟的血栓风险评估工具主要包括Caprini评估表、Autar评估表、Padua评估表等，不同评估表应用范围各有侧重[7-8]，国内较为常用的血栓风险评估表均由上述国外评估表翻译或改良而来。针对不同患者，运用对应的血栓评估工具才能有效预防VTE的发生，可采用Caprini评估表对外科患者进行血栓风险评估[9-11]，采用Padua评估表对内科患者进行血栓风险评估[12-13]，采用Wells评估表或Geneva评估表对疑似急性PTE患者进行评估[14]。但根据医院临床评估便捷和应用需求的不同，也可所有住院患者均采用Caprini评估表进行血栓风险评估[15]。通过血栓风险分层确定患者应采取的预防措施，以保证VTE的有效预防[3,15]。

1.1.2 评估时机 所有患者入院24 h内完成血栓风险评估[16-23]。手术(含介入手术)患者术后6 h内、转科患者转入6 h内及患者出院前应再次评估[15]，当患者VTE危险因素变化时随时评估[19,24]。

1.2 出血风险评估 抗凝治疗是血栓形成中、高危风险患者的主要预防和治疗手段，为预防过度抗凝导致出血并发症的发生，在抗凝治疗前平衡血栓形成风险和出血风险至关重要[9]。在存在VTE风险的患者中，10%被归类为出血高风险患者[25]，应用出血风险评分工具及时评估患者出血风险，以降低出血事件的发生率，确保患者安全。

1.2.1 评估工具 内科患者出血风险评估推荐采用IMPROVE评分表(international medical prevention registry on venous thromboembolism)[13]，外科患者则参照相关出血危险因素[11,15-16]进行评估，以帮助识别出血风险高或出血后果特别严重的患者。

1.2.2 评估时机 在决定是否使用抗凝药物进行血栓预防时，需评估患者出血风险[19,21,26]。由于疾病发展、干预措施的采取，患者出血风险和血栓风险可能会随着时间的推移而改变，因此，当患者重新更换抗凝药物或病情加重、手术、妊娠状态等情况时，及时进行出血风险再评估[19]，并且在应用抗凝药物期间也应定期评估。

1.3 其他评估

1.3.1 临床表现评估 患侧肢体肿胀和疼痛是DVT最常见的临床表现，如进一步发展可能会出现肢体皮肤颜色和温度改变，严重时会发生股青肿。若血栓较小、仅仅局限于小腿腓肠肌静脉丛或局部侧支循环已建立，部分患者临床表现并不明显[26-27]。若患者出现经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter, PICC)相关血栓形成，也可能存在双上肢臂围不等，患侧肢体酸胀、肿痛或肢体运动障碍，肢体红斑或麻木感等表现[28]。若患者出现呼吸困难、胸痛、咳嗽和(或)咳血、口唇发绀、烦躁不安等，听诊肺部闻及哮鸣音、细湿啰音或血管杂音，应警惕急性PTE发生，严重时可导致休克甚至猝死[14]。

1.3.2 影像学评估 彩色多普勒超声是对疑似DVT患者进行影像学检查的首选方法[14,21,29-30]，无创、简易，敏感性及准确性均较高[23]，临床应用广泛。需注意，因肠气干扰等影响，超声检查对近端髂静脉的评估并不敏感和准确。初次超声检查结果阴性或不确定，但临床上仍怀疑DVT或症状不稳定患者，要及时汇报医生，再行超声扫描[14,21,29-30]，必要时采取其他成像方法[14,31]，如计算机断层扫描血管造影(computed tomography angiography,CTA)、磁共振静脉成像等。静脉造影是DVT诊断的“金标准”，CTA是确诊PTE的首选检查方法和“金标准”[14,32]。

1.3.3 检验评估 D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，可用于筛查急性VTE。但在肿瘤、手术、创伤和妊娠等状态下，D-二聚体也会升高，由于D-二聚体敏感性较高，特异性不强，因此不能用于确诊VTE[14,21]。但若患者D-二聚体进行性升高，则高度怀疑VTE，应进一步进行影像学检查；若患者无VTE相应表现，D-二聚体检测呈阴性，可排除不稳定或活动期VTE[14,21,29-30]。

2 预防护理

2.1 预防策略 在无禁忌情况下，所有住院患者均应采取VTE基础预防措施。Caprini血栓风险评估为低危(1～2分)时，建议予机械预防；评估为中危(3～4分)时，建议予药物预防和(或)机械预防；评估为高危(≥5分)时，建议予药物预防联合机械预防；在使用药物预防前需评估出血风险，如存在出血风险，应采取机械预防，血栓风险高危患者一旦出血风险降低或消失，立即加用药物预防[10-11,14]。

2.2 预防措施及护理

2.2.1 基础预防

2.2.1.1 早期活动 鼓励卧床患者早期活动和腿部锻炼[19,21-23,33-34]，指导踝泵运动[17]，以促进静脉回流。患者卧床活动期间，应注意床栏的使用，防止坠床。根据患者恢复情况建议尽早下床活动[10,15]。PICC置管患者置管侧上肢可行握拳、松拳运动。

2.2.1.2 避免脱水 在患者病情允许下，予以患者适度补液，保证患者足够的水化，避免血液浓缩[19,23,32,35]，建议患者饮水1500～2500 ml/d[24,36]。

2.2.1.3 其他措施 做好患者的健康宣教，向患者讲解血栓预防相关知识[11,31-32,35]，指导患者养成科学合理的饮食习惯[35]，建议患者改善生活方式，如戒烟限酒、控制血糖及血脂等[32]。

2.2.2 机械预防

2.2.2.1 抗血栓袜(anti-embolism stockings, AES) (1)原理：AES预防VTE的原理是在脚踝部位建立最高支撑压力，顺着腿部向上压力逐渐递减，以促进下肢静脉血液回流，减少血流淤滞[37]。(2)适应证与禁忌证：AES适用人群包括长时间卧床或静坐者、孕妇、术后下肢制动者等[37]。穿着前，应先判断患者是否存在潜在禁忌，如严重的下肢水肿、严重的周围神经病变、肺水肿、腿部畸形或腿部皮炎致无法穿着AES，严重的下肢动脉疾病等[17-21,23,30,32-33]。(3)使用注意事项：应用AES时，应根据医生判断和患者偏好选择合适的长度(大腿型或膝下型)[17,20]，并按说明书测量腿围。膝下型AES测量部位分别为踝部最小周长处、小腿最大周长处，大腿型AES尺寸确定除需测量以上两个部位外，还应增加测量腹股沟中央部位向下5 cm部位周长[17,19-21]。同时，在使用前由经过培训的医护人员演示方法[19]，并评估患者是否有穿脱的能力或是否有家属/长期主要照顾者帮助[17,19]，确保患者或家属/长期主要照顾者已掌握正确穿脱步骤和清洗方法[17]。在AES使用期间，建议患者白天、晚间和夜间均穿着，直到患者活动量不再明显减少或恢复到疾病前活动水平[19-21]，但应每天至少脱下一次以评估患者下肢皮温、皮肤颜色、足背动脉搏动情况以及肢体有无疼痛、麻木等。保持腿部清洁，确保AES平整，避免袜身下卷。如出现皮肤损伤，及时评估损伤部位和严重程度，做好记录并告知医生[17,20-21]，视情况停止使用。若患者穿着后腿部肿胀，在排除VTE后，需重新测量腿部周长，以配置合适尺寸的AES[17,19,21]。不推荐缺血性卒中患者穿着AES预防VTE[16,19,21,33,38]。

2.2.2.2 间歇充气加压(intermittent pneumatic compression,IPC)装置 (1)原理：IPC是目前临床常用的VTE机械预防措施，其工作原理是利用间歇式机械充气的外力压迫下肢静脉，促进血液回流，从而起到预防VTE的作用[39]。(2)适应证与禁忌证：IPC主要应用于长时间卧床者、术后下肢制动者、脑卒中患者[16,19,21,33,38]等。使用前首先评估患者有无潜在的使用禁忌，如疑似或确诊为急性期VTE(未实施去栓治疗)，对腿套严重过敏，下肢存在感染、丹毒、急性淋巴管炎或开放性伤口，合并严重的心力衰竭或下肢动脉缺血性疾病等[16-18,23]。(3)使用注意事项：在无使用禁忌的情况下，建议外科患者术后即刻使用IPC[16,21]。推荐采用便携式、可记录使用时间的机器[16-18]，并尽可能在双腿实施[19]。腿套长度选择大腿型或膝下型均可[19]，充气压力35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，约10 s/min[21]，建议每天使用18 h(除非因其他操作需移除)[16-18,38]，一旦患者可以下地活动即可停止[19]。使用IPC时，应注意腿套上充气管保持在腿套外表面以避免器械相关性损伤，操作过程中注意患者保暖，防止体温过低。协助患者正确使用设备并做好健康宣教[17]。如一侧肢体存在伤口等情况不宜应用，可在对侧肢体实施预防[29]。确保患者在行走前告知护士及时移除装置，以防绊倒或跌倒[16]。当多个患者使用同一设备时，必须采取适当的措施防止交叉感染[17,21]。如果是非一次性腿套，在使用后应采用75%乙醇或含氯消毒液擦拭腿套表面，是否浸泡消毒要依厂家说明书而定。

2.2.2.3 足底静脉泵(venous foot pump, VFP) VFP是一种模仿“生理性足泵”的、能有效预防DVT的空气脉冲物理治疗仪[40]，其预防VTE的原理是通过脉冲气体在极短时间内快速冲击足底的方式，使肢体的静脉血获得类似行走状态下的脉冲性加速，从而大幅度提高血流速度[41-42]。VFP适应证及禁忌证同IPC。VFP应用时，一般压力为130 mmHg左右，使用时间为30～60 min/次，2～3次/d，或根据医嘱执行。应用期间注意事项与IPC装置相似[31]。

2.2.2.4 经皮电刺激装置(transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS) TENS是指将电流脉冲通过电极施压于皮肤，产生神经动作电位，引起肌肉收缩[43-44]。TENS可增加下肢静脉血液流速和流量，减轻静脉淤滞，另外，肌肉收缩释放肌肉生长因子引起的抗炎作用也有助于预防DVT的发生[44-45]。但TENS并不是各大指南首推的机械预防方法，主要与TENS对皮肤刺激带来患者不适感有关[19]。使用期间，注意观察患者应用部位皮肤，若出现过敏、皮肤损伤等，应及时调整部位或停止使用。

2.2.2.5 针对机械预防的健康教育 医护人员应告知患者及家属/长期主要照顾者VTE的发生风险和后果及采取机械预防措施的必要性[15,17,19]，指导正确应用机械预防措施，告知应用方法、持续时间及应用期间注意事项、可能出现的不良反应和应对方案[31]。

2.2.3 药物预防

2.2.3.1 药物选择 目前，临床应用的抗凝药物根据作用机制的不同，主要分为五大类：(1)凝血酶间接抑制剂，主要包括普通肝素和低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)；(2)凝血酶直接抑制剂，如阿加曲班；(3)维生素K拮抗剂，主要为香豆素类，代表药物是华法林；(4)凝血因子Ⅹa直接抑制剂，如直接口服抗凝药物(direct oral anticoagulants，DOACs)；(5)凝血因子Ⅹa间接抑制剂，常用药物为磺达肝素。

2.2.3.2 用药评估 患者出血风险降低而血栓风险持续存在时，建议采用药物预防替代机械预防[46]。用药前评估患者是否存在与药物预防相关的潜在禁忌[16-17,21,23,30]，并对患者进行肾功能、凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间的基线评估[16,21,30]。

2.2.3.3 注意事项 用药期间，护士应动态观察用药效果[14]和实验室检查，注意评估有无发生出血不良反应，一旦出现立即汇报医生[17,23,30]，并在护理病历中记录。其中，LMWH皮下注射的部位首选腹壁，注射时定期更换注射部位[24,47]。预灌式LMWH注射前无须排气，进针后推注药液前可不抽回血，药液缓慢推注完毕应停留10 s再迅速拔针，拔针后无需棉签按压[47-49]。而DOACs的代表药物利伐沙班的规格主要为10、15 mg和20mg，而10 mg片剂有较高的口服生物利用度(≥80%)，患者空腹还是随餐服用均可。而15 mg和20 mg片剂如果空腹服用，不能完全在胃内被吸收，会降低其药效。因此，推荐与食物同服，以延缓药物在胃内排空的时间，达到较高的生物利用度[27,50]。

2.2.3.4 针对药物预防的健康教育 护士应告知患者及家属/长期主要照顾者遵医嘱按时服药，不随意调整药物剂量或停药，及时复查相关实验室检查结果，按要求(门诊)随访。指导观察有无局部或全身出血倾向，清楚讲解潜在药物不良反应和与其他药物、食物之间的相互作用。嘱患者避免磕碰，刷牙宜使用软毛牙刷。若因其他疾病就医时，需要主动告知医护人员正在服用的抗凝药物[17]。

3 VTE预防相关护理文书要求

护理文书记录应反映VTE预防内容，包括VTE风险因素(可通过血栓风险评估表体现)及采取的预防措施；机械/药物预防期间出现的不良反应及采取措施；机械预防措施的应用和移除时间；实施机械预防时患者皮肤评估结果；药物预防管理(如药物名称、剂量、时间、途径、并发症等)；与VTE预防规范有任何差异的原因(如患者应采用机械/药物预防但实际未应用等情况)；对患者实施健康教育的内容等[17]。

4 VTE预防相关护理质量评价

4.1 质量管理内容 医院应落实完善VTE护理预防体系，设置VTE防治护理专管部门/学组，各病区VTE护理管理专人负责(即设置病区护理联络员)，以进一步开展院内VTE预防护理相关质量管理工作，主要包括：制定全年VTE预防护理质量管理计划；布置全年VTE预防相关护理督查内容；组织各病区护士进行VTE相关培训和考核；制作/更新VTE健康教育资料并全院发放；统筹多学科VTE护理会诊；协助开展VTE护理相关科学研究；将VTE预防护理管理标准化，根据院内临床护理实践现状与需求制定并形成相关文件：VTE预防护理操作流程和考评标准，VTE预防护理质量考评标准，VTE预防护理文书记录规范，突发VTE护理应急预案，VTE高危患者护理会诊记录单，VTE出院随访记录表，VTE防治不良反应记录单等[11,15,51]。

4.2 质量管理评价 定期进行病区VTE护理质量自查及各病区VTE护理质量互查，完成院VTE护理质量指标[15,51-52](包括风险评估率、预防措施实施率、健康教育实施率等)考评并整理反馈，明确改善重点，以促进院内VTE有效预防和质量持续改进[15]。

5 小结

VTE可防可控，规范的VTE预防护理与管理是VTE预防的重要保障，对降低VTE的发生率具有重要意义，希望本共识的制定能为护理人员VTE预防护理实践提供指导与帮助。

专家组成员(按姓氏笔画排序):

王峥(天津医科大学总医院)、王磊(北京协和医院)、叶春婷(首都医科大学宣武医院)、包俊敏(海军军医大学第一附属医院)、冯睿(海军军医大学第一附属医院)、成咏(上海交通大学医学院附属第九人民医院)、刘丽萍(重庆医科大学附属第一医院)、齐加新(山东第一医科大学附属省立医院)、苏连花(中山大学附属第一医院)、李燕(南京医科大学附属南京医院)、杨昱(中国医科大学附属第一医院)、杨艳(上海交通大学护理学院)、肖丽艳(南华大学附属第二医院)、谷涌泉(首都医科大学宣武医院)、沈谢冬(海军军医大学第二附属医院)、张婷(上海交通大学医学院附属仁济医院)、张苏钰(甘肃省人民医院)、张玲娟(海军军医大学第一附属医院)、张福先(首都医科大学附属北京世纪坛医院)、陆小英(海军军医大学第一附属医院)、陈秀梅(广东省人民医院)、林梅(首都医科大学附属北京安贞医院)、罗海梅(海南医学院附属海南医院)、罗家音(北京医院)、金璐(杭州市第一人民医院)、周瑾(北京中日友好医院)、周云英(江西省人民医院)、周红艳(西安交通大学第一附属医院)、郑月宏(北京协和医院)、郑玉婷(哈尔滨医科大学附属第四医院)、郑春艳(南昌大学第二附属医院)、赵志青(海军军医大学第一附属医院)、胡刚(云南省第一人民医院)、胡智飞(解放军总医院第一医学中心)、保燕(云南大学附属医院)、施敏(郑州大学第五附属医院)、姚陈(中山大学附属第一医院)、袁又圆(山西白求恩医院)、钱火红(海军军医大学第一附属医院)、倪叶彬(上海市第十人民医院)、高金玲(河北医科大学第一医院)、郭伟(解放军总医院第一医学中心)、郭庆凤(哈尔滨医科大学附属第四医院)、郭连瑞(首都医科大学宣武医院)、曹宏霞(唐山市工人医院)、符伟国(复旦大学附属中山医院)、梁爱琼(解放军南部战区总医院)、景在平(海军军医大学第一附属医院)、喻英(山西白求恩医院)、虞奋(复旦大学附属中山医院)、褚婕(华中科技大学附属协和医院)

执笔人植艳茹，李海燕，陆清声

利益冲突声明执笔作者和专家组成员均无相关利益冲突。