冰冻病理切片技术在评估乳腺癌保乳手术中切缘状态的应用价值

胡锦涛　赖美娜　陈敬文　刘建兰

【摘要】 目的：在乳腺癌保乳手術中应用冰冻病理切片技术，并分析其对切缘状态的评估价值。方法：选取2017年6月-2020年10月在本院行乳腺癌保乳手术治疗的146例患者，所有患者均接受乳腺癌保乳手术治疗，术中应用冰冻病理切片的方式评估切缘状态。根据石蜡病理结果将患者分为切缘阴性组、切缘阳性组，分析切缘阳性的影响因素，对比两组患者的相关手术指标，评价术中冰冻切片病理检查的准确性以及患者发生并发症的情况。结果：石蜡病理结果显示，切缘阳性36例（24.66%），切缘阴性110例（75.34%）。根据术中首次冰冻病理切片切缘评估结果，切缘阴性114例（78.08%），切缘阳性32例（21.92%），冰冻病理切片诊断符合率为94.52%。切缘阴性及阳性组患者的年龄、组织类型、肿瘤分期比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。多因素logistic回归分析显示，年龄≥40岁、浸润性小叶癌、肿瘤分期T3期为切缘阳性的危险因素（P<0.05）。与切缘阴性组患者相比，切缘阳性组患者的手术时间更长，手术费用更高（P<0.05）。结论：应用冰冻病理切片技术可快速、准确地对乳腺癌保乳手术后组织切缘状态进行评估，应注意把握影响切缘状态的相关因素，提高对存在高危因素患者的重视程度。

【关键词】 冰冻病理切片 乳腺癌 保乳手术 切缘状态

Application Value of Frozen Pathological Section Technique in Assessing the Status of Margins in Breast-conserving Surgery for Breast Cancer/HU Jintao， LAI Meina， CHEN Jingwen， LIU Jianlan. //Medical Innovation of China， 2021， 18（23）： -127

[Abstract] Objective： To apply frozen pathological section technology in breast-conserving surgery for breast cancer and analyze its value in evaluating the status of resection margins. Method： A total of 146 patients who underwent breast-conserving surgery for breast cancer in our hospital from June 2017 to October 2020 were selected. All patients received breast-conserving surgery for breast cancer， and intraoperative frozen pathological sections were used to evaluate the status of surgical margins. According to the results of paraffin pathology， the patients were divided into the negative surgical margin group and the positive surgical margin group. The influencing factors of the positive surgical margin were analyzed， the relevant surgical indicators of the two groups were compared， and the accuracy of intraoperative pathological examination of frozen sections and the occurrence of complications of patients were evaluated. Result： The results of paraffin pathology showed that 36 cases （24.66%） had positive margins and 110 cases （75.34%） had negative margins. According to the results of the first frozen pathological section margin evaluation during the operation， 114 cases （78.08%） had negative margins， 32 cases （21.92%） had positive margins， and the diagnostic coincidence rate of frozen pathological sections was 94.52%. There were statistically significant differences in the age， tissue type， and tumor stage of patients in the negative and positive resection margin group （P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that age ≥40 years， invasive lobular carcinoma， and tumor stage T3 were risk factors for positive margins （P<0.05）. Compared with the patients in the negative margin group， the patients in the positive margin group had longer operation time and higher surgical cost （P<0.05）. Conclusion： The application of frozen pathological section technique can quickly and accurately evaluate the condition of tissue resection margins after breast cancer breast-conserving surgery， attention should be paid to the relevant factors affecting the condition of resection margins and the degree of attention to patients with high risk factors should be improved.

[Key words] Frozen pathological section Breast cancer Breast-conserving surgery Margin status

First-author’s address： Shenzhen People’s Hospital， Shenzhen 518020， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.23.030

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，具有较高的死亡率，每年因乳腺癌死亡的人数约有4万多例。当前，我国乳腺癌患者的数量正在逐年增加，以往临床上主要应用乳房切除术，但对患者身心均有较大创伤性[1-3]。欧洲Milan试验、美国乳腺及肠道外科辅助研究组（NSABP）均指出，乳腺癌保乳术+全乳放疗能够获得与乳房切除术相当的总生存率、无病生存率，且能够减轻患者的心理负担，降低切口感染风险，提高美容效果[4-6]。但在乳腺癌保乳术后，仍会获得较高的局部复发率，且研究发现，乳房肿瘤切除术后阳性与切缘状态直接相关，其中， 59%左右的患者为达到阴性手术切缘，可能需要乳房切除或再次扩切[7]。由此可见，合理判断切缘阳性情况对患者具有积极意义[8]。目前，常用的切缘评估方法主要包括瘤腔切缘评估、肿瘤切缘评估，其中，术中切缘评估的方法主要包括细胞学印片分析、冰冻病理切片，而冰冻病理切片是目前常用的切缘评估方法[9]。因此，本文将在乳腺癌保乳手术中应用冰冻病理切片技术，并分析其对切缘状态评估的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月-2020年10月在本院行乳腺癌保乳手术治疗的146例患者。纳入标准：患者诊断结果均符合乳腺癌的诊断标准;患者均具备保乳手术指征;均为单侧乳腺癌。排除标准：Ⅳ期乳腺癌;非初次手术;经新辅助化疗治疗;存在精神异常问题。患者年龄22～85岁，平均（49.52±10.67）岁。患者签订知情同意书，自愿加入本研究，且该研究已经过伦理委员会审批。

1.2 方法 所有患者均接受乳腺癌保乳手术治疗，并在术中应用病理切片的方式评估切缘状态。切除范围为原病灶周围扩大1 cm，同时取病灶腔内各方向0.5 cm腺体（共8处），依次标记1～8号，病理切片送检。根据患者的情况，仔细处理腋窝淋巴结[10]。若患者存在乳房轮廓畸形等情况，应再进行保乳整形手术。术中病理切片操作：冷冻切片机温度一般设置为-40～-35 ℃，组织厚度在2 mm内，组织全冰。在组织样本头加少许OCT，切面朝上，在组织上方、四周也加入少量OCT。急速冷冻包埋，修切组织，切出最大切面，连续切片。随后利用甲醇固定液固定、染色。将冰冻病理报告快速送至手术室[11]。石蜡病理的操作：在组织离体后立即取切片组织，以保存原有的形态学结构。取（2×2×3）cm体积的组织块，采用注射或灌注固定法使固定液深入组织内部[标本︰固定液=1︰（4～20）]，再用80%～100%乙醇脱水处理2 h。将石蜡浸入组织中，置于融化的固体石蜡。待石蜡凝固后，标本组织被包在石蜡中，完成“包埋”。制作完成石蜡标本，视组织大小在边缘0.2 cm处切除余蜡，再放置在切片机上，切选标本切片。

1.3 判断标准 （1）术中冰冻病理切缘阳性：瘤腔切缘有浸润性癌、原位癌;或切缘组织可见重度非典型增生，需再次取切缘送检化验。（2）石蜡病理结果根据以下方面进行判断：①手术方式及标本结构、标本大小;②病灶大小及所處位置;③病灶显示颜色;④质地和边界情况;⑤病灶与周围器官的距离和关系;⑥病灶与病灶之间的关系。根据石蜡病理结果，将患者分为切缘阴性组、切缘阳性组。

1.4 观察指标 （1）评价术中冰冻切片病理检查的准确性（与石蜡病理结果对比），诊断符合率=（真阳性例数+真阴性例数）/总例数×100%。（2）分析两组患者的临床资料及阳性切缘的相关因素。（3）对比两组患者的相关手术指标。（4）比较两组的并发症发生情况，包括感染、创口愈合缓慢、出血等。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用χ检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 切缘状态及二次手术情况分析 146例患者，石蜡病理结果确定切缘阳性36例（24.66%），切缘阴性110例（75.34%）。根据术中首次切缘评估结果，切缘阴性114例（78.08%），切缘阳性32例（21.92%），其中，6例（4.11%）患者需要二次手术，保乳失败7例（4.79%），冰冻病理切片诊断符合率为94.52%（138/146）。见表1。

2.2 两组相关指标比较 两组患者的年龄、组织类型、肿瘤分期比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组肿瘤血管侵犯情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 切缘阳性的多因素分析 将表2中差异有统计学意义的因素纳入多因素logistic回归分析，年龄≥40岁、浸润性小叶癌、肿瘤分期T3期为切缘阳性的危险因素（P<0.05），见表3。

2.4 两组的手术指标对比 切缘阳性组患者的手术时间长于切缘阴性组，手术费用高于切缘阴性组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.5 两组术后并发症发生情况比较 术后，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ=0.877，P=0.349），见表5。

3 讨论

近年来，随着乳腺癌保乳手术开展的增加，已经成为传统早期乳房切除术的重要替代方案，虽然该术式更容易被患者接受，优势明显，但仍存在一定的不足，例如切缘可能残留微小肿瘤，导致术后局部复发，而乳腺癌保乳术后局部复发直接影响患者的总体生存情况[12-13]。在本次研究中，根据术中首次切缘评估结果，冰冻病理切片切缘阴性114例（78.08%），切缘阳性32例（21.92%）。根据石蜡病理诊断结果分组，与切缘阴性组患者相比，切缘阳性组患者的手术时间更长，手术费用更高（P<0.05），可见切缘状态直接影响患者的手术效果及预后。因此，在开展乳腺癌保乳术时，判断其切缘状态非常重要。若石蜡切片病理显示切缘阳性，则必须再次开展扩大切除手术，不仅增加了患者痛苦，美容效果不佳，且会延迟辅助治疗，影响患者预后。此外，当再次进行扩大手术时，医师很难判断切除边缘，导致手术难度较高[14-16]。因此，应用术中冰冻病理切片技术对切缘状态进行评估并指导手术非常关键，可极大的降低再次手术率[17]。以往有研究显示，与应用永久切片评估边缘状态的乳腺癌保乳术治疗患者相比，应用术中冰冻病理切片技术的患者再次手术率明显下降，可见其具有较高的应用价值[18]。而在本次研究中，6例（4.11%）患者需要二次手术，可见总体二次手术率较低。此外，切缘阳性组患者术后并发症发生率与切缘阴性组患者基本相近（P>0.05）。

冰冻病理切片是目前应用最为广泛的术中切缘状态评估方法，其优点在于安全可靠，准确率高。在本次研究中，与石蜡病理结果对比，术中冰冻切片对切缘阳性的诊断准确率为94.52%，可见其具有较高的准确率，但仍存在一定的误诊、漏诊情况。分析其原因，主要是由于冰冻病理切片需要较低温度的环境，可能拉长或破坏肿瘤细胞，不利于病理医生诊断，尤其是在判断浸润灶大小、肿瘤分级方面，难度较大[19]。同时，也有研究指出，冰冻病理切片的准确度与标本量、冰冻切片质量、取材经验、病理医生经验判断有关[20]。在取材时，若标本量太大，则会影响术后美容效果，若标本量不足，则会影响切片制作及判断，增加误诊、漏诊风险。一般认为，在瘤腔各方向取7～9个切缘组织、大小（5～10）mm×（5～10）mm×5 mm（長×宽×厚）较为合理，兼顾操作时间、操作流程、标本制作及安全性等多方面情况。

此外，本文还对切缘阳性的影响因素进行了分析，结果显示，年龄≥40岁、浸润性小叶癌、肿瘤分期T3期为切缘阳性的危险因素（P<0.05）。在手术时，应对该类患者提高重视程度，更为细致的取材。其中，浸润性小叶癌患者更容易出现切缘阳性，可能是由于该类型患者肿瘤细胞虽然浸润乳腺间质，但炎症反应较少，且E-钙粘蛋白表达缺失，在触诊时很难判断肿瘤边界，且超声、钼靶检查结果相比，其侵犯范围往往更广。

综上所述，应用冰冻病理切片技术可快速、准确地对乳腺癌保乳手术切缘状态进行评估，指导治疗，应注意把握影响切缘状态的相关因素，提高对存在高危因素患者的重视程度。

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（收稿日期：2021-07-06） （本文编辑：张爽）