超声检测胎儿颈项透明层厚度与染色体异常的相关性研究

马科，周燕，董弘，白瑞芳，侯东霞，王晓华，冀小平

随着我国“二孩”政策开放，高龄产妇逐渐增多，异常胎儿的娩出率也相应增多。据统计，现阶段我国每年胎儿畸形的检出率占全球总数20%[1]。具有出生缺陷的患儿大部分是由于遗传因素所致[2]，其在出生时就具有解剖结构畸形，功能或代谢上的异常。因此，降低出生缺陷率，提高新生儿出生质量应重点从加强孕前遗传学咨询、孕期产前诊断及胎儿超声检测等方面入手。近年来，各种检测手段及实验方法被应用于产前诊断监测胎儿各项指标是否正常，包括超声诊断、羊水染色体核型分析、胎儿非整倍体无创基因检测、早中孕期血清学检测及实验室激素测定。胎儿颈项透明层(nuchal translucency, NT)厚度是胎儿颈后皮下组织内液体积聚的厚度，反映在声像图上，即为胎儿颈后皮下组织内的无回声区。正常妊娠10～14周 NT厚度随孕周略微上升。通过超声测量NT值厚度是孕早期筛查胎儿染色体异常最方便、最直观、最有效的无创检查手段之一，被广泛应用于临床中。本文对在我院进行羊膜腔穿刺的217例超声测量NT值增厚的病例进行整理、分析，以探讨NT值增厚程度在胎儿染色体异常诊断中的临床价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015年10月至2019年11月在内蒙古自治区妇幼保健院遗传优生科进行羊水染色体核型分析的孕妇217例，其羊膜腔穿刺指征为超声测量NT值≥2.5 mm或NT值≥2.5 mm合并其他超声异常指标。孕妇年龄18～50岁，平均(32.4±5.95)岁。依据NT值不同分为2.5～<3.0 mm组(26例)、3.0～<4.0 mm组(113例)、4.0～<5.0 mm组(49例)、5.0～<6.0 mm组(15例)、> 6.0 mm组 (14例)共5组。纳入标准：① 所有孕妇经临床综合诊断确诊为单胎妊娠；② 孕早期超声检查孕周均在10～14周；③ 均为定期产检孕妇，符合超声检查NT适应证。排除标准：① 合并妊娠期糖尿病、高血脂、心脏病及重度感染等疾病；② 合并精神异常或者认知功能障碍者；③ 临床相关检查资料不完整的孕妇。

1.2 研究方法

1.2.1 超声测量颈项透明层厚度 超声测量NT值厚度时，应取胎儿的正中矢状切面，胎儿处于面向探头位置，呈自然屈曲位。声像图上胎儿颈后皮下显示出一层可延伸到背部的无回声区，即为NT。将光标置于胎儿颈部皮肤层内缘及皮下组织层外缘，测量其间无回声带的最宽处。测量过程中注意：需将图像放大后再观测，以减少测量误差；仔细鉴别羊膜层回声，勿将羊膜层误认为皮肤回声，也勿将皮肤回声误认为羊膜回声。连续测量3次取最大值，NT值≥2.5 mm为NT增厚。

1.2.2 羊水染色体核型分析 在超声引导下，利用穿刺针通过腹壁、子宫到羊膜腔内抽取羊水标本20 mL。获取羊水标本后立即注入离心管中，1 500 rpm离心10 min后在超净工作台中弃去上清，加入5 mL完全培养基混匀，转移至方形培养瓶中，置于含5% CO2的37℃培养箱开放式培养5～7 d。于镜下观察在贴壁细胞层背景上出现圆形细胞，有较好的梭形细胞克隆时可换上完全培养基，继续培养24～48 h。如生长状况好，即可加入0.04～0.08 ug/mL的秋水仙素4～6 h后进行收获处理。经0.25% EDTA-trypsin消化、0.075% KCl低渗、卡诺固定液预固定、固定后，于冰水中滴片制成玻片。75℃烤箱烤片5 h后，经0.025%的胰酶消化后用吉姆萨染液染色，镜检。每例计数30个细胞分裂中期的分裂相，对5个核型进行分析。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0软件统计分析各检测方法的检出率，采用χ2评价差异程度，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 羊水染色体核型分析结果

217例NT值增厚的孕妇中检出胎儿染色体异常48例(22.12%)，其中染色体数目异常42例，占异常核型87.5%；染色体结构异常4例，占异常核型8.33%；嵌合体2例，占异常核型4.17%。染色体数目异常中以21-三体综合征最多，其次为18-三体综合征及47，XXX核型，详见下页表1。

2.2 颈项透明层测量值与胎儿染色体异常检出率分析

胎儿染色体异常率随NT值增厚而增高，但各NT组染色体异常率之间比较差异无统计学意义(χ2=5.738，P=0.220)，详见下页表2。

表1 217例NT增厚胎儿染色体异常核型结果分析(%)

表2 NT测量值与胎儿异常核型检出率分析

2.3 单纯颈项透明层值异常与颈项透明层值异常合并其他指标异常染色体异常检出情况

217例NT值增厚的病例中单纯NT增厚者130例，检出染色体异常18例(13.85%)；NT值异常合并其他指标异常者87例，检出染色体异常30例(34.48%)，明显高于单纯NT值增厚病例组,差异有统计学意义(χ2=12.885，P<0.01),详见表3。

表3 单纯NT值异常与NT值异常合并其他指标异常染色体核型检出情况

3 讨论

胎儿畸形是胚胎或胚胎发育过程中引起的形态结构缺陷，常由遗传因素、环境因素、综合因素所致。据统计，我国胎儿先天性畸形发生率为4%～6%[3]，其中严重畸形者20%在新生儿期夭折，其余造成婴儿期及儿童期死亡率增高。因此，产前诊断在降低胎儿畸形出生率，提高新生儿出生人口质量中起到了至关重要的作用。产前诊断的方法很多，包括羊水检查、绒毛检查、胎儿脐血检查及超声影像等，这些检查方法能从不同的角度反映胎儿异常。所有这些产前诊断方法中，仅超声检测是公认无损伤性、可反复进行的新生儿畸形筛查首选手段[4],其他方法多少都有一定损伤，且可使流产率略微上升。在众多检测指标中，胎儿NT厚度测量被作为早期筛查胎儿染色体异常最有效的超声指标之一[5]。NT增厚的病因与胎儿多种病理情况相关，约10% NT值增厚的胎儿合并有染色体异常。当淋巴系统发育延迟和发育受阻时，淋巴液不能顺畅回流而积聚于胎儿颈项部，使NT测量值增厚；在早期心衰胎儿中，一部分胎儿是因染色体缺陷导致心脏发育延迟和心脏缺损，另一部分虽然染色体正常但心脏本身存有缺陷，加上此阶段胎盘外周阻力较高，心脏负荷加重，静脉压升高和淋巴回流不畅，最终导致早期心衰的发生和NT增厚；有些神经肌肉系统发育异常的胎儿会出现胎动及呼吸样运动减少或消失，由于胎动可帮助淋巴液流动，呼吸样运动可降低胸腔压力，加之胎儿在宫内常取仰卧位，一旦胎动消失和长时间仰卧，液体将积聚于最低部位使NT增厚；其次，先天性膈疝、贫血、低蛋白血症、颈淋巴囊和淋巴间隙异常都可造成胎儿颈后皮下液体积聚使NT测量值增厚。

本研究217例NT值增厚的病例中，检出胎儿染色体异常48例，染色体异常率为22.12%，与国内外专家报道的染色体异常检出率相近[6-7]。大量研究证实，NT增厚与胎儿染色体异常呈明显相关性，其中21-三体综合征最常见[8]。本研究中同样以21-三体综合征的发生率最高，占异常核型的75.0%，其次为18-三体综合征，占异常核型10.42%。21-三体综合征造成NT值增厚主要是由于多余的一条21号染色体上胶原蛋白的一个亚单位过度暴露，造成结缔组织中含有过多弹性成分而过度疏松，而18-三体综合征因过度表达黏连蛋白而导致NT增厚[9]。因此，孕早期超声检测NT厚度可作为筛查21-三体综合征主要的无创性手段之一，发现NT值增厚及时进行其他产前诊断的检测，能够有效降低21-三体综合征患儿的出生率。相关研究表明，NT增厚程度与胎儿异常的关系十分密切，NT增厚越明显，胎儿异常率越高，异常程度也越严重[10]。本研究中，NT值≥2.5 mm的5个组中，染色体异常率分别为15.38%、19.47%、22.45%、33.33%、42.86%，染色体异常发生率随NT值增厚而增高。尤其是当NT值>6.0 mm时，胎儿染色体异常发生率明显增加，应及时进行染色体核型分析、遗传病基因检测及系统超声检查等辅助诊断胎儿染色体是否异常，为孕妇下一步治疗争取更多时间，避免不良妊娠结局发生。

NT值增厚除了与染色体异常呈明显相关性外，与胎儿畸形也有密切关系，NT值增厚的同时常合并其他超声异常指标[11]。本研究中，NT值增厚的病例中单纯NT增厚者染色体异常检出率为13.85%，而NT值异常合并其他指标异常者染色体异常检出率为34.48%，明显高于单纯NT值增厚时的染色体异常发生率。其中NT值增厚合并侧脑室增宽、胎儿鼻骨发育不良、颈部水囊瘤及血清学检测异常时，染色体异常发生率明显升高。尤其是NT值增厚合并胎儿鼻骨发育不良及侧脑室增宽时，染色体异常率为100.0%。据报道，鼻骨发育不良对筛查非整倍体核型尤其是21-三体有重要价值，约50%的21-三体患儿出现超声检测鼻骨短[12]。因此，鼻骨发育不良及侧脑室增宽可作为筛查胎儿染色体异常的敏感指标。其次，研究发现NT值增厚合并21-三体、18-三体血清学检查高风险时，染色体异常发生率达42.11%，对其做进一步检查显得非常重要。所以，当NT值增厚合并其他超声指标异常时更应该及时利用遗传学分析技术排除相关染色体异常[13]。

综上所述，超声测量NT厚度对胎儿染色体异常筛查有重要的临床价值，尤其是对非整倍体数目异常有重要的提示作用。孕早期NT值的监测与羊水染色体核型分析能够及早发现畸形胎儿，及时作出相应干预，减少缺陷儿的出生。