针药结合治疗脑卒中后心肾不交型失眠的临床疗效

原亚静，商庆新

脑卒中又称为缺血性脑卒中，是指脑组织突然发生局部供血减少或血流中断，引起局部组织缺血、缺氧导致急性脑血管疾病[1]。国内研究显示，脑卒中后出现失眠障碍比例为56.5%[2]；国外研究发现，脑血管病合并失眠高达95%[3]。脑卒中后失眠是临床常见的脑血管并发症，导致病人生活质量降低，进而增加其他精神疾病发生率(如焦虑抑郁状态)，严重影响日常生活[4]。治疗多使用西药镇静安眠类药物，这类药物副作用较多且易形成依赖，病人依从性、认可度较差。中医中药治疗失眠有较好的疗效，且副作用小。本研究从辨证论治和整体观念理念出发，观察黄连阿胶汤加减联合针灸疗法治疗脑卒中后心肾不交型失眠的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年9月—2019年1月山东中医药大学附属医院脑病科收治的脑卒中后失眠病人64例，年龄18～65岁，性别不限。将纳入的64例病人根据编号随机分为治疗组和对照组。治疗组32例，男15例，女17例，年龄(42.84±5.12)岁；对照组32例，男16例，女16例，年龄(44.00±5.41)岁。两组性别和年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择标准

1.2.1 中医诊断标准[5]参照《中医内科学》中不寐的诊断标准，入睡困难(无特殊情况下，1 h不能入睡)、眠浅、易醒，醒后难以再睡，重则彻夜不寐连续4周以上；常伴有精神状态不佳、多梦、心烦、头昏沉、头痛、心悸健忘、神疲乏力等症状；无影响睡眠的其他器质性病变和诱因。

1.2.2 中医辨证标准[6]参照第9版《中医内科学》辨证标准，主症：心烦不寐、入睡困难、心悸多梦；次症：头晕耳鸣、腰膝酸软、潮热盗汗、五心烦热、咽干少津、男子遗精、女子月经不调；舌象：舌红少苔；脉象：细数。

1.2.3 西医诊断标准[7]参照《中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)》制定的失眠诊断标准；脑卒中诊断标准参照第四次全国脑血管病学术会议《各类脑血管疾病诊断要点》，通过影像学检查确诊为脑卒中后遗症期；睡眠质量下降、睡眠时间减少(<6 h)、入睡难(>30 min)、时常易醒、睡而不稳；注意及计划功能下降，白天产生困倦感；记忆力下降，情绪易焦虑、反应迟缓；对较多事物的兴趣下降；排除重度抑郁、焦虑等障碍导致的失眠。

1.2.4 纳入标准 经颅脑CT、MRI等影像学检查确诊为脑卒中；符合上述中医、西医诊断标准；脑卒中后失眠频率>每周3次，且病程>2个月；近30 d未使用对睡眠有影响的药物及精神类的药物；失眠影响正常生活、工作和学习；病人同意本研究并签署知情同意书。

1.2.5 排除标准 不符合诊断标准；服用精神及镇静类药物超过6个月以上；伴有精神或神经疾病；对本研究使用中药或针灸过敏；未签署知情同意书。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 采用调督安神方，选穴：安眠、神门、申脉、照海，太溪、涌泉、心俞，先使用75%乙醇棉球对针刺穴位、毫针(规格：0.16 mm×0.25 mm)、术者双手进行消毒；针刺时间：每日07：00～09：00(巳时)；每日1次电针25 min，治疗4周后评价病人失眠改善情况。

1.3.2 治疗组 在对照组基础上加用黄连阿胶汤加味治疗，组方：黄连9 g，阿胶(烊化)15 g，白芍12 g，黄芩9 g，鸡子黄2个。中药由山东中医药大学附属医院中药房提供，水煎至400 mL，每日1剂，分别于早晚饭后两次温服。治疗4周后评价病人失眠改善情况.

1.4 观察指标

1.4.1 中医证候积分 主症按0分(无)、2分(轻)、4分(中)、6分(重)计分；次症按0分(无)、1分(轻)、2分(中)、3分(重)计分。

1.4.2 生活质量评分 采用脑卒中专用生活质量量表(Stroke Specific Quality of Life，SS-QOL)评定，包括身体功能、认知功能、角色功能、情绪功能、社会功能5方面，评分越高提示病人生活质量越好。

1.4.3 匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分 采用PSQI评分[8]评价病人近1个月睡眠质量，PSQI评分条目包括睡眠时间、睡眠质量、失眠障碍、入睡时间、睡眠效率、日间功能及睡眠药物应用，每个条目为0～3分，其中0～4分提示睡眠质量好，5～7分提示睡眠质量一般，8分以上提示睡眠质量差，时间较前增加<3 h；总分0～21分，分别于治疗前后进行评定，记录每项得分，总分越高提示病人失眠越严重。

1.4.4 不良反应 观察治疗期间两组出现的不良反应发生情况。

1.5 疗效评价标准[6]痊愈：睡眠时间恢复正常或增加≥6 h；显效：睡眠时间增加≥3 h；有效：睡眠情况越差，无效：睡眠无明显改善。

1.6 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后中医证候积分比较(见表1)

表1 两组中医证候积分比较(x±s) 单位：分

2.2 两组治疗前后生活质量评分比较(见表2)

表2 两组治疗前后生活质量评分比较 单位：分

2.3 两组治疗前后PSQI评分比较(见表3)

表3 两组PSQI评分比较 单位：分

2.4 两组临床疗效比较(见表4)

表4 两组临床疗效比较

2.5 不良反应 治疗后，两组均未出现严重不良反应。

3 讨 论

近年来，患有失眠人数呈不断上升趋势，分析失眠的原因包括外界环境、人际关系、高强度工作及生活、压力、食之过饱等[9]，情志心理因素所致失眠病人越来越多。有研究发现，精神、情志、心理等因素所致失眠占发病因素的76.66%[10]。傅鸿亮等[11]认为，失眠是神经功能紊乱、大脑皮层抑制与兴奋失调。脑卒中后失眠属中医学“中风病”“不寐”范畴，中医学中无中风后失眠的具体阐述，但两者病因病机有相似之处。不寐称为“不得卧、目不暝”。《内经》认为营卫二气的运行和睡眠密切相关，失眠发生是由于营卫之气运行逆乱[12]。中风的病机是脏腑功能失调，气血逆乱，经络阻滞。《灵枢》曰：“老者，气血衰、筋肉枯，其五脏营卫少而气血乏，故夜不寐”。说明不寐和中风病均是由于营卫亏虚，经络阻滞，脑神失养发为失眠。中风后不寐的病机多为肝肾阴虚，痰瘀滞络。本研究旨在讨论中风后失眠的治疗，心肾失交证是本病的常见证型。心肾相交、水火相交，人的阴阳才能正常运转[13]。《甲乙经》指出：“热病烦心，足寒清，多汗”。《问斋医案·卷一》云：“肾水下亏，心阳上亢，阳脐脉满，不成寐。心肾不交是关于心肾病理关系的说法；心肾相交为生理关系的概括；交通心肾乃其治法。

针药结合治疗脑卒中后失眠相较于单纯针刺疗效显著。针灸以副作用小、见效快、不同穴位组合为优点，但存在一定的应用限制，若配合对症的中药汤剂，不仅可增强针刺的治疗作用，同时调理病人全身脏腑功能，弥补单纯针刺不足。针药结合疗效优于单纯针刺，且中药汤剂配伍灵活，根据病人临床症状加减，从而发挥中药的最大功效。本研究中黄连阿胶汤又称黄连鸡子汤，出自《伤寒论》原文第303条：少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之[19]；具有清心火、滋肾阴，交通心肾之功效，是治疗该证的常用经方。黄连苦寒，主入心、胃经，药理研究表明其主要成分小檗碱具有中枢镇静的作用[20]。黄芩入肺善清上焦之热，肾之源为肺，清肺即清肾，其主要成分黄芩苷解痉、镇静等作用说明黄芩可改善失眠症状[21]。阿胶，味酸甘，是由驴皮熬制成胶状，内含多种氨基酸、微量元素，是临床常用的补血滋阴之品[22]。“阴不足，以甘补之”，阿胶配伍味酸、甘之白芍滋肾阴，使肾水上济于心。白芍的有效成分白芍总苷具有强烈的镇痛，镇静作用。以上4味药，黄连、黄芩上清心火，阿胶、白芍下滋肾水，配以鸡子黄入心交通心肾，共奏阴平阳秘之效。本研究纳入的病人属心肾不交型，治疗以补肾安神，交通心肾，方选调督安神方。神门穴是心经之原穴，也为神智和心气出入之门户，具有补养心神的作用。邵丹等[23]研究针刺神门通过影响大鼠下丘脑抑制性递质γ-氨基丁酸及γ-氨基丁酸A型受体含量，增加大鼠深慢波睡眠质量。安眠穴是经脉奇穴，为治疗失眠的经验有效穴，针刺能平肝定志，对癔症、高血压、精神病、惊悸等均有一定的疗效，且临床中针灸常配合治疗睡眠障碍[24]。太溪是足少阴之原穴。针刺灸法可壮阳益腰，滋肾益阴，改善失眠、阳痿、神经衰弱等症状[25]。涌泉穴常用于治疗失眠、癫痫、高血压、神经性头痛等，进行多药物敷贴及灸法治疗[26]。心俞穴为心之背俞穴，《类经图翼》云：“主泻五脏之热”[27]。现代多用于治疗失眠、心痛、健忘等情志类疾病。照海通阴跷脉，为八脉交会穴，针刺照海对临床失眠有较好的疗效。申脉属膀胱经，通阳跷脉，泻申脉、补照海对治疗失眠有良效[28]。针药结合共奏阴平阳和，气血精神调达之功。从古至今，针药结合治疗各种疾病为多数医家认可。针刺主要是通过刺激体表经络穴位发挥治疗作用，以外治为主；中药以内服为主，作用于全身脏腑，本研究以黄连阿胶汤与调督安神方结合治疗，发挥针药结合优势互补，增强疗效的临床特点。

本研究结果显示，治疗后，两组中医证候积分和生活质量评分均优于治疗前，且治疗组改善情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明针药结合治疗改善中医证候疗效优于单纯针刺治疗。治疗组总有效率为96.88%，高于对照组的84.38%，差异有统计学意义(P<0.05)。说明针药结合优于单纯针刺治疗。治疗后，两组PSQI评分较治疗前均降低，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明针药结合治疗失眠疗效显著。综上所述，针药结合能改善心肾不交型失眠病人失眠症状且无明显不良反应。