超声血流参数及CT参数在乳腺良恶性结节鉴别诊断中应用价值

张伟民 崔二峰 王 刚

1.河南科技大学附属许昌市中心医院超声科(河南 许昌 461000)

2.河南科技大学附属许昌市中心医院放射科(河南 许昌 461000)

乳腺癌为临床常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率逐渐升高，有报道显示，2012年全球新发乳腺癌病约167万例，死亡约52万例，在我国，女性乳腺癌发病率高达17.1%左右，死亡率约为7.88%，已成为女性发病率最高的恶性肿瘤[1-2]。乳腺结节是乳腺良恶性病变的共同表现形式，良恶性结节临床症状相近，但治疗方法具有较大差异，因此，采用有效方法区分乳腺良性、恶性结节，是保证疾病整体疗效与预后的重要前提[3]。目前，影像学为临床对乳腺良恶性结节进行鉴别诊断的重要方法，最为常用的是超声及CT检查，二者均具有无创无痛、分辨率高等特点，具有一定应用价值，但单独应用均存在一定漏诊率，具有局限性。本研究联合两种方式进行综合诊断，并通过评估其超声血流参数、CT相关参数及征象对疾病性质进行检查，采取计量指标对疾病实施定性诊断，以期能提高诊断效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年1月至2018年12月期间我院接收的496例乳腺结节患者，其中恶性结节148例分为恶性组，病理类型：单纯癌65例；浸润性小叶癌13例，浸润性导管癌60例，髓样癌10例；临床分期：Ⅰ期23例、Ⅱ期46例、Ⅲ期51例、Ⅳ期28例。良性结节348例分为良性组，病理类型：乳腺炎性肉芽肿30例，导管内乳头状瘤51例，纤维腺瘤172例，乳腺腺病95例。两组年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、病灶直径等一般资料对比无显著差异(P＞0.05)，有可比性，见表1。本研究经我院伦理委员会审批通过。

表1 两组一般资料对比()

表1 两组一般资料对比()

纳入标准：均经影像学检查、病理诊断证实；对超声及CT检查无禁忌；认知功能正常，无沟通交流障碍；患者及家属知晓本研究，已签署同意书。

排除标准：合并其他原发性治疗者；精神疾病患者；严重心脑血管疾病、肝肾功能障碍患者；血液系统疾病、全身感染性疾病、传染性疾病患者；妊娠或哺乳期女性；不能配合完成研究者。

1.2 方法

1.2.1 超声检查 仪器选用美国GE公司生产的LOGIO7彩色多普勒超声诊断仪，嘱咐患者平躺于检测台上，保持平稳呼吸，平举双臂，双侧乳腺充分暴露，探头频率设置为7.5MHz，探头纵切，扫查腋前线至胸骨缘，随后探头改为横切，于第2肋骨可使扫查，至第6肋骨；最后以乳头为中心进行放射状扫查；以上各部位扫查范围均需达到上、下、内、外乳腺结果完全消失，明确乳腺结节后，详细观察、记录其位置、形态、大小、边界情况、纵横比、高回声晕、内部回声、后方回声、钙化情况及血流分布情况。完成后对腋窝淋巴结进行常规扫查，观察是否有肿大、胸大肌受侵等现象。检查操作由专业人员严格按照操作规范完成，检查结果由2名临床经验丰富影像学医师共同评定，意见不一致时寻求主任医师意见，共同给出统一结果。

1.2.2 CT检查 仪器选用美国GE公司生产的GE64排Light Speed螺旋CT，扫描前对患者进行平稳呼吸训练，嘱咐患者俯卧，腹部、胸颈交界处垫高，使胸部自然下垂，扫描范围为腋窝顶部至双乳下缘，首选进行平扫，确定病灶中心位置，以电影扫描模式进行灌注成像检查，参数设置：成像速度1帧/s，电流80mA，电压120kV，FOV 30cm，层厚5mm×4，矩阵256×256，扫描时间60s。对比剂为300mg/mL碘海醇，采用高压注射器抽取50mL对比剂，经肘前静脉注入，注射速度4.0mL/s，注射完成后延迟5s开始扫描。将扫描数据上传至GE AW4.1工作站，采用Perfusion 3体部灌注软件进行数据处理，以去卷积算法确定阈值为-200～120HU，输入动脉选取为胸主动脉，于病变区域确定感兴趣区(ROI)，测得4项灌注参数，包括平均通过时间(MTT)、表面通透性(PS)、血容量(BV)、血流量(BF)。

1.3 观察指标(1)两组超声血流检出率。参照Adlre半定量标准判定超声血流等级[4]：Ⅲ级：血流丰富，有≥4条血管；Ⅱ级：中等血流，有1条主血管及数条小血管；Ⅰ级：血流较少，仅有1～2条血管；0级：无血流。超声血流检出率=(Ⅰ级+Ⅱ级+Ⅲ级)/总例数×100%。(2)两组超声血流参数，包括搏动指数(PI)、阻力指数(RI)、收缩期峰值血流速度(PSV)。(3)两组肿瘤CT形态学特性，包括形态分叶率(%)、边缘毛刺率(%)、非均匀强化率。(4)两组CT参数，包括MTT、PS、BV、BF值。(5)CT及超声单独及联合鉴别乳腺结节良恶性的敏感度、特异度及准确度。

1.4 统计学方法数据处理采用SPSS 22.0软件，计量资料：以()表示、t检验；计数资料：以n(%)表示、χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 超声血流检出率恶性组超声血流等级0级、Ⅰ级检出率较良性组低，Ⅱ级、Ⅲ级及总检出率均较良性组高(P＜0.05)，见表2。

表2 两组超声血流检出率比较[n(%)]

2.2 超声血流参数恶性组PI、RI、PSV值均较良性组高(P＜0.05)，见表3。

表3 两组超声血流参数比较()

表3 两组超声血流参数比较()

2.3 肿瘤CT形态学特性恶性组形态分叶率(54.73%)、边缘毛刺率(81.76%)、非均匀强化率(86.49%)均较良性组高(P＜0.05)，见表4。

表4 两组肿瘤CT形态学特性比较[n(%)]

2.4 CT 参数恶性组MTT 值与良性组对比无显著差异(P＞0.05)；恶性组PS、BV、BF值均较良性组高(P＜0.05)，见表5。

表5 两组CT参数比较()

表5 两组CT参数比较()

2.5 诊断效能联合诊断对乳腺恶性结节诊断敏感度(95.27%)较CT(84.46%)及超声(86.49%)单独诊断高(P＜0.05)；联合诊断特异度(97.41%)、准确度(96.77%)与CT(98.56%、94.35%)及超声(97.99%、94.56%)单独诊断组间无显著差异(P＞0.05)，见表6。

表6 两组诊断效能分析(n=496)

2.6 典型病例影像学图像病例1，51岁，乳腺恶性结节患者经超声检查可见病灶中具有丰富血流，缺乏清晰边界，具备汇聚征，如图1所示；病例2，46岁，乳腺良性结节患者经超声检查可见后方回声失落，和周边组织无粘连，如图2所示。病例3，55岁，乳腺恶性结节患者经CT检查可见肿块无规则性，边缘存在毛刺征，呈高灌注表现，如图3所示。病例4，44岁，乳腺良性结节患者经CT检查可见乳腺边缘光滑，回声均匀强化，如图4所示。

图1 乳腺恶性结节患者的超声表现。图2 乳腺良性结节患者的超声表现。图3 乳腺恶性结节患者的CT表现。图4 乳腺良性结节患者的CT表现。

3 讨 论

乳腺病变有良恶性之分，其治疗方法存在明显不同，早期鉴别乳腺病变性质对临床尽早制定针对性治疗方案至关重要，但临床实践中乳腺良恶性病变存在诸多相似之处，进而增加其诊断难度[5-6]。探寻一种鉴别乳腺病变良恶性的高效方法，仍是目前亟需解决的重点问题[7]。

超声是临床鉴别乳腺结节良恶性的最常用方法之一。本研究中，恶性组超声血流等级0级、Ⅰ级检出率低于良性组，Ⅱ级、Ⅲ级及总检出率均高于良性组(P＜0.05)，与单小静等[8]的研究结果相近。充分表明乳腺恶性结节病灶中央血管增加、分布杂乱，当患者超声血流等级超过Ⅱ级时，其恶性病变可能性较高。有研究指出，恶性肿瘤患者肿瘤细胞增殖活力高，血管生成速度快、数量多，病灶内出现动静脉瘘，致使病灶内部血流增加、变快[9]。而彩色多普勒超声结合二维超声定位及多普勒原理，利用现代化电子技术，可实时显示患者大血管内某点的血流频谱图，同时通过连续发射脉冲波，可准确测量高速血流，进而准确反映血流信息，对肿瘤良恶性进行区分[10-11]。本研究结果显示，恶性组PI、RI、PSV值均高于良性组(P＜0.05)，提示乳腺恶性结节的超声血流参数明显高于良性结节，采用超声可进行良好区分。其原因在于良性结节内血管分布少、血管较细、血流速缓慢，超声信号弱，而恶性结节内血管多、较粗大、血流速度高、流向不规则，超声信号强，进而对其进行区分鉴别[12-13]。

CT检查也是临床鉴别肿瘤良恶性的重要方法，临床普遍认为，乳腺X线钼靶是检测乳腺癌的最有效方法，CT检查是对钼靶X线的补充，其密度分辨率更高，不受致密型乳腺及病灶位置的影响，尤其对淋巴结转移的显示更加突出，CT增强扫描能进一步提高常规CT对肿瘤的诊断效能[14]。临床已有大量研究指出，CT增强扫描肿瘤及复发病灶均呈现不同程度强化现象，CT值增加29～54HU[15-16]。CT灌注成像是在CT增强扫描基础上进一步研发的功能成像方法，主要根据病变区域血供特点进行定性诊断，已在多种鉴别诊断中得到广泛应用[17]。本研究中，肿瘤CT形态学特性显示恶性组形态分叶率、边缘毛刺率、非均匀强化率均高于良性组(P＜0.05)，与沈卫忠[18]的报道一致。可见乳腺恶性结节主要CT形态学特性为毛刺、分叶、非均匀强化为主，而良性结节主要以边缘清晰、无分叶、强化均匀为主，此类特性可作为CT检查鉴别良恶性乳腺结节的重要依据。此外，本研究结果显示，恶性组MTT值与良性组相近，但恶性组PS、BV、BF值均高于良性组(P＜0.05)，与佟咸利等[19]的研究结果相近。其原因在于乳腺恶性结节内血供丰富、杂乱、粗细不均，CT灌注可见广泛吻合的血管网及血管池，且其内部存在大量不成熟血管，通透性高，加之恶性结节中大量动脉血可促使其供血动脉增粗，从而导致PS、BV、BF值明显高于良性结节患者，但其内部血容量同时增加，且血管弯曲、迂回，导致MTT值无明显变化[20-21]。因此，通过CT检查可明确乳腺结节形态学特性，结合CT灌注参数，可进行定性、定量诊断鉴别。

本研究首次将超声血流参数及CT参数联合应用于乳腺结节患者良恶性鉴别中，结果显示，CT与超声联合诊断对乳腺恶性结节诊断敏感度高达95.27%，明显高于CT及超声单独诊断(P＜0.05)，且联合诊断的特异度、准确度均在96%以上。可见超声血流参数及CT参数联合显著提高乳腺良恶性结节鉴别的敏感度，两种方法联合可互相补充，进而改善诊断效能，有助于减少乳腺癌漏诊率。

综上可知，对乳腺结节患者进行超声血流参数及CT参数联合诊断，能进一步明病灶血流参数、形态学特性，显著提高乳腺良恶性结节鉴别的敏感度，可为临床尽早发现乳腺癌提供更可靠参考依据，具有较高的应用价值。