某医院多重耐药菌变迁及耐药性分析

迟 娜 张玉梅

1 滨州医学院基础医学院病原生物学教研室 山东 烟台 264003；2 蓬莱区人民医院检验科 山东 烟台 265600

抗菌药物在治疗各种感染性疾病过程中起着非常重要的作用。但近几十年来，由于抗菌药物的广泛使用、细菌本身的耐药机制等各种原因，有些细菌出现多重耐药现象[1]。为有效减缓多重耐药菌(multi drug resistant organisms，MDRO)的产生，阻断MDRO的传播，国家卫生管理部门及各级医疗单位均采取相关措施，加强MDRO的医院感染管理，以有效预防和控制MDRO的院内产生和传播。因此，为了解医院MDRO的耐药情况，现将蓬莱区某医院近三年微生物实验室分离到的MDRO进行统计分析，为医院感染的防控及临床合理利用抗菌药物提供依据。

1 资料与方法

1.1 菌株来源 选取并分析2017年1月—2019年12月蓬莱区某医院检验科微生物实验室接收各临床科室送检的病原学标本，包括痰液、尿液、分泌物、血液、脑脊液、穿刺液、咽拭子、胸腔积液、胆汁等，分离并鉴定其中的MDRO，排除同一患者同一部位的重复样本。主要选取该院常见的5类耐药菌进行分析，包括产超广谱β-内酰胺酶(extended spectrum beta-lactamases，ESBLs)大肠埃希菌(E.coli)、产ESBLS肺炎克雷伯菌(Kpn)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistantstaphylococcusaureus，MRSA)、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(cabapemne resistantacinetobacterbaumannii，CR-AB)及多重耐药铜绿假单胞菌(multiple-drug resistantpseudomonasaeruginosa，MDR-PA)。

1.2 细菌的鉴定和药敏 细菌鉴定系统采用法国梅里埃公司VITEK2-compact分析仪，药敏试验参照临床和实验室标准化协会(CLSI)推荐的抗菌药物敏感性实验执行标准，进行药敏判断，部分补充药物敏感试验采用K-B法。

1.3 质控菌株 大肠埃希菌(ATCC25922)，金黄色葡萄球(ATCC29213)，铜绿假单胞菌(ATCC27853)等均来自山东省临床检验中心。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 多重耐药菌的种类及标本类型 该院在2017—2019年共分离到MDRO 933株，分别是产ESBLs大肠埃希菌(474株)、产ESBLs肺炎克雷伯菌(236株)、MRSA(154株)、CR-AB(37株)、MDR-PA(22株)，其他(10株)，见图1。痰液中分离最多的是产ESBLs肺炎克雷伯菌(132株，46.98%)，尿液中分离最多的是产ESBLs大肠埃希菌(220株，78.57%)，分泌物中分离最多的是MRSA(113株，42.48%)，血液中分离最多的是产ESBLs大肠埃希菌(87株，89.69%)，见表1。

图1 多重耐药菌的构成比

表1 多重耐药菌的标本分布情况/(n，%)

2.2 常见MDRO构成比及变化趋势 2017—2019年检出常见MDRO主要为产ESBLs大肠埃希菌、产ESBLS肺炎克雷伯菌、MRSA、MDR-PA、CR-AB。其中近三年产ESBLs大肠埃希菌构成比呈下降趋势，P<0.01；MDR-PA构成比呈下降趋势，但差异无统计学意义；MRSA、CR-AB构成比均呈上升趋势，P<0.01；产ESBLs肺炎克雷伯菌呈先上升后下降趋势，差异无统计学意义，见表2。

表2 2017—2019年常见MDRO的构成比

2.3 MDRO对临床常用抗菌药物的耐药情况 ESBLs阳性的MDRO对氨苄西林、头孢曲松、头孢唑林耐药率超过90%，对碳青霉烯类、阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦敏感性都达到90%以上，尤其是对厄他培南敏感性较高(99.4%～100%)。铜绿假单胞菌对替卡西林/克拉维酸、亚胺培南、呋喃妥因耐药率均达到70%以上，但对妥布霉素敏感性为92.9%。鲍曼不动杆菌对头孢类、亚胺培南和环丙沙星等常见抗菌药物高度耐药，耐药率高达95%以上，仅对头孢哌酮/舒巴坦敏感性为90.2%。MRSA对氨苄西林耐药率为100%，未出现对奎奴普丁/达福普丁、利奈唑胺、万古霉素、替加环素耐药的菌株，见表3、4。

表3 2017—2019年产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌、MDR-PA、CR-AB的耐药率/%

3 讨论

MDRO是对临床上使用的三类或三类以上的抗菌药物同时出现耐药的细菌，由于抗生素的不规范应用及侵入性操作的广泛使用，细菌的多重耐药问题已经成为了全球医学工作者面临的重大挑战[2]。

2017年—2019年蓬莱区某医院共分离培养出10 917株菌株，其中MDRO 933株，占比为8.55%，其中产ESBLs大肠埃希菌(50.80%)、产ESBLs肺炎克雷伯菌(25.29%)，这表明产ESBLs的革兰阴性菌为该院主要多重耐药菌，与文献[3]相似，但该院产ESBLs的革兰阴性菌检出率略高于该报道，此差异可能与地区及该院临床使用抗生素种类及使用强度有关，其中产ESBLs大肠埃希菌主要从中段尿中分离，而产ESBLS肺炎克雷伯菌主要从痰液中分离，且产ESBLs菌株在泌尿系统及呼吸系统常易定植，可能与使用导尿管及呼吸机导致感染增加有关[4]。自从1983年德国报道了首例由 ESBLs 引起的感染[5]，这类细菌已成为我国院内感染主要的目标细菌监测类型。

表4 2017年—2019年耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的耐药率/%

本研究中产ESBLs大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌对β-内酰胺类、第三代头孢菌素类抗生素均高度耐药，奎诺酮类、氨基糖苷类和磺胺类药物的耐药率均较高，可能与产ESBLs 菌株中同时含有由质粒介导的氨基糖苷钝化酶、AmC(7-Amino-4-methylcoumarin)酶、喹诺酮类等耐药基因，从而导致菌株呈现多重耐药密切相关[6]。对亚胺培南、厄他培南、头孢哌酮/舒巴坦敏感性较高，亚胺培南曾被认为是临床治疗革兰阴性杆菌的最后一道防线[7-9]，因此碳青霉烯类抗生素和头孢哌酮/舒巴坦是治疗由产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌引起的严重感染的首选药物[10]。

MRSA则主要从分泌物中分离，且近几年MRSA检出率日益增加[11-12]。本研究中MRSA检出率逐年升高，且对青霉素类耐药率达100%，并未出现对奎奴普丁/达福普丁、利奈唑胺、万古霉素、替加环素耐药的菌株，但2015年美国有报道出现14例万古霉素耐药株[13]，亚洲也曾经报道过中度敏感及异质性的万古霉素耐药株[14]，这提醒我们要密切关注MRSA发展趋势。

鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率，各地区由于疾病及用药习惯的不同，耐药率报道不太一样。近几年该院铜绿假单胞菌虽然呈逐年下降趋势，但是下降趋势不太明显，且对多种抗生素耐药率超过50%，提示应继续观察研究。该院鲍曼不动杆菌呈不断上升趋势，且对多种抗生素高度耐药，对氨基糖苷类、喹诺酮类、碳青霉烯类抗生素耐药率达到100%，应引起我们高度重视。

综上所述，MDRO主要从痰液标本、尿液标本、分泌物标本和血液标本中分离出来，表明医院MDRO的感染主要来源于呼吸道感染、泌尿系统感染和血液感染等。