乳腺癌改良根治术后发生上肢淋巴水肿的相关危险因素及其干预措施分析

王雪辉　王君　万树芳

【摘要】 目的：探討乳腺癌改良根治术后发生上肢淋巴水肿的相关危险因素及其干预措施。方法：回顾性分析2018年10月-2020年11月118例在江西省肿瘤医院行乳腺癌改良根治术治疗患者的临床资料，分析乳腺癌术后上肢淋巴水肿（BCRL）发生的相关危险因素结果：118例患者术后发生上肢淋巴水肿30例（25.42%），未发生上肢淋巴水肿88例（74.58%）。单因素分析显示：年龄、BMI、放射治疗、术后并发症、腋窝淋巴结清扫均与BCRL发生有关，差异均有统计学意义（P<0.05）;T分期、肿瘤大小、乳房切除方式、化疗均与BCRL发生无关，差异均无统计学意义（P>0.05）。多因素分析显示年龄[β=1.014，OR=2.757，95%CI（1.156，6.574）]、BMI[β=0.892，OR=2.440，95%CI（1.019，5.840）]、放射治疗[β=2.351，OR=10.500，95%CI（2.985，36.939）]、术后并发症[β=1.492，OR=4.446，95%CI（1.849，10.693）]、腋窝淋巴结清扫[β=2.898，OR=18.133，95%CI（2.336，140.768）]均是乳腺癌改良根治术后发生上肢淋巴水肿的高危因素（P<0.05）。结论：BCRL发生与年龄、BMI、术后并发症、放射治疗、腋窝淋巴结清扫密切相关，需针对上述危险因素制定相应的干预措施，预防上肢淋巴水肿。

【关键词】 上肢淋巴水肿 乳腺癌改良根治术 危险因素 干预措施

Analysis of Related Risk Factors and Intervention Measures For Breast Cancer-Related Lymphedema after Modified Radical Mastectomy/WANG Xuehui， WANG Jun， WAN Shufang. //Medical Innovation of China， 2021， 18（15）： 132-135

[Abstract] Objective： To investigate the related risk factors and intervention measures for breast cancer-related lymphedema after modified radical mastectomy. Method： The clinical data of 118 patients who underwent modified radical mastectomy in Jiangxi Cancer Hospital from October 2018 to November 2020 were retrospectively analyzed， and related risk factors for the occurrence of breast cancer-related lymphedema （BCRL） after breast cancer surgery were analyzed. Result： 30 cases （25.42%） of breast cancer-related lymphedema occurred in 118 patients after operation， and 88 cases （74.58%） did not occur breast cancer-related lymphedema. Univariate analysis showed： age， BMI， radiotherapy， postoperative complications， axillary lymph node dissection were related to the occurrence of BCRL， and the differences were statistically significant （P<0.05）. T staging， tumor size， mastectomy method and chemotherapy were not related to the occurrence of BCRL， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. Multivariate analysis showed that age [β=1.014， OR=2.757， 95%CI（1.156， 6.574）]， BMI [β=0.892， OR=2.440， 95%CI（1.019， 5.840）]， radiotherapy [β=2.351， OR=10.500， 95%CI（2.985， 36.939）]， postoperative complications [β=1.492， OR=4.446， 95%CI（1.849， 10.693）]， axillary lymph node dissection [β=2.898， OR=18.133， 95%CI（2.336， 140.768）] were high-risk factors of breast cancer-related lymphedema after modified radical mastectomy （P<0.05）. Conclusion： The occurrence of BCRL is closely related to age， BMI， postoperative complications， radiotherapy， and axillary lymph node dissection， and corresponding intervention measures should be formulated according to the above risk factors to prevent the occurrence of breast cancer-related lymphedema.

[Key words] Breast cancer-related lymphedema Modified radical mastectomy Risk factors Intervention measures

First-author’s address： Jiangxi Cancer Hospital， Nanchang 330000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.15.032

乳腺癌改良根治术是治疗乳腺癌的重要手段，可明显提高患者生存率，但患者术后易发生上肢淋巴水肿等并发症[1-3]。乳腺癌术后上肢淋巴水肿（breast cancer-related lymphedema，BCRL）是由手术治疗后损伤腋窝淋巴组织，促使患肢末端淋巴液积聚而促进水肿形成所致，可能会导致患者出现反复感染、上肢外观异常、肢体活动受限等诸多问题，尚缺乏有效的治疗手段，相对棘手，短期内难以治愈，直接影响患者的身体健康和病情康复[4-6]。本研究分析BCRL发生的相关危险因素，并以此制定相应的干预措施，旨在为临床预防上肢淋巴水肿提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年10月-2020年11月118例在江西省肿瘤医院行乳腺癌改良根治术治疗患者的临床资料。（1）纳入标准：①乳腺癌均经病理检查确诊;②病历资料完整;③认知功能正常，情绪稳定，具备正常交流能力;④接受乳腺癌改良根治术治疗且手术成功。（2）排除标准：①既往有乳腺手术史;②肿瘤复发或存在远处转移;③合并其他恶性肿瘤;④双侧乳腺癌;⑤合并急慢性感染。本研究经医院伦理学委员会批准。

1.2 方法 以调查问卷、访谈的方式收集入组患者相关资料，包括体质量指数（BMI）、年龄、T分期、肿瘤大小、放射治疗、化疗、腋窝淋巴结清扫、术后并发症、乳房切除方式。

1.3 观察指标与判定标准 分析BCRL发生的相关危险因素。由专业医务人员对患者上肢臂围差值进行测量，即用患肢周径测量法分别测量患侧尺骨鹰嘴、腕关节上下各10 cm处，与对侧测量值相差2 cm及以上即可判断为上肢淋巴水肿。

1.4 统计学处理 应用SPSS 21.0软件分析数据，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用χ检验;多因素分析使用logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 BCRL发生情况 118例患者，术后发生上肢淋巴水肿30例（25.42%），未发生上肢淋巴水肿88例（74.58%）。

2.2 BCRL发生的单因素分析 单因素分析显示：年龄、BMI、放射治疗、术后并发症、腋窝淋巴结清扫均与BCRL发生有关，差异均有统计学意义（P<0.05）;T分期、肿瘤大小、乳房切除方式、化疗均与BCRL发生无关，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 BCRL发生的多因素分析 BCRL发生的影响因素变量赋值，应变量：发生上肢淋巴结水肿，是=1;否=2。自变量：年龄，≥60岁=1;<60岁=2;BMI，≥25 kg/m=1;<25 kg/m=2;放射治疗，有=1;无=2;术后并发症，有=1;无=2;腋窝淋巴结清扫，Ⅲ水平=1，Ⅰ/Ⅱ水平=2，无=3。多因素分析显示：年龄、BMI、放射治疗、术后并发症、腋窝淋巴结清扫均是BCRL发生的高危因素（P<0.05），见表2。

3 討论

上肢淋巴水肿是由淋巴回流或静脉回流障碍所致，尤其是淋巴管阻断引起巨噬细胞、淋巴细胞阻断，机体细胞免疫减弱，一旦发生皮肤破损，易继发感染，可能会诱发蜂窝组炎、淋巴管炎，进一步加重淋巴管的梗阻、硬化而诱发水肿[6-8]。上肢淋巴水肿是乳腺癌改良根治术常见的一种顽固性并发症，可能影响患侧上肢活动，降低患者生活质量，是困扰外科医生的重要难题[7-13]。充分了解BCRL发生的相关影响因素，指导临床制定相应的预防措施，对预防BCRL具有积极意义。

本研究中，年龄、BMI、放射治疗、术后并发症、腋窝淋巴结清扫是BCRL发生的高危因素。（1）年龄。随着年龄不断增长，会逐渐减少淋巴管-静脉吻合网，淋巴回流的代偿能力也随之降低，增加上肢淋巴水肿发生风险。（2）BMI。肥胖患者需过多的淋巴液、血液循环，加大负荷，循环失去平衡，同时患者易发生延迟愈合、脂肪坏死、感染等不良情况，诱发或加重上肢淋巴水肿[14]。（3）放射治疗。放射治疗会影响淋巴管，促使其发生水肿、扩张等，同时会引起炎性细胞浸润、结缔组织增生、淋巴管纤维化，淋巴回流受阻，增加患者上肢淋巴水肿发生的风险[15-16]。（4）术后并发症。皮下积液、伤口感染或延迟愈合等术后并发症会增加上肢淋巴水肿发生风险，分析原因在于：伤口感染会诱发淋巴管炎，大量积液聚集在腋窝，可造成腋区组织水肿、淋巴阻塞、水肿、纤维化;伤口延长愈合会引起瘢痕增生、组织挛缩，压迫头静脉、腋静脉，阻碍淋巴回流，进而促进水肿形成。（5）腋窝淋巴结清扫。腋窝淋巴结清扫时需分离腋静脉周围组织，会切断淋巴管，影响上肢与胸腺、颈部间的淋巴引流，影响上肢淋巴液的充分引流，增高上肢淋巴液中蛋白含量，使滤过压增加，因血浆蛋白减少，液体渗透压会相应降低，同时可造成毛细血管渗透压增加，过多的液体会进入组织间隙而诱发肢体末端淋巴管积聚，促进水肿形成，进而诱发上肢淋巴水肿[17-20]。

针对上述危险因素，临床需加强护理措施干预，如以下几点：（1）术前明确患者BMI，对于BMI值过大患者需加强检测各项生命体征，防止其发生切口延迟愈合、脂肪液化、切口感染等不良情况。（2）告知患者加速徒手淋巴引流方式，即并拢无名指、中指、食指，旋转按摩锁骨、背部、腋窝、颈部、肘窝、腹股沟、胸部等浅表淋巴结，再沿手术切口上方按摩瘢痕组织，再自患肢远心端沿着浅表淋巴管走向至近心端实施推进式按摩，以无局部皮肤发红为宜。手术缝线拆除且切口愈合后实施徒手淋巴引流，3次/d，10 min/次。（3）在确保手术疗效的基础上，尽可能缩短手术范围，确保淋巴回流通畅，并积极实施前鞘淋巴结活检，尽量缩小腋窝淋巴结清扫范围，预防上肢淋巴水肿发生。（4）术后尽早实施功能锻炼，促进患者淋巴、血液流动，并加强患肢保暖，可适当使用微波理疗机局部加热锁骨、颈部、腋窝等淋巴区，利用其热效应促进淋巴液回流。

综上所述，年龄、BMI、放射治疗、术后并发症、腋窝淋巴结清扫是BCRL发生的高危因素，需针对上述危险因素制定相应的干预措施，预防上肢淋巴水肿发生。

参考文献

[1]王苗苗，周兰.慈芦消肿饮治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿疗效观察[J].中华全科医学，2018，16（4）：634-637.

[2]李呈，孟爱凤，程芳，等.抗阻运动对乳腺癌术后患者上肢淋巴水肿和肌肉力量影响的系统评价[J].护理学杂志，2018，33（9）：97-101.

[3]马志强，范军朝，王文胜，等.气压泵联合微波治疗对乳腺癌改良根治术后上肢淋巴水肿的预防效果[J].中国普外基础与临床杂志，2018，25（2）：191-196.

[4]张顺康，孙丽云，陈刚.乳腺癌改良根治术后放疗患者上肢淋巴水肿与腋淋巴结手术结果的相关性分析[J].中国癌症杂志，2018，28（1）：55-61.

[5]李文姬，李晓瑾，周春兰，等.乳腺癌腋窝清扫术后患者上肢淋巴水肿防治认知调查[J].广东医学，2017，38（6）：937-940.

[6]吕素君，张艳景，王培培，等.活血通络消肿中药治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿的临床研究[J].中华中医药杂志，2017，32（12）：5702-5704.

[7]吴宁波，梁惠.益气活血散结方联合热疗治疗乳腺癌术后放疗后上肢淋巴水肿疗效观察[J].四川中医，2017，35（3）：154-156.

[8]张惠婷，钟巧玲，张慧珍，等.七步综合消肿疗法对乳腺癌术后上肢淋巴水肿的效果[J].中国康复理论与实践，2017，23（9）：1015-1020.

[9]宋健，关竞红，龙笑，等.乳腺癌术后上肢淋巴水肿及其手法淋巴引流治疗[J].中国康复，2017，32（3）：253-256.

[10]贾杰.规范乳腺癌术后上肢淋巴水肿的诊治流程[J].中国康复医学杂志，2018，33（4）：375-378.

[11]王洪波，郑静.乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿防治探讨[J].现代仪器与医疗，2017，23（2）：41-43.

[12]沈莉，谢娜，王鹤玮，等.生物电阻抗早期监测乳腺癌术后上肢淋巴水肿的敏感性与特异性研究[J].中国康复医学杂志，2018，33（4）：405-408.

[13]张星，彭昕，胡洁，等.针对乳腺癌患者术后上肢淋巴水肿筛查的效果观察[J].中国社会医学杂志，2019，36（5）：556-559.

[14]王季，张意辉，张丽娟，等.体重指数及体重波动对乳腺癌患者上肢淋巴水肿的影响[J].中国康复医学杂志，2020，35（2）：182-185.

[15]邓盼墨，谢娜，阮祥梅，等.老年乳腺癌患者术后上肢淋巴水肿的临床特点分析[J].老年医学与保健，2018，24（2）：157-160.

[16]刘军，王伟，陈成玲.乳腺癌术后上肢淋巴水肿的危险因素分析[J].肿瘤学杂志，2018，24（1）：70-73.

[17]吴师容，文成玉，赵文瑶，等.放疗后上肢乳腺癌相关淋巴水肿的危险因素分析[J].解放军医药杂志，2018，30（3）：52-54.

[18]邱慧，刘均娥，韩静，等.乳腺癌术后康复者上肢淋巴水肿患病体验的质性研究[J].中华现代护理杂志，2019，25（13）：1641-1645.

[19]常新，沈娇凤，彭啟亮，等.妇科恶性肿瘤治疗后下肢淋巴水肿危险因素[J].中华放射肿瘤学杂志，2017，26（9）：1038-1044.

[20]林燕，徐穎，张晓辉，等.腋窝处理方式与上肢淋巴水肿相关性的比较分析[J].中华外科杂志，2019，57（9）：713-716.

（收稿日期：2021-04-01） （本文编辑：程旭然）