腹腔镜肝切除术前难度评分的研究进展

史志龙，徐浩，周文策，

（1.兰州大学 第一临床医学院，2.兰州大学第一医院 普外二科，甘肃 兰州 730000）

美国医师Reich等[1]在1991 年首次发表了关于腹腔镜下肝良性病变楔形切除的论文，此后，腹腔镜设备的蓬勃发展和腹腔镜外科手术的日益革新，促使腹腔镜肝切除术（laparoscopic liver resection，LLR）开始在世界各地展开，尤其是进入21世纪以来，LLR更是进入了发展的快车道。对比腹腔镜与开腹肝脏手术的研究表明，LLR并发症发生率低、术中出血少、围手术期输血率低、平均住院时间短、美容效果好，而手术时间和手术切缘阴性率二者无明显差异，且术后无瘤生存期和总存活率相当[2-8]。2008年，第一届腹腔镜肝切除国际共识会议（ICCLLR）在美国召开，会议指出LLR是一种治疗肝脏疾病安全有效的方法，并定义了手术适应证[9]。2014年，在日本召开的第二届ICCLLR上进一步扩大了LLR的适应证，并强调了术前评估手术难度的重要性[10]。为了安全的进行LLR，使手术的难度与外科医师的经验相匹配，术前评估手术难度就显得尤为重要。第一届欧洲腹腔镜肝脏手术指南会议（EGMLLS），鼓励扩大LLR适应证和进一步规范手术，并强调了在LLR学习中克服学习曲线的重要性[11]。因此，建立LLR难度预测系统可将困难的定性评估转化为精准的定量判断，不仅使患者从中受益，也可以缩短医师的LLR学习曲线，促进肝脏外科的快速发展。近年来报道了多个LLR难度评分系统，各有优劣，现对其发展现状作一综述。

1 Ban Difficulty Scoring System（DSS-B）评分

2014 年，日本学者Ban等[12]首次提出了LLR难度评分系统（Ban Difficulty Scoring System，DSS-B）。三位肝脏外科专家分别对三家医疗机构各30例接受LLR的患者进行手术难度评估，然后另外一位专家进行了验证并评估了每个病例LLR的难度，再用加权Kappa法分析四位专家对难度指数评定的一致性，最后通过分析所有的临床数据和难度指数，筛选出5个影响LLR难度的独立危险因素，用线性回归模型建立了一个评分系统：（1）肿瘤位置（II段2分，III段1分，IV段3分，V段3分，VI段2分，VII段5分，VIII段5分）；（2）切除范围（部分切除0分，左外叶切除2分，肝段切除3分，肝叶切除4分）；（3）肿瘤大小（＜3 cm 0分，≥3 cm 1分）；（4）肿瘤接近主要脉管（无0分，有1分）；（5）肝功能Child-Pugh分级（A级0分，B级1分）。难度指数由这5个独立因素相应得分相加而评估，1～3分为低难度，4～6分为中等难度，7～10分为高难度。低、中、高三个难度分别适合于10例以下、10～50例和50例以上LLR经验的外科医师。该评分系统是第一个在术前对LLR难度进行定量评估的工具，用来指导外科医师根据他们自身水平合理正确的选择手术，以改善患者的预后。但DSS-B没有考虑不同类型的腹腔镜手术，如纯腹腔镜、混合腹腔镜或手助腹腔镜对LLR手术难度的影响，使该难度评分不够全面[13]。故有学者对DSS-B进行了改良，推出了升级版的难度评分标准Iwate Criteria（IC）[14]，此标准增加了混合腹腔镜肝切除和手辅助腹腔镜肝切除作为第六个评分因素，因为这两种技术降低了手术难度，故从总分中减去1 分，同时新增了肝脏I段的评分（4分），将IV段分为IVa和IVb段（4分、3分），总评分范围变成0～12 分，将原先难度级别从三级升级为四级（低、中、高和专家级）。经过国际一些肝胆外科中心验证，表明IC在预测手术难度方面优于DSS-B，不但使术前评估LLR的难度更加准确，而且对术中及术后并发症的预测有明显提升[15-16]。虽然DSS-B和IC难度评分系统可根据术前变量预测LLR的难度及术中、术后结果，并帮助外科医师恰当地选择患者，但它是基于专家自身经验对90例LLR所作的主观评价的回顾性研究，并没有经过临床随机试验的验证，这可能会影响难度评分的准确性和可信度。并且该难度评分也没有考虑到患者其他因素，如患者身体形态指数（ABSI）、术前新辅助化疗、术中淋巴结清扫等对手术难度的影响。

2 Hasegawa评分

一个不同于Ban的难度评分系统于2017 年被Hasegawa等[17]提出，此研究对187例LLR患者的手术结果进行了分析，以手术时间作为手术难度的指标，通过多元线性回归分析评价术前因素对手术时间的影响，确定了四个主要因素并进行难度评分：（1）肝切除范围[非解剖肝切除或腹腔镜下肝左外叶切除（LLS）0 分，解剖性肝段切除2 分，肝大部切除3分]；（2）肿瘤位置（II～IV段0分，V、VI段1分，VII、VIII段2分）；（3）体质指数（BMI＜30 kg/m20分，BMI≥30 kg/m21分）；（4）血小板计数（＞100×109/L 0分，≤100×109/L 1分）。以上四个预测因素的得分相加即为难度评分，将手术难度分为三个级别：低难度0～1分；中等难度2～3分；高难度≥4分。该难度评分系统将非解剖肝切除和LLS的难度评为0分，其与目前将肝周边楔形切除和肝左外叶切除作为低难度标准手术的观点一致[9，18-20]；同时它首次将BMI作为难度评分因素，验证了之前的报道中关于高BMI增加LLR术后并发症发生率和中转开腹率的风险，使得手术难度增加的观点[21-22]。Hasegawa难度评分系统显示三个不同手术难度级别之间手术时间、术中出血量、住院时间和术后并发症发生率有显著差异，可为外科医师在术前充分评估手术难度提供指导。但是，此难度评分系统是根据单一机构的数据而建立，未见其他中心病例验证的报道，所以该评分系统需要进一步验证。此外，因为该研究病例数量有限，位于肝第I段的肿瘤对手术难度的影响没有纳入评估范围，故以后的研究需要增加包含I段在内的肝切除病例。

3 Difficulty Scoring System Based on the Extent of Resection（DSS-ER）评分

Kawaguchi等[23]在2018 年报道了DSS-ER难度评分标准，回顾性的分析了法国2 个肝胆外科中心共452 个LLR病例，根据以下三个术中因素的中位数给LLR手术进行评分：（1）手术时间（＜190 min 0分、≥190 min 1分）；（2）失血量（＜100 mL 0分、≥100 mL 1分）；（3）中转开腹率（＜4.2% 0分、≥4.2%1分）。按照累积得分，将11种临床常见的LLR手术方式分为3个难度，0分为低难度组：楔形切除（前外侧段/后上段）、左外叶切除；2 分为中等难度组：前外侧肝段的切除、左半肝切除；3分为高难度组：肝脏右后叶切除、后上肝段的切除、肝中叶切除、右半肝切除和扩大左/右半肝切除。依据该难度评分系统，LLR术后并发症总发生率、病死率、胆漏、腹腔积液和肝功能衰竭等并发症的发生率随着手术难度级别的增加而显著升高。DSS-ER难度评分系统以术中总出血量、手术时间和中转开腹率来评价手术难度，相比其他评分系统，此难度评分系统具有客观、简单和适用范围广的优势。随着评分的增高，对外科医师的水平要求也越来越高，定量的评分对外科医师有较好的指导作用，有助于克服LLR学习曲线[24]。有研究对此评分系统进行了外部队列验证，表明它的三级分类与IC难度评分有很好的契合度，可以很好地预测手术难度从而为外科医师进行LLR和培训提供指导[25-26]。但该评分系统对手术的难度分级是依据术中结果而忽视了术前和术后的因素，且验证是用术后结果进行的，可能会有一定的偏倚；此外它只考虑了切除的类型，忽略了患者一般状态和肿瘤等因素对手术的影响，所以其准确性可能会受到影响。

4 Halls评分

2018年，Halls等[27]报道了Halls难度评分，他们于2016 年对80 位经验丰富的肝脏外科医师进行了问卷调查，确定了影响LLR难度的主要因素有患者本身、手术和肿瘤[28]。然后利用七个欧洲肝脏中心2 856例LLR患者临床数据进行回顾性分析，筛选出了5个预测术中并发症的独立危险因素，并对其进行赋值：（1）术前新辅助化疗（无0分，有1分）；（2）既往开腹肝脏手术史（无0分，有5分）；（3）肿瘤性质（良性0分，恶性2分）；（4）病灶大小（＜3 cm 0分，3～5 cm 2分，＞5 cm 3分）；（5）肝切除类型（小范围切除0分，技术性大范围切除2分，解剖性大范围部切除4分）。根据术中并发症发生的可能性将手术难度分为低难度组（0～2分）、中等难度组（3～5分）、高难度组（6～9分）和极高难度组（≥10分）四个等级，低难度组手术适合刚开始学习LLR的外科医师，而极高难度组的手术应该由LLR领域的专家进行。此评分系统不同于其他评分系统的是，第一次将既往开腹肝手术史和术前新辅助化疗纳入评分范围，既往开腹肝脏手术史可能会导致严重的腹腔内粘连、肠穿孔和大出血等并发症；而术前新辅助化疗则会让肝脏变得柔软，使肝脏切除变得困难且容易出现难以控制的出血，这些因素均使手术操作变得困难，增加并发症发生的概率。对Halls评分的多中心验证表明，此难度评分不但可以准确的评估手术难度，而且对住院时间、并发症发生率以及30 d和90 d病死率也有很好的预测价值[27，29]。当然，这项研究也是回顾性的，而且对于术前新辅助化疗的定义很模糊，缺乏关于新辅助化疗的时间和周期等数据，所以实际预测结果可能会有一定偏差。

5 Sir Run Run Shaw Hospital Risk Model（SRRSH）评分

蔡秀军团队于2018 年提出了一个评分系统SRRSH[30]，他们将696 例在浙江大学邵逸夫医院接受LLR的患者按1:1比例随机分为模型开发队列和验证队列，运用多因素回归分析分别确定中转开腹和并发症的危险因素，并建立评分体系。通过C指数（C-index）和决策曲线分析（DCA）与其他预测模型进行对比，评价其预测能力。中转开腹转评分量表：（1）麻醉ASA分级（I级0分，II/III级1分）；（2）谷氨酸转氨酶（ALT）（＜正常上限2倍0分，≥正常上限2倍3分）；（3）肿瘤位置（前外侧段0分，交界处1分，后上段2分）。根据得分可分为低风险（≤1分）、中风险（2分）、高风险（≥3分）。并发症评分量表：（1）ALT（＜正常上限2倍0分，≥正常上限2倍3分）；（2）肿瘤性质（良性0分，恶性3分）；（3）肿瘤位置（前外侧段0分，交界处1分，后上段2分）；（4）切除范围（小范围切除0分，大范围切除3分）；（5）肝硬化（无0分，有2分）。由总的分数可分为低风险（≤1分）、中风险（2～4分）和高风险（≥5分）三个等级。该难度评分系统通过队列研究进行了验证，综合运用这两个评分表可以较好的预测手术难度，为临床医师充分评估患者病情以及同患者及其家属进行沟通提供了客观的依据。该评分系统首次纳入ASA、ALT、肝硬化等反映患者一般情况的指标，从手术复杂性和中转开腹率的角度建立LLR可行性和安全性的预测模型，对于有较高并发症或中转开腹风险的LLR患者，推荐更有经验的外科医师[31]。然而，该研究也存在一些局限性，首先，该研究中多数病例是小范围肝切除，导致不平衡的风险分析，可能会产生选择偏倚，故还需要更多的病例来证明SRRSH评分在大范围切除中的应用；其次，验证队列来自同一机构，可能会有潜在选择和分析偏倚，因此必须进行外部验证试验才能确定其准确性。

6 其他

此外，我国郭杨等[32]也提出了一个LLR难度评分系统，他们回顾性分析了重庆医科大学附属第一医院83例行LLR患者的临床资料，根据手术时间及是否中转开腹将患者分成简单组和困难组，该评分系统由以下几个因素组成：（1）病灶直径（≥8 cm 2.0分，＜8 cm 0 分）；（2）病灶与下腔静脉的距离（≤3 cm 2.6分，＞3 cm 0分）；（3）病灶位置（左外叶0分，非左外叶3.3 分）。每个LLR根据此三项的总分来评估手术难度，得分高低将手术难度分为两个级别：4分以下为容易组，4分及以上为困难组。该评分系统简单易懂，可操作性强，较易为临床医师所接受，但缺点在于此LLR难度评分系统是基于单中心的回顾性研究，且样本量较少，纳入评估的因素不全面，故实际应用效能可能受到影响。

7 小结

目前报道的LLR难度评分系统没有一个全面的包含所有影响手术的因素，这影响了它们的准确性。此外，当前的难度评分系统均是回顾性研究，大多数都缺乏外部队列的验证，这使它们的普遍适用性受到了限制。在LLR快速发展的今天，建立一个公认的、准确的、简便的LLR难度评分系统不仅有助于外科医师充分评估患者病情使其获得最大收益，而且可以促进LLR的安全进行和快速推广。