髂腰肌部分切断与否对髋关节镜治疗股骨髋臼撞击征的临床效果对比

邹智 郜玉忠 崔宇腾 王中元 王传宝

【摘要】 目的：比较髂腰肌部分切断与否对髋关节镜治疗股骨髋臼撞击征的临床效果。方法：回顾性分析2018年7月-2019年12月锦州医科大学第一附属医院、中国医科大学附属第一医院68例行髋关节镜手术治疗患者。回顾术中髂腰肌部分切断与否情况，分为切断组（n=48）和未切断组（n=20）。比较两组术前及术后3、6个月和末次随访的改良髋关节Harris评分（mHHS）、髋关节功能评分-日常生活量表（HOS-ADL）、髋关节功能评分-体育运动量表（HOS-SSS）、疼痛视觉模拟評分（VAS），比较术前和末次随访的非关节炎髋关节评分（NAHS）、Tönnis分级，比较两组国际髋关节评分工具量表（iHOT）和患者满意度。结果：术前和术后3、6个月及末次随访，两组mHHS、HOS-ADL、HOS-SSS、VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术前及末次随访，两组NAHS、Tönnis分级比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组满意度和iHOT评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：髂腰肌部分切断与否对于髋关节镜手术治疗股骨髋臼撞击征可获得相同的临床效果。

【关键词】 股骨髋臼撞击征 髂腰肌部分切断 髋臼盂唇损伤

[Abstract] Objective： To compare efficacy of whether the iliopsoas fractional lengthening or not in treatment of femoral acetabular impingement with arthroscopy. Method： The clinical data of 68 patients who received hip arthroscopic surgery in the First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University， the First Hospital of China Medical University from July 2018 to December 2019 were analyzed retrospective. They were divided into the cut-off group （n=48） and the uncut-off group （n=20） according to review whether the iliopsoas fractional lengthening or not. The modified Harris hip scores （mHHS）， hip outcome scores-activities of daily living （HOS-ADL）， hip outcome scores-sport specific subscale （HOS-SSS）， visual analogue scale scores （VAS） before surgery， 3， 6 months after surgery and at the last follow-up were compared between two groups， non-arthritic hip scores （NAHS） and Tönnis grading before surgery and at the last follow-up were compared between two groups. The international hip scoring tool scale （iHOT） and patient satisfaction were compared between two groups. Result： Before surgery， 3， 6 months after surgery and at the last follow-up， there were no significant differences in mHHS， HOS-ADL， HOS-SSS and VAS scores between two groups （P>0.05）. Before surgery and at the last follow-up， there were no significant differences in the NAHS scores and grading of Tönnis between two groups （P>0.05）. There were no significant differences in satisfaction and iHOT scores between two groups （P>0.05）. Conclusion： Whether the iliopsoas fractional lengthening or not can achieve the same clinical effect in the treatment of femoral acetabular impingement under hip arthroscopy.

[Key words] Femoral acetabular impingement Iliopsoas fractional lengthening Acetabular labial injures

First-author’s address： The First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University， Jinzhou 121000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.25.035

股骨髋臼撞击综合征（femoral acetabular impingement，FAI）是股骨头颈结合部和髋臼解剖学异常，髋关节在运动终末时股骨与髋臼发生异常接触，使得盂唇和髋臼软骨等结构造成继发性损伤[1]。髋关节镜治疗FAI的手术技术近年代以来取得了显著的进步，具有创伤小、恢复快、患者满意度较高的优势，但仍有少量患者因为髋关节镜手术的并发症影响术后髋关节功能[2]。关节囊镜下关节囊缝合与否和是否需行髂腰肌部分切断术（iliopsoas fractional lengthening，IFL）是影响術后髋关节功能重要因素。其中，镜下是否行髂腰肌部分切断影响着患者术后髋关节的稳定性，屈髋力量以及髋关节活动度等，对于手术过程颇为重要。因此，术中是否需要行髂腰肌部分切断是十分重要的，已经成为骨科医生关注的焦点和热点之一。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年7月-2019年12月锦州医科大学第一附属医院、中国医科大学附属第一医院68例患者的临床资料。纳入标准：（1）髋撞击试验阳性。（2）影像学诊断为凸轮型：标准的髋关节X线片上股骨颈呈手枪柄样畸形，α角>55°;钳型：标准的髋关节X线片上有坐骨棘征阳性、交叉征阳性，LCEA>40°;混合型：同时存在凸轮型和钳型。（3）MRI提示有髋臼盂唇损伤。排除标准：（1）术前Tönnis骨关节炎分级≥2级。（2）既往同侧髋关节手术或合并Legg-Calve-Perthes病、股骨头骨骺滑脱、股骨头骨坏死、髋关节发育不良、骶髂关节疾病及腰椎病变或多发韧带松弛症。（3）无法评估疗效或资料完整度不高影响疗效或安全性判断。回顾术中髂腰肌肌腱（iliopsoas tendon，IPT）部分切断与否情况，分为切断组（n=48）和未切断组（n=20）。两组平均随访1年。

1.2 方法 本研究组全部病例术者相同，均采用全身麻醉，待麻醉生效后，将患者仰卧位置于骨科牵引床上，并在会阴柱处垫好，健侧外展45°，患侧前屈、内收、内旋各15°，外展10°，牵引患肢。术前在C型臂X线机透视下牵引患侧髋关节，使关节间隙达到8～10 mm，并出现真空征，一般采用前外侧入路（AL）和辅助中前入路（MAP），可根据术中情况灵活增加其他入路。通过辅助中前入路切开关节囊，约位于髋臼上方盂唇远端0.5～1 cm水平，由外向内切开两入路间的关节囊，常规评估圆韧带，软骨表面和盂唇，依次清理髋臼骨赘，缝合损伤的盂唇以及行股骨头颈结合部成形术，切断组用射频刀头切断部分髂腰肌腱性部分。术中多次触诊腹部，以确保没有发现明显的腹压升高;此外，手术团队与麻醉师进行了沟通，以了解腹腔腔室综合征的可能性，并谨慎观察患者的生命体征。手术效果满意后，反复冲洗、关闭切口。对全部患者术后采用相同康复治疗方案。见图1。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组术前及术后3、6个月及末次随访的改良髋关节Harris评分（mHHS）、髋关节功能评分-日常生活量表（HOS-ADL）、髋关节功能评分-体育运动量表（HOS-SSS）、疼痛视觉模拟评分（VAS）。mHHS、HOS-ADL、HOS-SSS，总分均为100分，分值越高髋关节功能越好。VAS评分：0分无痛;1～3分轻微疼痛，可耐受;4～6分中度疼痛，影响睡眠;7～10分重度疼痛，无法忍受，影响日常生活。（2）比较两组术前及术后末次随访的非关节炎髋关节评分（NAHS）、Tönnis分级。NAHS，总分100分，分值越高髋关节功能越好。Tönnis分级：0级为无骨性关节炎的迹象;Ⅰ级为关节骨硬化，轻度关节间隙狭窄，骨赘形成;Ⅱ级为中度关节间隙变窄，股骨头或髋臼小囊性变形成;股骨头或髋臼更大的囊性变，关节间隙消失，股骨头严重畸形分为Ⅲ级。（3）比较两组术后末次随访的满意度和国际髋关节评分工具（iHOT）评分。患者满意度评分：以数字1～10分评价满意度，数值越高则满意度越高。iHOT总分100分，分值越高髋关节功能越好。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组mHHS、HOS-ADL、HOS-SSS、VAS评分比较 大部分切断组的患者在术后3个月内的临床随访中表示有经历屈曲无力或减弱（较健侧），术后1年内屈髋力量均得以恢复。术前和术后3、6个月及末次随访，两组mHHS、HOS-ADL、HOS-SSS、VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组NAHS、患者满意度和iHOT评分比较 术前及末次随访，两组NAHS评分比较，差异均统计学意义（P>0.05）。两组满意度和iHOT评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 两组Tönnis分级比较 术前及末次随访，两组Tönnis分级比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

3 讨论

髂腰肌肌腱是髂肌与腰大肌会聚形成的，止于小转子。当髋关节从屈曲和外旋进入伸展状态时，髂腰肌肌腱可以在髂耻隆起或股骨头上方滑动，在某些情况下，盂唇上的髂腰肌肌腱受到撞击会导致盂唇撕裂并偶有软骨损伤[3-4]。非手术治疗主要集中在常规拉伸肌腱来延长肌腱，或者通过注射类固醇或抗炎药物来减轻相关的疼痛。当非手术治疗不能缓解症状时，可能需要手术治疗，关节镜下松解髂腰肌肌腱已经成为一种有效的微创手术方式，通常与盂唇撕裂和股骨髋臼撞击（FAI）的手术联合进行[5-6]。

本研究结果显示，髋关节镜下手术治疗FAI，切断组与未切断组末次随访平均患者满意度评分均较高，分别为（8.48±0.77）分和（8.35±0.75）分。两组患者术后末次随访髋关节功能均获得良好恢复，平均mHHS评分分别为（84.58±3.04）分和（83.30±4.44）分，HOS-SSS评分分别为（76.90±1.99）分和（76.95±2.31）分，HOS-ADL评分分别为（84.52±2.77）分和（83.30±2.89）分。

关节镜下髂腰肌部分切断术（IFL）主要包括以下三种方法：（1）中央间室盂唇前方部分切断。（2）外周间室髂腰肌肌腱滑囊部分切断。（3）在小转子水平部分切断[7-8]。Ilizaliturri等[9]进行了一项随机对照试验，比较了一组经中央或外周间室髂腰肌部分切断的患者和一组在小转子水平行IFL的患者，所有患者的WOMAC评分均有显著提高，两组间无差异。Blomberg等[10]描述了3个不同的松解点的解剖：在髋臼盂唇、股骨颈和小转子的水平，在不切断整个肌肉肌腱的情况下，可以在小转子水平部分切断，因为这个水平大约由60%的肌腱和40%的肌肉组成。Bitar等[11]认为IFL在肌肉-肌腱交界处的关节水平上腱组织的切割可以使肌肉部分保持完整、屈曲强度和髋部稳定性。本研究中切断组均是从中央间室盂唇前方切断髂腰肌肌腱。

文献[12]报道在髋关节镜下接受IFL与未接受IFL治疗髋臼撞击（FAI）和盂唇撕裂患者的最低5年随访疗效的研究中，所有患者报告的髋关节mHHS、HOS-SSS、HOS-ADL、NAHS、VAS评分结果在统计学上均有显著改善（P<0.001）。IFL作为髋关节镜治疗FAI和髋臼盂唇的一部分，与未接受IFL的对照组相比，在改善、并发症发生率和二次手术方面显示出相似的有利改善。另一项对在竞技运动员中接受髋关节镜检查行IFL与不行IFL的对照研究中表明IFL是安全的，至少在术后2年内显示出良好的PROS和VAS评分改善，较高的满意度和较高的症状缓解率[13]。大多数患者能够重返运动，并保持或提高他们的竞技水平。这些结果与不接受IFL治疗的运动员对照组结果相似。本研究中，术前和术后3、6个月及末次随访，两组mHHS、HOS-ADL、HOS-SSS、VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术前及末次随访，两组NAHS、Tönnis分级比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组满意度和iHOT评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。原因可能是术中仅对髂腰肌肌腱进行了部分切断，切断组患者的髂腰肌的形态因术中仅对髂腰肌肌腱进行了部分切断，切断组的髂腰肌仍保留了原有的形态和功能可能与术前无明显改变。

髂腰肌肌腱的部分切断并非毫无缺点，髋关节屈曲力量损失就是其中之一[14]。理想情况下切断足够的腱性部分，减少前方的压力，使术野充分暴露，同时最大限度地保留肌肉部分以减少髋屈曲无力的风险。理论上，保留髋部完整的肌肉可以保持髋部的屈曲力量。IFL术后患者髋关节力量和手术后肌肉萎缩的报道不一[15]。Brandenburg等[15]比较了两组均接受了有IFL和无IFL时的FAI和盂唇软骨损伤手术。这些组在术后平均21个月进行评估，在磁共振成像上比较肌肉大小和屈肌强度（对侧肢体和组间），结果显示IFL组有髂腰肌萎缩的表现，体积减小25%，坐式髋部屈肌强度减少19%。本研究中，大部分切断组的患者在术后3个月内的临床随访中表示有经历屈曲无力或减弱（较健侧），术后1年内屈髋力量均得以恢复。本研究中对于屈曲强度并没有专门的检查，仅根据患者自己表述进行简单评估。故髋部屈曲无力是否为IFL的临床缺陷，需要进一步的临床研究。

髋关节微不稳定越来越得到临床关注，髋关节微不稳定的病理机制始于存在重复髋关节旋转和轴向负荷的细微解剖异常，如在高尔夫、花样滑冰、体操、芭蕾、武术、足球、网球和棒球等运动中所见[16]。另一种可能是由于固有的韧带松弛和/或关节周围肌肉无力，导致股骨头相对于髋臼的运动增加，最终导致盂唇、软骨和关节囊结构的损伤[17]。髋关节微失稳的病因包括骨异常、外伤性脱位后残留松弛、结缔组织紊乱导致的韧带松弛、运动相关的重复性损伤、医源性髋关节囊韧带复合体损伤和特发性。常见于潜在的骨异常或结缔组织疾病患者。然而，许多髋关节微不稳定的患者缺乏明确的潜在病因。有症状的髋关节微不稳定被认为是年轻患者髋部疼痛和残疾的潜在原因[16，18-19]。在是否行IFL应对患者进行充分的评估，特别是可重复的阳性症状、确认性的体格检查、提示性的影像学表现以及对髋关节微不稳定性的评估。髂腰肌为髋关节动态前稳定装置。IFL术后患者可能出现屈髋力弱髋部疼痛的原因就可能与失去髋关节动态前稳定装置造成的髋关节微不稳定有关[20]。

关于髋关节镜下手术术中是否切断髂腰肌目前存在争议。有研究认为，对于髋臼发育不良全身关节韧带极度松弛，术中若给髂腰肌部分切断，会造成术后髋关节不稳定，是引起术后髋关节功能不良的潜在原因之一[7]。有较多研究结果表明不切断髂腰肌也有不利之处，在进行髋关节镜手术时未能处理紧绷的髂腰肌肌腱可能会导致较差的结果，如对于术后髋关节活动度要求高的盂唇缝合或重建的患者，髂腰肌若不切断可能会因为髂腰肌与缝合和重建的盂唇发生撞击，增加再撕裂的风险[21-22]。有研究表明，髂腰肌切断后髋关节不稳定风险增加，远期可能会加重骨关节的进展[18-19]。本研究与其他相关研究相比，使用多种不同的有效措施来评估术前状态和术后患者的预后。本研究并非没有局限性，一个限制是患者数量有限和随访时间相对较短;一个限制是这个研究需要处理其他伴随的损伤，如髋关节内的盂唇撕裂和凸轮和钳型撞击损伤;另一个限制是髋部屈曲强度的测量在术前和术后均无法获得，有待进一步研究。对于FAI的患者行髂腰肌部分切断术可以增加手术的操作空间方便操作，对于降低重建盂唇再撕裂的风险是具有积极意义的，在短期的随访中髂腰肌部分切断对于患者的髋关节日常功能评分没有显著的影响，然而但缺乏长期随访结果，是否会加快髋关节退变的进程尚不明确。

综上所述，髂腰肌部分切断与否对于髋关节镜手术治疗股骨髋臼撞击征可获得相同的临床效果。

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（收稿日期：2020-11-30） （本文編辑：张明澜）