高血压脑出血立体定向超早期与延期手术疗效比较

崔大勇，王晓慧，王新，张 博

（吉林大学第一医院神经外科，长春 130012）

脑出血为临床常见病，随着老龄化人口的增多，其发病率呈上升趋势[1]，高血压性脑出血明显增多[2]。目前对于立体定向手术[3-5]治疗及其指征的认识已渐趋一致，但在手术时机的选择上尚存有争议。我院收治的65例高血压性脑出血患者采用立体定向颅内血肿穿刺引流术[6-8]清除颅内血肿加尿激酶溶栓治疗，取得较好的疗效。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择吉林大学第一医院2019年5月－2020年5月收治的65例高血压性脑出血患者，男35例，女30例；年龄45～70岁，平均58.5岁，60岁以上者33例，均有高血压病病史，极高危险组25例。有糖尿病病史8例；头部CT显示：颞叶出血10例，基底节区36例，丘脑出血19例，其中破人单侧脑室者13例。单侧瞳孔散大者6例，双侧瞳孔散大者1例。按格拉斯哥昏迷评分（GCS）：5～7分者13例，8～11分者36例，12～14分者17例。血肿量按多田公式计算，出血量≥30 mL，病例均符合第四届全国脑血管病会议制定标准[9]。30～40 mL者25例，40～50 mL者29例，50～60 mL者11例。本组病例中超早期手术30例，延期手术35例。

1.2 手术方法

患者入院后有6例单侧瞳孔散大，1例双侧瞳孔散大，24例血量均较大，病情危重，急诊超早期行手术治疗。35例患者延期手术。患者术前采用立体定位尺精确定位，双侧定位点贴电极片，查头部CT定位，给予20%甘露醇脱水及对症处理后，于局部麻醉下，取血肿最大层面为靶平面，采用颞部入路，局麻下钻孔，应用大连七颗星医疗器械有限公司生产的定向软通道微创手术系统，立体定位下将血肿抽吸针送至血肿中心并置人美敦力公司生产的（型号26020）16孔引流管[10]，术中抽出血肿量一般不超过出血量的50%。余部分行尿激酶溶栓治疗[11]。将尿激酶10万单位溶于10 mL生理盐水中，3万～5万单位注入血肿残腔，夹闭管3 h后放开引流，每日2次。

1.3 术后处理

术后给予脱水降颅压、止血、抑酸、促醒、营养神经等治疗；向血肿腔引流管内注入尿激酶（3-5）万单位[12]，每日2次．注入后夹闭引流管3 h，然后开放引流，3天左右复查头部CT，观察血肿及血肿周围水肿，血肿消失或大部分消失后，拔除血肿腔引流管。密切观察引流情况及瞳孔意识状态的变化，积极控制血压，及时发现术后再出血及感染[13]的可能。

1.4 评价指标

手术后15 d患者的再出血率及病死率；术后3个月存活患者的生活质量情况；术后功能恢复疗效评定采用日常生活能力（ADL）[2]分级法。

2 结果

本组65例患者中，超早期手术患者30例，死亡3例，于手术后2 d内发生再次出血死亡，总病死率为10%；其余患者于术后3～5 d拔管，其余患者术后第3天血肿清除量达到80%的25例，患者术后3个月时随访（ADL）预后评价恢复I级6例，Ⅱ级8例，Ⅲ级10例．Ⅳ级3例。生活自理（I级～Ⅱ级）患者共14例。延期手术患者35例，死亡1例，老年人，双肺炎变，死于呼吸循环衰竭，总病死率为2.8%；患者术后3个月日常生活能力（ADL）预后评价恢复良好27例（77%）。其余患者于术后3d～5 d拔管，无再次出血，无颅内感染发生[14]。存活的34例患者中，3个月时随访，日常生活能力（ADL）I级16例，Ⅱ级11例，Ⅲ级6例．Ⅳ级2例。生活自理（I级～Ⅱ级）患者共27例。延期手术患者预后、死亡率、再出血率明显优于超早期手术患者。

3 讨论

高血压性脑出血是高血压病严重的并发症之一[15]，男性发病率稍高，多见于老年人。高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化，突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，出现局限性扩张，并可形成微小动脉瘤[16]。高血压性脑出血患者起病急，病程短，手术时机及手术方式的选择至关重要。

立体定向颅内血肿穿刺引流术临床治疗高血压性脑出血具有较好的疗效。该手术不需要进行全麻和输血操作，具有操作简单，定位准确，对患者创伤小，手术时间短及费用相对低廉的优势，能够快速有效地清除血肿。临床目前对于立体定向颅内血肿穿刺引流术的最佳手术时机尚无明确定论。研究[17]发现，超早期立体定向手术有助于减轻颅内升高引起的全脑性损害，并能明显降低患者的神经功能损伤程度。然而，过早的清除血肿，解除血肿对周围脑组织的占位性压迫，也可能使再次出血的风险明显增加，导致患者死亡率增高。

延期立体定向颅内血肿穿刺引流术可在局部麻醉下进行，同样具有手术时间短，方法操作简便，创伤小，定位准确的优势，可使术后再出血的风险显著降低。本法适用于任何年龄患者，能较快排出脑内血肿，迅速改善症状，远期恢复良好率较高[18]。高龄老年人并发疾病多的患者完全可以耐受[19]。同时，术后加入尿激酶的使用，可有助于分解血块中纤维蛋白骨架，使血肿液化分解，极大地减少了继发性脑损害的发生，降低因神经损伤引起的致残率及病死率，有利于改善预后，明显提高患者的生活质量。但也应注意术中严格遵循无菌操作，避免因尿激酶反复多次经引流管倒灌注入血肿腔引起的颅内感染。除手术时机的选择外，目前临床较为公认的影响立体定向颅内血肿穿刺引流术近期预后的因素主要还包括术前GCS、出血量、出血位置、术后并发症等[20]。临床仍需进一步改善治疗策略，避免各种手术并发症的发生。

延期立体定向颅内血肿穿刺引流术治疗高血压性脑出血，手术安全可靠，再出血风险低，损伤小，准确率高，不需要全麻插管、输血等复杂措施，故患者术后恢复快，效果确切，值得推广。