MRI-DWI对单纯乳腺导管原位癌、浸润性导管癌的鉴别诊断价值

袁秀华 王 刚 李德维

东莞市人民医院放射科(广东 东莞 523000)

乳腺癌常见于女性患者，是一种死亡及转移率较高的恶性肿瘤[1]。美国每年乳腺癌新发病例约18万，我国乳腺癌新发病例约28万，跃居我国女性恶性肿瘤第二位[2]。浸润性导管癌(invasive ductal carcinoma，IDC)是乳腺癌中最常见的病理类型。乳腺导管内原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS) DCIS是指各种局限于乳腺导管的肿瘤性病变[3]。核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是检查恶性肿瘤的重要方法，其诊断图像不受血流、呼吸、骨骼的影响，能准确反映肿瘤部位、血供与周围组织关系[4]。扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)能够检出与组织含量改变有关的形态学及病理学的早期改变，分析表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)可量化分析水分子扩散运动程度，以明确肿瘤良恶性。本研究选取我院2015年1月至2020年4月收治的DCIS、IDC患者作为研究对象，采用MRI-DWI检查，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料经医院伦理学会批准随机选取医院2017年1月至2020年4月收治乳腺癌患者80例，其中IDC患者42例，DCIS患者38例。年龄28～64岁，平均年龄(42.98±4.08)岁，病程1～7年，平均病程(3.57±1.28)年，肿瘤内有面积3～17mm2，平均肿瘤内有面积(8.98±2.61)mm2，肿瘤直径2～7cm，平均肿瘤直径(5.98±1.08)cm，TNM分期Ⅰ～Ⅱ期25例、Ⅲ期41例、Ⅴ期14例。诊断标准[5]：符合WHO制定的IDC、DCIS相关诊断标准。

纳入标准：知情同意；成年患者；病理确诊；接受MRI检查的患者。排除标准：妊娠期、哺乳期患者；复发患者；化疗患者；终末期患者；认知功能障碍患者；合并其他恶性肿瘤患者；腹腔积液患者。

1.2 方法MRI常规检查，磁共振选择西门子生产的3.0T超导型核磁共振成像系统，16通道专用乳腺线圈，选取俯卧位，头先进，双侧乳腺自然下垂，双臂前伸置于头上，戴上耳塞。开启常规检查，参数：快速自旋回波序列，T1加权成像，TR 495ms，层厚/层距3.0mm/0.0mm，视野FOV 340mm，矩阵Matrix 272/522r。T2加权成像，TR 4720ms，层厚/层距3.0mm/0.0mm，视野(FOV)340mm。开启DWI程序，采用单次继发自旋回波-平面回波成像序列进行轴状位及矢状位扫描，TR 5000ms，层厚/层距4.0mm/0.0mm，矩阵Matrix121/176r，弥散敏感系数b值0、500、800、1000s/mm。

1.3 观察指标所得图像上传至工作站，由2名工作经验丰富的影像学医师进行审片，不同意见需经讨论得出一致结论。观察肿瘤病变形态(图1A)、有无伴随征象、边缘情况(图1B)。记录加权成像表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)值、相对表观扩散系数(relative apparent diffusion coefficient，rADC)值。对MRI-DWI图像进行评估，包括非肿块样强化区特点、肿块样强化区特点、背景实质强化情况及MRI-DWI病灶信号特征。强化区强化特点包括分布及内部强化特点，分布特点为局灶、线样、段样。

图1 DCIS病变情况。1A：MRI-DWI可见左侧乳腺内肺肿块样强化病灶，边缘清晰，强化均匀；1B：MRI-DWI可见右侧乳腺内不规则肿块，边缘规则，强化不均匀。

1.4 统计学方法所有数据资料使用SPSS 24.00软件分析，计量资料以()形式表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，分析诊断效能。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 DCIS和IDC内部强化特征比较DCIS和IDC线状强化比较(表1)：38例DCIS患者中主要以无线状分布为主，显著多于IDC组，差异具有统计学意义(P＜0.05)；42例IDC患者主要以分支线状分布为主，显著多于DCIS组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表1 DCIS和IDC线状强化特征

DCIS和IDC簇环状/网格状结构强化特点比较(表2)：38例DCIS患者中簇环状/网格状结构清晰者22例，簇环状/网格状结构模糊，但能辨认者10例。42例IDC患者中，10例患者表现为簇环状/网格状结构模糊，病变信号较均匀，23例患者表现为簇环状/网格状结构消失，病变信号均匀。两组患者簇环状/网格状结构强化分布存在显著差异，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表2 DCIS和IDC簇环状/网格状结构背景强化特点

2.2 MRI-DWI信号特征比较38例DCIS患者中，5例MRI-DWI上未见信号异常，33例MRI-DWI表现为高信号影(图2)，T2脂肪抑制序列中8例表现异常，其中3例为片状高信号，3例为高信号结节，2例信号不均匀。42例IDC患者中，2例MRI-DWI上未见信号异常，40例为信号不均匀，T2脂肪抑制序列中，12例为等信号，30例为高信号(图3)。

图2 50岁女性，右乳导管原位癌，MRI-DWI上右乳偏外侧可见偏高信号结节。图3 53岁女性，右乳浸润性导管癌，MRI-DWI上右乳外侧可见高信号结节。

2.3 MRI-DWI病变定量指标比较IDC最大直径、ADCMax低于DCIS(P＞0.05)，IDC患者ADCMin低于DCIS(P＜0.05)，表观扩散系数下降率，见表3。

表3 MRI-DWI病变定量指标比较()

表3 MRI-DWI病变定量指标比较()

2.4 MRI-DWI鉴别IDC、DCIS的ROC曲线分析由表4和图4可知，联合ADCmin、ADCDR诊断AUC0.851，约登指数、敏感度、特异度分别为0.728、89.5、83.3。

表4 MRI-DWI鉴别IDC、DCIS的ROC曲线分析

图4 MRI-DWI鉴别IDC、DCIS的ROC曲线分析

3 讨 论

乳腺疾病女性的常见，其中IDC、DCIS较常见。目前我国IDC、DCIS发生率呈上升趋势，且发病年龄呈年轻化，严重威胁患者生命健康[6]。IDC、DCIS发生机制尚未完全明确，与生活习惯改变、压力增大、内分泌失调等有关[7-9]。MRI是一种无创、无辐射的影像学技术，可作为乳腺癌高危遗传因素的筛查手段。MRI可以评价软组织，具有较高的空间分辨率，能够较清楚地显示病灶形态、边缘轮廓、肿瘤边界[10-11]。良性乳腺组织边界较清楚，形态多为圆形或类圆形。乳腺恶性病变的规则不规则，常见“毛刺征”，边缘较模糊，内部信号不均匀。同时部分患者皮肤增厚，乳头凹陷。有学者认为MRI上肿块边缘毛刺征，呈足状外观。IDC预后较差，其发生及发展与癌细胞自身改变、细胞迁徙能力增粘、基质的趋化作用有关[12]。DCIS是指导管基膜以内无兼职侵袭的癌，病理学分类包括低级、中级、高级，级别越高，分化越差[13]。明确IDC、DCIS病变大小及范围很重要，体积较大的病变可能伴有隐性侵袭，且复发率较高。MRI-DWI能进行空间匹配，形成一致的影像学结果。DWI是乳腺癌核磁共振检查中最重的检查程序，能清晰显示乳腺病变的形态学特征及血流动力学特点。

肿瘤病灶信号特征和内部强化特征有利于恶性肿瘤的诊断价值。本研究结果显示，DCIS和IDC内部强化特征存在明显差异，原因可能在于两种癌症的组织病理结构变化和供血状况引起。DCIS为非侵袭性，癌细胞处于乳腺导管内，其基底膜未浸润，腺体间质在肿瘤刺激下会出现增多，但并不存在癌细胞生长，因此，MRI-DWI表现以线状和簇环状/网格状结构清晰为主。而IDC癌细胞组织广泛浸润，腺体间质内有肿瘤细胞组织和血管，故MRI-DWI表现以分支线状和病变信号均匀为主。有学者认为MRI-DWI早期增强图像上的肿瘤实质强化显示最清晰，适用于查宿测量及分析。非肿块样强化的病灶中DCIS主要表现为线样分布，强化不均或均匀。IDC主要表现为强化均匀[14]，这与本研究结果相似。此外，本研究发现，DCIS患者MRI-DWI主要表现为高信号影，IDC患者MRI-DWI主要表现为信号不均匀，原因可能在于肿瘤细胞内和细胞外自由水增多，因此，病变信号强度增高，而IDC肿瘤细胞广泛侵袭，细胞增殖快，微血管丰富，其瘤体中心常发生囊性改变、出血以及坏死，从而导致病变信号不均匀。

肿瘤病变定量指标能反映患者机体肿瘤生长情况，指导临床制定个性化治疗方案[15]。肿瘤直径、ADCmax、ADCmin、ADCDR是MRI最常见的指标。ADC值大小与肿瘤细胞增殖速度、细胞排列密度、细胞外间隙大小有关。DCIS中肿瘤细胞突破基底膜，肿瘤细胞生长开始活跃，水分子扩散受限，导致ADC值降低。本研究结果显示，IDC患者ADCmin值低，ADCDR值高。ADCmin表示病灶中癌细胞密度最高区和癌卵的位置。肿瘤细胞突破基底膜侵犯邻近组织后ADCDR直增加。MRI-DWI通过反映IDC患者肿瘤细胞增殖及密度，判断肿瘤增殖速度及密度。当肿瘤直径增加后肿瘤区域呈现多种不同组织细胞，导致ADCDR值上升。因此分析MRI-DWI的ADC值有利于鉴别IDC、DCIS。

DWI是目前唯一能观察活体水分子的微观扩散运动能力的MRI检查方法[16]，通过观察肿瘤病变区ADC值的测量能进行量化分析，从而对乳腺肿瘤病变性质进行评估。乳腺癌恶性肿瘤细胞活跃，生殖旺盛，细胞核增大，细胞密度较高且排列紧密，细胞间隙小，水分子扩散运动受限。目前被临床认可的b值为800～1000s/mm2，以ADC值1.2×10-3mm2/s作为阈值判断肿瘤细胞水分子扩散是否受限。联合ADCmin、ADCDR诊断IDC、DCIS能很好体现MR优越性，实现乳腺疾病多模态、多参数影像学诊断。本研究结果显示，联合ADCmin、ADCDR诊断AUC、约登指数、敏感度、特异度最高，有助于术前正确鉴别，从而帮助临床制定综合性治疗方案。

综上所述，MRI-DWI能提升对单纯乳腺导管原位癌、浸润性导管癌的鉴别于诊断价值，有利于临床制定针对性治疗方案。