基于三维重建个体化单孔胸腔镜解剖性肺段切除术治疗肺结节的临床研究

吴泽钦 吉灵 孙晖 曾淦华

【摘要】 目的：探討基于三维重建个体化单孔胸腔镜解剖性肺段切除术治疗肺结节的临床效果。方法：选择2018年1月-2020年3月赣州市人民医院收治的84例肺结节患者，根据随机数字表法将其分为重建组和对照组，每组42例。重建组行基于三维重建个体化单孔胸腔镜解剖性肺段切除术，对照组行常规单孔胸腔镜解剖性肺段切除术。分析重建组术前与术中相关指标符合情况，比较两组术中、术后指标和安全性。结果：术前三维重建结节部位定位成功率为100%，肺结节营养血管、肺结节毗邻支气管符合率分别为97.62%、95.24%。两组术中清扫淋巴结个数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。重建组手术用时短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。重建组总引流量少于对照组，住院时间、引流管留置时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。重建组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：单孔胸腔镜解剖性肺段切除术在三维重建指导下治疗肺结节，能够准确定位结节，提高手术安全性与精确性，减小手术创伤，缩短术后恢复时间，值得推广。

【关键词】 肺结节 解剖性肺段切除术 三维重建

Clinical study of Individualized Single-port Thoracoscopic Anatomical Segmentectomy Based on Three-dimensional Reconstruction in the Treatment of Pulmonary Nodules/WU Zeqin， JI Ling， SUN Hui， ZENG Ganhua. //Medical Innovation of China， 2021， 18（27）： 0-044

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of individualized single-port thoracoscopic anatomical segmentectomy based on three-dimensional reconstruction in the treatment of pulmonary nodules. Method： A total of 84 patients with pulmonary nodules admitted to Ganzhou People’s Hospital from January 2018 to March 2020 were selected， they were divided into reconstruction group and control group according to a random number table， 42 cases in each group. The reconstruction group was treated with individualized single port thoracoscopic anatomical segmentectomy based on three-dimensional reconstruction， the control group was treated with conventional single-port thoracoscopic anatomical segmentectomy. The conformity of related indexes of the reconstruction group before surgery and during surgery were analyze， and the indexes and safety during surgery and after surgery were compared between two groups. Result： The success rate of preoperative three-dimensional reconstruction of nodular location was 100%， and the coincidence rate of pulmonary nodules vegetative vessels and pulmonary nodules adjacent bronchus were 97.62% and 95.24%， respectively. There was no significant difference in the number of dissected lymph nodes during surgery between two groups （P>0.05）. The surgical time of the reconstruction group was shorter than that of the control group， and the amount of intraoperative blood loss was less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total drainage volume of the reconstruction group was less than that of the control group， and the length of hospital stay and indent time of drainage tube were shorter than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of postoperative complications of the reconstruction group was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Single-port thoracoscopic anatomical segmentectomy for pulmonary nodules under the guidance of three-dimensional reconstruction can accurately locate the nodules， improve the safety and accuracy of the operation， reduce surgical trauma， and shorten the postoperative recovery time， which is worthy of promotion.

[Key words] Pulmonary nodules Anatomical segmentectomy Three-dimensional reconstruction

First-author’s address： Ganzhou People’s Hospital， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.27.011

与肺叶切除术相比，解剖性肺段切除术可更多的保留肺组织，减小对肺功能所致的损害，是临床治疗肺部小结节患者的常用术式之一[1-2]。但肺段切除术中需解剖至末端的血管、支气管，解剖结构相对复杂，易引起肺段支气管损伤、肺段血管出血，部分患者需中转开胸手术治疗[3-4]。因此术前充分了解靶段血管、支气管的解剖结构至关重要。个性化三维重建技术能够精确定位肺结节部位，确定靶段支气管、血管是否存在变异及其走形情况，对于手术方案的制定、指导术中识别靶段支气管、血管等方面具有重要价值[5-7]。为此，本研究分析单孔胸腔镜解剖性肺段切除术在三维重建指导下治疗肺结节的临床效果，为临床治疗方案选择提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月-2020年3月赣州市人民医院收治的84例肺结节患者。纳入标准：（1）经胸部CT检查显示磨玻璃样成分≥50%，肺结节直径≤2 cm;（2）心肺功能正常;（3）通过纤维支气管检查气管、支气管无赘生物。排除标准：（1）重要脏器严重不全;（2）肿瘤出现远处转移;（3）血液系统疾病;（4）精神疾患;（5）凝血功能异常;（6）存在麻醉禁忌证;（7）临床资料不全。根据随机数字表法将其分为重建组和对照组，每组42例。本研究经伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 术前，两组患者均取仰卧位行胸部CT平扫和增强扫描，扫描范围为胸廓入口至膈肌。按照患者心肺功能等情况确定延迟时间，以保障肺动静脉系统内对比剂充盈效果最佳。一般肺静脉扫描在造影剂注射10 s后进行，30 s后行肺动脉扫描，延迟时间为30 s。扫描参数：层厚1.0 mm，重建间隔0.5 mm，管电压120 kV，管电流250 mAs，矩阵512×512。重建组：将扫描获取的圖像传输至Mimics 22.0软件实施三维模型计算、图像分割，快速重建肺结节与手术部位肺组织、血管、支气管的三维数字可视化模型，评估患者术前情况。明确单纯肺段切除的边距，即为完全切除时，病变组织与切缘间存在充足的无病变组织边界，经重建三维模型制定最佳手术路线，以降低手术风险。按照术前模拟手术规划结果，根据患者实际情况实施在双腔气管插管、全身麻醉和健侧单肺通气条件下实施个性化单孔胸腔镜下肺段切除术。对照组直接在双腔气管插管、全身麻醉和健侧单肺通气条件下实施单孔胸腔镜下肺段切除术。术中取健侧卧位，在腋中线-腋前线第4或第5肋间做一长约3 cm切口。术中离断靶段支气管与靶动脉、静脉，保留段间静脉，段间平面经膨胀-萎陷法明确，用电刀或切割缝合器对段间肺组织分离，对第10、11、12组淋巴结实施清扫，并送至术中病理检查，明确无转移后，继续实施肺段切除，反之，则实施纵隔淋巴结清除术、肺叶切除术。术毕，常规经切口留置胸腔闭式引流管，缝合切口。

1.3 观察指标与判定标准 （1）分析重建组术前与术中相关指标符合情况，包括肺结节部位定位、肺结节毗邻支气管、肺结节营养血管。（2）比较两组术中、术后情况。术中情况包括清扫淋巴结个数、术中出血量、手术用时，术后情况包括总引流量、引流管留置时间、住院时间。（3）比较两组术后并发症发生情况，包括下肢静脉血栓、肺动脉栓塞、肺部感染、严重液气胸（指单侧肺压缩30%及以上）、大量胸腔积液（积液量≥1 000 mL）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 重建组女18例，男24例;年龄33～70岁，平均（51.24±3.14）岁;结节部位：上叶22例，下叶20例。对照组女15例，男27例;年龄31～71岁，平均（51.19±3.10）岁;结节部位：上叶23例，下叶19例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 重建组术前与术中相关指标符合情况分析 术前三维重建结节部位定位成功率为100%（42/42），肺结节营养血管、肺结节毗邻支气管符合率分别为97.62%（41/42）、95.24%（40/42）。

2.3 两组术中情况比较 两组术中清扫淋巴结个数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。重建组手术用时短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.4 两组术后情况比较 重建组总引流量少于对照组，住院时间、引流管留置时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.5 两组并发症发生情况比较 重建组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（字2=5.486，P<0.05），见表3。

3 讨论

肺部磨玻璃样结节经解剖性肺段切除术治疗具有淋巴结清扫彻底、切除精准、预后好等优点，与肺叶切除术相比，肺组织可获得更多的保留，对肺功能的影响较小，可提高手术精准性;与楔形切除术相比，可实施肺内淋巴结采样，确保手术切缘达到R0切除，提高总体生存率[8-10]。因肺部磨玻璃样结节密度接近周围肺组织密度且可能无胸膜牵拉标志性特征，胸腔镜下约有70%病变难以探查到具体部位[11-12]。另外，因肺内支气管、肺动静脉之间存在错综复杂的解剖结构，变异多，个体差异性较大，而普通薄层CT扫描多无法明确肿瘤部位和靶段支气管、肺动静脉的走行和部位，难以明确段间平面，术中易出现“漏切、误切、少切、多切”等情况，易损伤重要脏器或造成大出血，增加并发症发生风险，影响术后恢复[13-15]。

三维重建技术能够经CT扫描获取的图像利用软件实施三维重建，还原出3D几何图形，重建各个器官的形态，利用软件用不同的颜色标记区分支气管、肺静脉、肺结节和肺动脉等，能够360°旋转重建图像，经多角度、多层次观察判断，找到最佳手术入路，制定个性化的手术方案，缩短术中思考、判断时间，提高手术精确性[16-18]。本研究中，三维重建图像与术中情况基本相符，术前三维重建结节部位定位成功率为100%，肺结节营养血管、肺结节毗邻支气管符合率分别为97.62%、95.24%。两组术中清扫淋巴结个数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。重建组手术用时短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。重建组总引流量少于对照组，住院时间、引流管留置时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。重建组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示单孔胸腔镜解剖性肺段切除术在三维重建指导下治疗肺结节定位准确，能够提高手术安全性与精确性，减小手术创伤，缩短术后恢复时间。术前三维重建能够对结节的肺段归属做出精确判断，根据结节与重建血管、支气管的关系，并依据肺段血管、支气管相对固定解剖关系，直观、准确的辨别所需切除的肺段、切除范围、需保留与切除的血管，尤其在肺间静脉判断上，其是肺段平面的分界线，需保留血管，误切可能会导致患者术后出现咯血等并发症[19-20]。术前建立个性化肺结节三维数字化模型利于实施模拟手术演练，同时能为术中识别、定位肺动静脉、肺段支气管提供直观、准确的实时导航，引导肺段血管、支气管的分离和肺结节的清除，手术用时明显缩短，提高手术精准性，减少手术创伤，失血量少，能降低并发症发生率，手术安全性相对较高，利于患者术后早期恢复。

综上所述，肺结节患者接受基于三维重建个体化单孔胸腔镜解剖性肺段切除术治疗具有创伤小、定位准确、恢复快、安全性高等优点，推广、应用价值较高。

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（收稿日期：2021-01-07） （本文编辑：张明澜）