脂蛋白相关磷脂酶A2和中性粒细胞/淋巴细胞比值与急性脑梗死严重程度和预后的相关性

田强 沈云峰 张洪波 朱春丽

(江汉大学附属医院 1检验科，湖北 武汉 430015；2神经内科)

急性脑梗死是老年性多发病，神经组织轻度缺血缺氧引起头晕头痛等一般症状，随着缺血缺氧进一步加重，而发生病变和坏死，最终引起神经功能严重损伤，严重威胁患者的生命安全和生活质量〔1，2〕，如果在发病早期及时干预，患者的预后恢复良好〔3〕，因此能够及时评估患者当时病情程度，就显得尤为重要。研究表明，动脉粥样硬化是脑梗死发生重要的病理改变，炎性反应参与了急性脑梗死的全过程〔4〕。脂蛋白相关磷脂酶(Lp-PL)A2和中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)作为新的炎性标志物，近年来逐渐引起关注。Serruys 等〔5〕提出Lp-PLA2 通过与炎性细胞的正反馈作用，促进动脉粥样硬化的形成，并导致急性脑梗死的发生，裴东旭等〔6〕提出Lp-PLA2是脑血管病的风险预测因子。NLR整合了相反路径的炎症信息，被认为是反映全身炎症反应的有效指标，其对癌症和心血管疾病等患者预后的预测作用已得到证实〔7，8〕，其在急性脑梗死患者中的作用逐渐引起关注，因此本文联合Lp-PLA2和NLR对急性脑梗死严重程度和预后的相关性进行研究。

1 资料与方法

1.1对象 收集2017年4月至2018年12月在江汉大学附属医院急性脑梗死患者350例纳入病例组，记录入院时年龄、性别、既往病史、入院和住院48 h内美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分等基础资料，根据NIHSS评分为轻度组(NIHSS评分<7分)144例、中度组(7分≤NIHSS评分<15分)110例和重度组(NIHSS评分≥15分)96例；对出院3个月后的脑梗死患者进行随访，其中242例为有效随访对象，随访率为69.14%，根据改良Rankin评分量表(mRS)评价标准〔9〕，进行分组，mRS评分≤2分纳入预后良好组，154例，mRS评分>2分纳入预后不良组，88例；同期健康体检者228例纳入对照组。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①符合急性脑梗死诊断标准〔10〕。②48 h内发病；③患者存在不同程度的神经功能缺损；④患者知情并同意，且经过医学伦理协会批准。排除标准：①未发生严重感染性疾病；②甲状腺减退；③近期手术、出血及感染史；④恶性肿瘤、放疗、化疗及器官移植；⑤血液病及结缔组织病；⑥各器官衰竭者；⑦精神疾病患者或依从性较差者。各组年龄、性别、吸烟史、糖尿病史、高血压史差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般临床资料比较〔n(%)〕

1.3检测方法 用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清Lp-PLA2、白细胞介素(IL)-6和IL-1β；白细胞计数和分类计数采用迈瑞生物医疗科技公司生产BC6900全自动血液分析仪和配套试剂；用德国西门子BNP特种蛋白仪检测C反应蛋白(CRP)，方法为免疫比浊法。于清晨采集患者空腹状态下静脉血3 ml，室温静置2 h，3 000 r/min离心10 min，取其上层血清检测Lp-PLA2、IL-6、IL-1β和CRP；乙二胺四乙酸 (EDTA)-K2抗凝静脉血2 ml，充分混匀，进行白细胞计数和分类计数，计算出NLR值，2 h内完成检测。各项操作严格遵守试剂盒说明书进行。

1.4随访方法 对有效随访对象出院3个月后，复查血常规、Lp-PLA2、IL-6、IL-1β和CRP，并计算NRL，观察各个指标的变化。

1.5统计学方法 采用SPSS25.0软件进行χ2检验、t检验、方差检验、Logistic回归模型分析、Pearson相关分析。

2 结 果

2.1不同严重程度脑梗死组和对照组各指标比较 轻度组、中度组和重度组与对照组Lp-PLA2、NLR、中性粒细胞、淋巴细胞、IL-6、IL-1β和CRP比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，轻度组和对照组白细胞比较，差异无统计学意义(P>0.05)；轻度组、中度组和重度组Lp-PLA2、NLR、中性粒细胞、IL-6、IL-1β和CRP差异呈递增趋势，淋巴细胞差异呈递减趋势，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 不同严重程度脑梗死组和对照组各指标比较

2.2不同预后急性脑梗死患者各指标比较 预后良好组Lp-PLA2、白细胞、中性粒细胞、NLR、IL-6、IL-1β和CRP明显低于预后不良组，淋巴细胞明显高于预后不良组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 不同预后急性脑梗死患者各指标比较

2.3发生中重度急性脑梗死的多因素Logistic回归分析 将发生中重度急性脑梗死(轻度脑梗死=0，中重度急性脑梗死=1)作为因变量，将Lp-PLA2、IL-6、IL-1β、CRP、NLR、中性粒细胞和淋巴细胞作为自变量，纳入二分类多因素Logistic回归模型分析，Lp-PLA2、IL-6、IL-1β、CRP、中性粒细胞和NLR是发生中重度急性脑梗死的危险因素(P<0.05)，Lp-PLA2和NLR影响强于其他指标。见表4。

表4 发生中重度急性脑梗死影响因素的多元Logistic回归分析

2.4急性脑梗死患者预后不良的多因素Logistic回归分析 将急性脑梗死预后不良作为因变量，将Lp-PLA2、IL-6、IL-1β、CRP、NLR、中性粒细胞和淋巴细胞作为自变量，纳入多因素Logistic回归模型分析，Lp-PLA2、NLR、IL-6、IL-1β、CRP、中性粒细胞和淋巴细胞是急性脑梗死预后不良的危险因素(P<0.05)。见表5。

表5 发生急性脑梗死患者预后不良的多因素Logistic回归分析

2.5相关性分析 经Pearson相关分析，急性脑梗死患者Lp-PLA2、NLR及中性粒细胞与NIHSS评分、IL-6、IL-1β、CRP和mRS评分呈正相关(P<0.05)。淋巴细胞与NIHSS评分、mRS评分呈负相关(P<0.05)。见表6。

表6 急性脑梗死患者血清Lp-PLA2和NLR水平与NIHSS评分、IL-6、IL-1β、CRP 和mRS评分的相关性

3 讨 论

本研究结果提示，Lp-PLA2和NLR可以用来评价急性脑梗死患者的严重程度及作为急性脑梗死预后不良的预测因子。

Lp-PLA2是一种重要的炎症介质，在参与血栓形成和急性炎症等病理过程中发挥重要作用〔11〕，Lp-PLA2含有水解磷脂甘油的酶类物质，通过载脂蛋白B与低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)〔12〕结合，沉积于血管壁，促进动脉粥样硬化发生和斑块形成。LDL-C沉积于血管壁是动脉粥样硬化发生的起始点，血浆中Lp-PLA2水解LDL-C形成溶血卵磷脂及氧化型游离脂肪酸，二者刺激产生的细胞因子，能够趋化巨噬细胞向血管内皮聚集，吞噬血管壁上的LDL-C后形成大量的泡沫细胞，加速了动脉粥样硬化和斑块的形成及斑块的不稳定化〔13，14〕，炎性因子如IL等可加重脑缺血性损伤及神经功能紊乱而引起进展性脑卒中〔15，16〕，因为血浆中高浓度炎性蛋白分子不仅加重了血管内皮的损伤，而且破坏了血脑屏障的平衡，最终导致血浆渗向梗死区，引起水肿，从而压迫周围正常组织，引起神经系统进一步损伤。本研究结果提示IL-6、IL-1β和CRP等炎性因子与急性脑梗死的严重程度变化一致。

NLR作为判断炎症的一种新指标，与白细胞、淋巴细胞和中性粒细胞单独相比有诸多优势，更是将两种免疫反应结合起来综合分析，更能准确反映机体炎症情况。急性缺血性脑卒中发生后，中性粒细胞最早进入脑梗死组织〔17〕，释放大量的黏附分子，参与血管内皮细胞、白细胞和血小板的相互作用，最终表现为大量的免疫细胞聚集于缺血组织周围〔18〕，其中中性粒细胞释放的蛋白水解酶等能够破坏血脑屏障，更多的炎性因子通过血脑屏障聚集于缺血组织附近，造成脑组织更严重损伤〔19，20〕。而淋巴细胞作为人体免疫系统中重要成员，涉及免疫系统人体的微环境，与各种炎症介质相关联，其中与脑梗死相关的炎症反应也存在很大关系，Chamorro等〔21〕认为发生脑梗死后受损的中枢系统影响了免疫系统的调节功能，Winklewski等〔22〕提出脑梗死患者血液中淋巴细胞数量迅速下降可能是内源性保护机制抑制了脑组织的炎症反应过程，并在数周内将持续发生更激烈的免疫抑制作用，导致淋巴细胞数量将进一步减少，淋巴细胞中的调控T细胞及调控B细胞，负责减少脑梗死体积及神经功能缺损后的功能改善作用〔23，24〕，淋巴细胞减少，调控T细胞及调控B细胞的保护作用亦将减弱。本研究结果提示中性粒细胞是发生中重度急性脑梗死和急性脑梗死预后不良的危险因素，而淋巴细胞可能是一个保护因子。

另外有研究表明，miR-21-5p有可能作为预测急性脑梗死预后生物学标志，而IL和CRP在这方面与之呈正相关〔25〕，本研究结果发现急性脑梗死患者Lp-PLA2和NLR水平与严重程度的加重和预后不良呈正相关。进一步通过多因素Logistic回归模型分析发现，Lp-PLA2和NLR是发生中重度急性脑梗死和急性脑梗死预后不良的危险因素，其影响强于IL-6、IL-1β、CRP和中性粒细胞，在中重度急性脑梗死的发生发展和预后过程中起主导作用。