改良式髂筋膜间隙联合骶丛神经阻滞在股骨骨折手术中的应用

宋 峰，于瑞萍，高 磊，李 凯

(1.新疆医科大学第六附属医院 麻醉科， 新疆 乌鲁木齐830002；2.吉林大学中日联谊医院 麻醉科)

外周神经阻滞(NB)具有操作较简单，在术中患者血流动力学波动较小，术后患者能及早进食，能有效减少尿潴留等并发症的优点[1]。超声引导(UG)下神经阻滞克服了传统神经阻滞通过体表解剖标志定位，成功率低的劣势[2]，可在超声图像中直接观察到需要阻滞的神经、神经周围的重要解剖结构以及局麻药在注射时的扩散情况，能够显著提高神经阻滞的成功率，同时也有效降低了并发症的发生率[3]。由于可视化技术的巨大优势，超声引导下神经阻滞已广泛应用于手术麻醉与术后镇痛[4]。目前超声引导改良髂筋膜间隙联合骶丛神经阻滞的麻醉效果还有待研究，因此本文通过与腰硬联合麻醉(CSEA)进行对比，研究此种神经阻滞技术在股骨骨折手术中的临床应用价值。

1 材料与方法

1.1 一般材料本研究已经获医院医学伦理委员会审查并批准。纳入标准为：体质量指数(BMI)为18-30 kg/m2,ASA分级为Ⅰ-Ⅲ级，病人对实施麻醉和镇痛的方法、发生的并发症、注意事项均了解，并签署相关的知情同意书。排除凝血功能障碍者、认知功能障碍者、穿刺部位感染及合并严重心血管疾病未得到有效控制者。按照前瞻性随机对照双盲试验的要求，纳入新疆医科大学第六附属医院于2018年3月至2019年12月实施的单侧股骨骨折手术的患者60例，随机分为两组，超声引导下改良髂筋膜间隙联合骶丛神经阻滞(B组，n=30)和腰硬联合麻醉(C组，n=30)。

1.2 方法按照ERAS理念术前禁食6 h、禁饮2 h，入手术室后常规监测心率、心电图、持续血氧饱和度、血压。B与C组所有操作均由同一名资深麻醉医生完成。B组实施超声引导下改良髂筋膜间隙联合骶丛神经阻滞，方法如下：患者仰卧位，患肢稍外展，皮肤常规消毒，高频线阵探头平行于腹股沟韧带，置于腹股沟韧带上方 1-2 cm；确认髂筋膜位置后，向头端追踪至髂前上棘位置，此时探头应垂直于髂前上棘在髂动脉的外侧，扫查缝匠肌、腹内斜肌、阔筋膜和髂肌以确定髂筋膜间隙的具体位置。由尾侧沿髂筋膜间隙采用平面内技术进行穿刺，注射少量生理盐水来确认髂筋膜间隙位置，如正确继续注入0.4%罗哌卡因40 ml，局麻药向头端呈梭形扩散，见图1。患者侧卧位,患侧朝上，行骶丛神经阻滞。低频凸阵探头置于髂后上棘和股骨大转子连线中点1/2处，略向尾侧移动，可见骶丛神经位于骶骨和髂骨之间，呈椭圆形高回声表现，常规穿刺部位皮肤消毒，平面内由外向内穿刺，穿透梨状肌到达骶丛神经，注射生理盐水确认位置良好后，继续注入0.4%罗哌卡因15 ml,见局麻药在骶丛神经周围完全包绕。如图2所示。C组以L3/4为穿刺间隙实施腰硬联合麻醉，注射0.4%等比重罗哌卡因3 ml，硬膜外腔置管深度 3 cm，调节阻滞面达到T8水平。

图1 局麻药在髂筋膜间隙的扩散

1.3 观察指标

记录两组患者年龄、性别、体质量指数、手术时长；记录两组患者麻醉阻滞开始前(T1)、麻醉阻滞后5 min(T2)、10 min(T3)、30 min(T4)、60 min(T5)的平均动脉压(MAP)及心率(HR)；麻醉后密切观察患者生命体征，如果MAP 、HR波动幅度超过或降低患者基础值的20%，则给予血管活性药物进行治疗，直至恢复至正常水平；记录两组患者手术时间、阻滞完成时间、感觉阻滞起效时间及维持时间。两组患者以温度法确定麻醉效果，B组每间隔时间为1分钟测试患侧肢体股神经、股外侧皮神经、闭孔神经及坐骨神经所支配皮肤区域的感觉。C组患者每隔1分钟用酒精棉球来测试一下从足部至腹股沟水平的温度感觉。感觉阻滞的发作时间为神经阻滞操作完成时间至所测的区域皮肤温度觉消失的时间，如若操作完成30 min所测区域温度觉仍然未消退视为该麻醉失败，则更改为全身麻醉。皮肤感觉阻滞维持的时间为该阻滞完成后直至术后患者第一次要求使用镇痛药物的时间；记录两组患者止血带能够耐受的情况、血管活性药物的使用情况、尿潴留、恶心、呕吐、头痛并发症的发生率;记录两组患者的麻醉阻滞效果：麻醉阻滞效果分为优、良、差。优：阻滞完善，患者无痛、安静，肌松满意，术中不必使用镇痛镇静药物;良：阻滞欠完善，肌松效果欠满意，患者有疼痛表情，术中需要使用一定的镇痛镇静药物;差：麻醉失败，应用镇静镇痛药也不能耐受手术，需要更改全身麻醉来完成手术。

图2 局麻药在骶丛的扩散

1.4 统计分析

2 结果

2.1 一般资料比较

两组患者ASA分级、性别、年龄、体质量指数、手术时间方面无显著差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 两组患者平均动脉压、心率的比较

与B组比较，C组平均动脉压T2、T3时间点明显降低，心率明显增快(P<0.05),见表2。

表2 两组患者平均动脉压(MAP)、心率(HR)的比较

2.3 两组患者麻醉操作时间、麻醉起效时间、麻醉维持时间的比较

B组的麻醉操作时间为13.1±3.6 min，起效时间7.1±1.6 min，维持时间为11.3±1.6 h，C组的麻醉操作时间为12.7±3.2 min，起效时间2.1±0.7 min，维持时间为5.7±1.2 h，B组与C组比较:麻醉操作时间无显著差异(P>0.05)，麻醉起效时间及维持时间显著延长，两组间存在显著差异(P<0.05)。

2.4 两组患者术中血管活性药物使用率，不能难受止血带发生率，尿潴留、恶心呕吐、头痛麻醉并发症发生率的比较

B组均未见血管活性药物使用及麻醉并发症，止血带疼痛的发生率为3.3%。C组血管活性药物使用率及麻醉并发症发生率均为33%，无止血带疼痛。与C组比较，B组血管活性药物使用率，麻醉并发症均显著降低，有统计学意义(P<0.05)。止血带疼痛发生率两组无显著差异(P>0.05)。

2.5 两组患者麻醉阻滞效果的比较

B组2例患者出现术中轻微疼痛，但给予少量镇痛药后均顺利完成手术。两组患者麻醉效果的优良率无差异(P>0.05)。

3 讨论

我国已进入老龄化社会，骨质疏松等原因导致股骨骨折病人日益增多，而手术是最主要的有效治疗手段。此类手术涉及大范围的肌肉、韧带、骨骼组织的切开与重建，给麻醉管理及术后疼痛均带来较大的挑战。切实有效的麻醉方式不但要能使患者平稳度过围术期，还要有效改善术后镇痛、功能锻炼。以往的CSEA方式，容易引起阻滞平面过广，血流动力学的明显波动[5-6]。CSEA同时阻滞腹腔和盆腔的内脏神经，引起尿潴留和胃肠功能紊乱，需留置尿管和禁食，引起患者不适和痛苦。此外，近年来低分子肝素等抗凝药物的应用增加了椎管内出血的风险，限制了椎管内麻醉的应用。本研究提出超声引导下改良式髂筋膜间隙联合骶丛神经阻滞在股骨骨折手术中的应用报道较少。

根据手术入路需要阻滞的主要神经包括股神经、闭孔神经、股外侧皮神经、坐骨神经等。由于改良式髂筋膜间隙阻滞点在髂前上棘与耻骨联合的中外1/3处髂筋膜的深面注射局麻药，而股神经、闭孔神经、股外侧皮神经恰恰在髂筋膜深面的不同位置，相比于传统髂筋膜阻滞由于阻滞位置较高且麻药向头端扩散能够最大范围的阻滞以上神经。而坐骨神经是骶丛神经的一部分。故行超声引导下改良式髂筋膜间隙联合骶丛神经阻滞，从解剖学角度具有合理性和可行性。本研究结果显示：B组在T2、T3时间点的平均动脉压及心率较基础值波动更小，更平稳。其原因为超声引导周围神经阻滞，不但可以有效阻断伤害性刺激的传入，明显减少了术中应激反应，还不抑制交感神经节前纤维，避免了对心功能及血管张力、有效循环血量的负面影响，从而有效避免术中发生低血压及心血管事件的发生。C组麻醉起效时间短于B组，其原因为局麻药可通过脑脊液直接阻滞相对应节段的脊神经根或脊神经。B组麻醉维持时间长可能与局麻药在阻滞部位吸收缓慢且罗哌卡因用量较大有关，B组能够为患者提供术后镇痛达到11 h左右，这就能有效的缓解术后疼痛从而更好的功能锻炼达到早日康复的目的。C组麻醉后血流动力学不稳定故使用血管活性药物的机率显著增高。CSEA会阻滞对应节段的交感神经[7]，引起阻力血管和容量血管扩张，回心血量减少、心输出量减少从而导致严重的血压下降出现了恶心、呕吐、头痛等并发症。C组患者术后出现尿潴留是因为阻滞了支配膀胱的交感神经和副交感神经，膀胱功能失调。

本研究的不足之处:研究的样本量较小，只研究了一种浓度的罗哌卡因用于股骨骨折的效果观察，未研究大样本、不同浓度、不同药物阻滞效果的情况，其次未与传统髂筋膜阻滞效果进行对照研究，未体现出改良髂筋膜阻滞效果的优势。

综上所述；在股骨骨折手术中，超声引导改良髂筋膜间隙联合骶丛神经阻滞与腰硬联合麻醉比较，不仅血流动力学稳定、麻醉并发症少而且能有效缓解术后疼痛，是一种安全、有效的麻醉方式，值得临床推广。