中西医结合治疗危重型新型冠状病毒肺炎1例

郭家娟，吕志国，兰天野，王宏安，张月莹，朱 佳

（1.长春中医药大学附属医院，长春 130021；2.江苏省中医院，南京 210000）

江苏省中医院呼吸与危重症医学科专家、江苏省名中医朱佳教授，作为国家中医药管理局选派专家两次赴抗疫一线指导新冠肺炎重症患者的中医诊疗工作，在实践中总结出宝贵的临床经验，本人在长春抗疫期间跟随朱佳教授参与新冠肺炎危重症救治，现以一危重型患者病例，分析本病中医治疗思路。

1 病案介绍

1.1 发病过程及实验室检查

患者王某，女，77岁，吉林省公主岭市范家屯人，2021年1月23日入院。该患于1月5日与女儿（后为确诊病例）在家中有密切接触，1月23日新型冠状病毒核酸检测阳性，转运至长春市传染病院隔离。患者病程中无明显不适感，饮食、睡眠尚可，二便正常。体质量无明显增减。入院查体：体温36.8℃，心率每分钟110次，呼吸每分钟24次，血压：120/80 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），未吸氧状态下指脉氧饱和度91%。慢性病容，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清晰。心率每分钟110次，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。既往有冠心病、高血压、糖尿病、肾病、双耳听力下降、双眼视力几近失明、小脑萎缩。胸部CT（2021年1月23日）示：双肺见散在分布的斑片状磨玻璃阴影。

病人入院后出现发热，体温37.9℃。结合血常规及C反应蛋白考虑存在感染。生化：GLU 15.51 mmol·L-1， K 3.45 mmol·L-1，Na 133.50 mmol·L-1，Cl 94.00 mmol·L-1。其既往有糖尿病病史，血糖控制不理想，电解质紊乱考虑与进食不佳有关。心肌酶：LDH 234.00U·L-1，HBDH 188.00 U·L-1，提示心肌细胞损伤。血气分析结果提示低氧血症，存在二氧化碳潴留。

入院后根据患者症状、查体、理化检查及既往病史，临床诊断为：新型冠状病毒肺炎（普通型）；高血压病1级（极高危）；冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能Ⅰ级；糖尿病；肾病；脑萎缩。

1.2 中医药诊治经过

入院后询问患者起病前后症状表现，患者自述外在症状不明显，但查体体征及理化检查结果有较明显指征，心率每分钟110次，呼吸每分钟24次，血压：120/80 mm Hg，未吸氧状态下指脉氧饱和度91%，慢性病容，2021年1月23日胸部CT示：双肺见散在分布的斑片状磨玻璃阴影。患病初期体温不高，均在37.0 ℃以下，此后随着病情发展变化，体温逐渐升高，但四末肢冷，爪甲青紫，舌淡红，苔薄黄腻，中间有裂纹。

1.3 证候分析

患者起病初期新型冠状病毒肺炎的外在临床表现不典型，未见发热、乏力、干咳等，从2021年1月5日与女儿（后为确诊病例）处于同一环境后直至1月23日才筛查出新型冠状病毒核酸检测结果阳性，病毒潜伏期较长。公主岭市地处北方，发病时节又恰好处于数九寒天，故辨寒邪当为其发病的因素之一。疫疠之气暴烈乖戾，但却还能潜伏。广义上讲凡六淫、疫疠、瘀血、痰、水、气滞、食积、虫积以及内湿、内寒、内热等，一切致病因素，皆可谓之“邪”。所谓伏邪，感邪之后，有当即发病者，但更多的却是当时未发病；疫疠之邪来势迅猛，迅速侵入人体，但在无症状感染人群中，并不表现为即刻发病，而是潜藏下来。所谓无症状感染者，是指无相关临床症状，如发热、咳嗽、咽痛等可自我感知或可临床识别的症状与体征，但在呼吸道等处检测，发现新冠病毒病原学检测呈阳性。中医认为：疫病病因相同，但各因子混杂，因而病情不尽相同。防控疫病既要注重“一气一病”的特异性，针对疫情的核心病机，又要注重因人而异的特点，三因制宜、辨证论治。寒湿疫是本次疫情的核心病机[1-2]。

患者初期热象不显，随疾病发展而逐渐升高，舌淡红，苔薄黄腻，是为里有湿热，痰热内蕴，食积化热。北方人群相对饮食多油腻辛辣，嗜酒等易内生湿热，脾胃素有湿邪者，更易受外邪引动而发病。外感瘟疫之邪首先犯肺，肺失宣降则通调水道功能失常，水液集聚而成痰饮；湿邪困阻脾胃，水谷精微不得化生，机体失养。热邪在疾病初期表现为微恶寒发热，后邪热入里，煎灼津液，出现里热炽盛，津液耗伤的症状；随着疫毒的深入，邪热炼液为痰，痰热互结蒙蔽心窍。舌中有裂纹又主阴血亏虚，脾虚湿侵，所以综上所述，考虑患者主要是邪犯肺卫，入里化热，与痰相搏结，湿邪困阻脾胃，气阴两亏。

患者年迈，且合并多系统疾病，病情复杂，患者初起即有四末肢冷，爪甲青紫的外在表现，从西医学分析，是由于四肢末梢血液灌注不足而导致体温下降；从中医学分析，年老之人，血脉为之凝涩，脉道失于濡润，加之病久入络，络脉瘀滞，气血运行不畅，肌肤温煦不足，则四末肢冷，爪甲青紫。

1.4 辨证分析

疫毒上受，首先犯肺，新冠肺炎的病位无疑是以肺为中心[3]。肺开窍于鼻，口鼻皆通于肺，湿毒疫气通过口鼻可直接侵犯肺脏，故部分患者上呼吸道症状表现不明显，仅仅表现为咳嗽、气喘、呼吸困难等肺部症状；湿毒疫气致病，肺脏首当其冲，但湿邪容易困脾，致脾失运化，故很大一部分患者可见纳差、腹胀、乏力的症状。无论疾病处于哪个阶段，宣肺、祛湿应当贯穿于疾病治疗的始终。湿毒疫气以损伤肺脏为主，治疗必须尽快恢复肺脏宣发肃降、朝百脉的生理功能，防止肺脏疾病由气及血，最终损及肺阴、肺阳，发展到不可挽回的地步[4]。新冠肺炎以病毒性肺炎为主要影像学特征，但新冠肺炎的发病有3 ～ 14 d的潜伏期，潜伏期间患者多无明显临床症状，发病后多以发热、干咳为主，若病情进一步发展，肺部才会出现明显的炎性改变，引起呼吸困难，甚至喘脱[5]。因此，对于潜伏期较长而发病的患者，我们也考虑其病位处于膜原肺络。

1.5 处方用药

1月24日患者出现发热，CRP升高，心肌酶谱升高，从普通型转为重症，因患者HFNC（经鼻高流量吸氧）不能维持氧合（氧合指数＜200），1月30日转为危重症入住ICU，给予气管插管呼吸机辅助通气。呼吸机参数设置：PC模式，吸气压18 cm H2O，PEEP 8 cm H2O，呼吸频率每分钟15次。潮气量约300～400 mL。监护示：血压170/90 mmHg，心率每分钟98～105次。PCT0.15 ng·mL-1。D-二聚体定量检测1.32 μg·mL-1。治疗继续给予糖皮质激素甲强龙、胸腺五肽、血必净、奥美拉唑、葡萄糖酸钙等。1月30日中医查房，患者气管插管机械通气在位，察其面色，青浮无华，四肢欠温，舌质红苔薄腻，脉沉细。中医辨证属湿热痰瘀，气阴两伤。处方：党参20 g，麦冬20 g，五味子9 g，葶苈子15 g，全瓜蒌15 g，莱菔子10 g，冬瓜仁15 g，芦根30 g，苡仁20 g，金荞麦30 g，苏子30 g，生大黄10 g，杏仁10 g，厚朴15 g，南沙参20 g。水煎取汁100 mL，每日2次鼻饲。

1月31日二诊，患者体温36.5℃，夜间血压不稳，用去甲肾上腺素0.2 ug·kg-1·min-1维持，测BP 128/70 mm Hg，指尖血氧饱和度99%，心率每分钟121次，末梢循环差，四肢湿冷，大便未解，甲床青紫，双足发紫。考虑邪毒壅盛，阴伤及阳，有内闭外脱之势，在中药汤剂的基础上，加用参麦注射液100 mL+生理盐水100 mL，每日1次，静滴；参附注射液100 mL+生理盐水100 mL，每日1次，静滴；同时，加服中药颗粒剂生晒参100 g，大黄粉10 g，送服安宫牛黄丸1丸，每日2次，鼻饲。

2月2日三诊，患者发热，最高体温38.9℃（冰毯降温），上午发热为主。大便不通，尿量2 160 mL，血压应用升压药维持，分泌物粘，吸到较多的痰，腹软。俯卧位 16 h·d-1。CRP 231.03 mg·L-1；PCT 0.15 ng·mL-1；PRO-BNP 5 393.88 pg·mL-1。D-二聚体9.75 mg·L-1。足背动脉浮滑，双下肢不肿。面浮，颧红，舌淡红，苔薄黄腻，中间有裂纹。结合参照国家方案（第四、五版）对新冠肺炎的认识，以湿为主，病性为寒湿，病位在肺和脾，治以“治寒要温散透邪，治湿要芳香避秽化浊”为原则[6]的精神，处方：西洋参30 g，麦冬50 g，草果6 g，槟榔10 g，厚朴10 g，知母10 g，黄芩15 g，白芍10 g，葶苈子50 g，柴胡15 g，生大黄10 g，双花35 g，桑白皮30 g，芦根50 g，生地黄30 g，冬瓜仁15 g，薏苡仁30 g，生石膏50 g，杏仁10 g，桃仁10 g。以上为1次用量，水煎取汁100 mL，日2次鼻饲。同时用中药颗粒剂：山茱萸50 g，生晒参100 g，大黄10 g送服安宫牛黄丸1丸，每日2次鼻饲。上方中以达原饮为主，《温疫论》 云：“槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药；厚朴破戾气所结；草果辛烈气雄，除伏邪盘踞，三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也”[7]，兼加三仁汤中的部分药物，主要是透达膜原、清利湿热，因患者大便不通，故加入生大黄10 g以泄热通腑。疫邪为病，内传壅于胃，大黄走而不守，可通塞气，进而通表里、上下、营卫、脏腑之气，使壅塞之气得以顺降，邪去而病除[8]。

2月3日四诊，患者体温36.8～38.9℃，血压平稳，升压药减量（去甲0.15 ug·kg-1·min-1），测BP 120/70 mm Hg，指尖血氧饱和度99%，心率每分钟110次，淋巴细胞计数0.6，患者末梢循环差、四肢湿冷、甲床青紫状况有所好转。双足发紫减轻。大便不通，舌红苔腐腻。中医辨证：正虚邪盛，内闭外脱之险未除。

中药汤剂不变，调整颗粒剂：山茱萸50 g，红参100 g，大黄10 g送服安宫牛黄丸1丸，每日2次鼻饲。

2月5日五诊，患者大便日行2～3次，面色好转，血压平稳，稍有自主呼吸，病毒核酸转阴，淋巴细胞计数0.9，CRP 83.48 mg·L-1，但仍时有发热，最高温度在38℃。停用升压药，机械通气改为A/C模式。正气渐复，疫毒未清，仍给予安宫牛黄丸1丸，每日2次口服。中药汤剂同前。

患者2次核酸检测阴性，转段治疗。之后未再发热，生命体征平稳，血氧、血生化、C-反应蛋白、PCT等指标均趋于正常，于2月8日停用机械辅助通气，病情平稳，2月14日开始床上康复训练，恢复进食，2月16日开始下床活动，于2月23日基本康复出院。

2 讨论

新冠肺炎，中医归属于“瘟疫”，其危重症，当属“喘脱”“厥脱”的之证。朱佳教授强调要善于通过细微的诊察，如面色、心率、血压、皮肤温度、腹部、大便、脉象等查找判断，同时结合利用实验室检查结果指导临床用药。病至危候，病情进展迅速，正邪交争，疫毒内壅，弥漫分传，疫毒化热、化燥，弥漫充斥三焦，多脏受损，气阴耗竭，阴损及阳，内闭外脱，是其病机特点。他在丰富的治疫实践中，总结出疏利透达膜原法，善用达原饮方，主用槟榔、草果、厚朴，“三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原。”朱佳教授认为：邪盛重在疫毒、痰瘀、腑实、窍闭，表现为发热、面赤、烦躁、大便干结、苔黄厚、脉弦滑洪等；正虚重在气阴耗伤、阴损及阳，表现为面萎无华、神靡、肢厥、皮肤湿冷、舌绛或淡，脉细微数等气脱、阴竭、阳亡之证。治疗上攻邪要以重锤猛击，急以清热解毒、化湿辟秽、通腑逐邪、凉血散瘀、涤痰开窍，特别强调要“给邪以出路”，正如吴又可所云“承气本为逐邪，而非专为结粪设也”“勿拘结粪”，运用下法，要胆大心细，尤其是老年患者，当慎防下之无度。扶正则需以大剂量人参、山萸肉、或四逆汤、参附、参麦等益气救阴、回阳固脱。

结合本案例分析，患者老年女性，既往患有多种老年性基础疾病，入院后病情迅速进展为危重，说明正气不足，抗邪不力，致疫毒壅盛而病进。行机械通气后，神志为镇静药物所控，但患者面色青浮无华、皮肤欠温、脉象细数，强察舌苔，仍可见舌红，舌苔黄而浊腻，观之所吸痰状，稠粘色白或黄，结合实验室检查，心肌酶、CRP、 PCT、D-二聚体升高，胸部CT两肺炎性浸润病灶，考虑为湿热瘀阻，痰阻肺闭，气阴耗伤之证，故治以益气养阴，清化湿热，涤痰开肺。方中以生脉饮益气养阴以扶正，用千金苇茎汤化痰祛瘀，加入杏仁、葶苈子、瓜蒌以泄肺开闭；以苏子、莱菔子降气消痰，同时配合生大黄泻火解毒、祛瘀通便，开门驱邪，使邪有去路；金荞麦清热解毒，活血消痈；南沙参润肺养阴以顾护正气。

二诊时病情仍进一步恶化，患者末梢循环差，四肢湿冷，甲床青紫，双足发紫，血压下降，需用去甲肾上腺素以维持，提示正气进一步耗损，阴精欲竭于内，阳气欲脱于外，有内闭外脱之势，故立即与参麦注射液、参附注射液益气救阴、回阳固脱。同时给予大剂量生晒参与大黄粉送服安宫牛黄丸益气扶正，泻热解毒，醒神开窍。

三诊患者仍发热，上午为主。大便不通，痰多质粘，腹软无抵抗。足背动脉浮滑，双下肢不肿。面浮，颧红，舌淡，苔薄黄腻，中间有裂纹。D-二聚体升高，提示肺络瘀阻；CRP、PCT、IL-6升高仍有热邪壅盛。结合舌脉分析病机，正气耗损尚未进一步恶化，仍处于正邪交争之际，故以西洋参易党参，重在加强益气养阴之功。同时给予大剂量山茱萸、生晒参、大黄送服安宫牛黄丸以增液救阴、补气固脱，涤痰开窍。

四诊患者大便通畅，四肢湿冷、甲床青紫状况明显好转，双足发紫减轻，血压逐渐于平稳，升压药量减而未撤，时有发热，提示仍属正虚邪盛，内闭外脱之险未除，以红参易生晒参益气固脱，恢复神机，安宫牛黄丸清热开窍。服药后患者肺部功能明显改善，病毒核酸转阴，CRP、IL-6等炎性指标均明显改善，指氧饱和度可达到 99%，呼吸机支持力度下调，逐步脱机。转出重症监护，施以康复治疗，1周后基本康复离院。