IABP辅助经皮冠状动脉介入治疗高危冠心病患者的危险因素

李丹 胡昊 吴佳纬 马礼坤

(中国科学技术大学附属第一医院心血管内科，安徽 合肥 230036)

《中国心血管病报告2018》中显示我国心血管死亡率仍居首位，介入治疗总数上升的同时，冠心病的死亡率仍持续上升〔1〕。主动脉内球囊反搏(IABP)是全世界广泛应用的循环辅助装置，在1968年首次被应用于心源性休克(CS)患者的治疗管理〔2〕，随着介入治疗的发展，在高危冠心病患者的围术期治疗中被更多应用。研究显示，IABP在高危冠状动脉介入(PCI)中的保护性应用有极高比例〔3〕。临床研究发现，IABP有助于降低高危冠心病患者心肌梗死的发生率，但并不降低死亡率〔4〕。如何早期综合这些患者的临床高危特点，以影响临床决策，显得尤为重要。本研究收集IABP辅助介入治疗高危冠心病患者的临床资料，拟观察其临床高危因素，对提前干预、优化治疗有更好的指导价值。

1 资料和方法

1.1一般资料 回顾性分析中国科学技术大学附属第一医院2015年1月至2018年7月所有植入IABP辅助PCI治疗的高危冠心病患者172例的临床资料，随访中失联36例，最终入组136例，其中男102例，女34例。高危冠心病的定义：(1)急性心肌梗死合并心功能不全、射血分数≤40%和(或)CS；(2)不稳定型心绞痛，Q波或非Q波的心肌梗死及机械并发症；(3)冠脉严重病变，包括冠脉多支或弥漫性病变，无保护左主干、左主干末端分叉；(4)冠状动脉旁路移植术(CABG)或经皮冠状动脉血管成形术(PTCA)失败后转行CABG；(5)合并脑梗死、肾功能不全等多种合并疾病。心源性休克的定义：(1)末梢循环明显供血不足；(2)显著的血流动力学障碍，收缩压<90 mmHg，和(或)舒张压<60 mmHg，或平均动脉压下降超过30 mmHg；(3)尿量低于0.5 ml/(kg·h)；(4)升压和(或)补充血容量等治疗后无改善。

1.2治疗方案 所有患者予以双联抗血小板、调脂、抗凝等治疗。血流动力学不稳定者给予血管活性药物治疗，严重缓慢心律失常植入临时起搏器，快速恶性心律失常给予药物复律或电复律；酌情利尿、抗感染、支持等治疗；必要时采用机械通气。

1.3IABP置入及撤离情况 IABP由经验丰富的心内科介入医生置入，其适应证和置入时间由两位及以上有经验的副主任或主任医师共同决定，IABP仪型号Datescope100。排除IABP禁忌证，经一侧股动脉，根据患者的身高体重，选择30 ml或40 ml球囊反搏导管，置于降主动脉起始部和肾动脉开口之间，心电模式1∶1触发，术中给予普通肝素或比伐卢定抗凝，术后给予低分子量肝素3 200～4 000 U每12 h皮下注射，持续心电血压监护。

IABP禁忌证：(1)主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂；(2)中重度主动脉瓣关闭不全；(3)严重的周围血管疾病；(4)凝血功能障碍；(5)活动性出血、大面积脑梗死、脑出血急性期。IABP使用时间由主治医生决定，取决于患者的血流动力学状态或不能耐受的并发症。撤机指征：患者血流动力学稳定1 d以上，已停用血管活性药物，尿量>30 ml/h，无恶性心律失常发生，心率低于110次/min。拔除前器调整IABP球囊反搏比为1∶2，观察2 h无异常，即可拔管。

1.4方法 回顾病历资料，收集患者的一般临床资料、既往史、合并疾病、并发症、实验室检查、手术资料，术后平均随访1年。实验室测试血标本为患者入院后即刻(急救室或心内科病房)采集。心脏彩超为此次入院期间完成。术前血压、心率为入导管室即刻记录；术后血压、心率均为PCI结束患者返回病房记录。根据患者生存情况，分为存活组102例和死亡组34例。

1.5观察指标 比较两组一般临床资料、手术资料、围术期的生命体征变化等相关指标。术后随访及临床终点事件：随访患者围术期至术后1年的出血事件和主要不良心脑血管事件(MACCE)：包括支架内血栓形成、支架内再狭窄、再发心肌梗死、脑卒中及全因死亡(包括心血管死亡)的发生情况。

1.6统计学方法 采用SPSS19.0软件进行t检验、χ2检验及非条件Logistic回归分析。

2 结 果

2.1两组基线资料比较 两组性别、入科血糖、血钾、血红蛋白、左室内径、左室收缩功能、是否为急性心肌梗死等差异无统计学意义(P>0.05)，既往病史中高血压、糖尿病、缺血性心肌病、慢性肾功能不全、吸烟史等差异无统计学意义(P>0.05)。存活组合并心力衰竭(Killip Ⅲ～Ⅳ级)比例显著高于死亡组(P=0.048)，而死亡组较存活组更高龄(P=0.002)，更多合并CS(P=0.017)，既往脑卒中史更多(P=0.009)，见表1。

表1 两组基线资料对比

2.2两组围术期临床资料比较 两组术前、术后收缩压、舒张压及术前心率、肌酐水平差异无统计学意义(P>0.05)，术后死亡组肌酐水平、心率明显高于存活组(P<0.01)，见表2。术中植入临时起搏器比例〔2例(5.8%)〕显著高于存活组(0例；χ2=6.090，P=0.014)。

表2 两组围术期临床资料比较

2.3两组围术期出血事件和MACCE发生情况比较 两组术后发生小出血事件、脑卒中、支架内血栓形成差异均无统计学意义(均P>0.05)。死亡组心律失常、大出血事件发生比率显著高于存活组(P<0.005)。见表3。

表3 两组住院期间不良事件的发生情况比较〔n(%)〕

2.4两组手术相关临床资料比较 多数患者罪犯血管为前降支(LAD)和左主干(LM)。两组LM比率差异有统计学意义(P=0.009)，两组LAD病变、右回旋支(LCX)病变、右冠状动脉(RCA)病变、多支病变、分叉病变差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组手术相关临床资料比较〔n(%)〕

2.5Logistic回归分析 将单因素分析结果中有统计学意义的相关因素，采用逐步向前(LR)法进行模型拟合，多因素回归分析结果显示，年龄、围术期最高肌酐、CS、LM病变为患者死亡的独立危险因素。见表5。

表5 多因素Logistic回归分析

3 讨 论

IABP是目前常用的安全性较高的简单循环支持辅助装置，可以降低心脏后负荷和心肌耗氧量，改善冠状动脉的血流量〔2〕，一直被认为是CS管理的基石。但在IABP-SHOCK-Ⅱ的研究中，因为没有表现出明显临床获益，在国内外指南中，证据级别被降低，IABP-SHOCK-Ⅱ的研究结果表明〔5〕置入IABP未能降低心肌梗死合并CS患者30 d内的死亡率，并对再发心肌梗死、再次血运重建及脑卒中等MACCE发生率也无优势，甚至IABP组缺血性及出血性脑卒中发生率更高。但这个结论与IABP的病理生理机制不符，考虑使用IABP的患者本身合并更多的高危因素，故临床有较多争议。

在随机试验中发现，高危PCI治疗前置入IABP与长期死亡率显著降低相关〔6〕。在我国的临床工作中，高危冠心病的介入治疗中同样有较多选择。研究表明，IABP在急性心肌梗死合并CS的患者无获益，故2016年ESC指南中推荐等级为ⅢB级，这类患者的预后不良，与其伴随严重的全身炎症反应综合征(SIRS)、多器官功能障碍综合征(MODS)等后果相关〔7〕。本研究结果与之相符。

有研究报道年龄是心脏病患者最常见的死亡预测因子〔8〕。国外研究表明,行开放性心脏手术的老年患者院内死亡率为75.0%〔9〕。国内有研究表明，年龄增长是急性冠状动脉综合征死亡的危险因素之一〔10〕。本研究也表现为死亡组的年龄更大，这可能与高龄患者免疫力低下，炎症因子水平更高相关。但高龄不是PCI术的禁忌，国内研究显示，高龄急性冠状动脉综合征患者行PCI术操作成功率高，住院期间病死率和随访期间不良心血管事件发生率较低〔11〕。故高龄患者需动态监测生命体征,对于病程中可能的并发症早期干预,促进患者恢复并改善预后〔12〕。本研究发现死亡组术后的肌酐水平与死亡率及 MACE事件的发生率相关，此前国内也有临床研究报道急性心肌梗死患者并发急性肾衰竭患者死亡率达100%〔13〕。这可能与危重患者左室功能显著下降，导致酸性代谢产物增多，肾脏灌注不足等多因素相关。

此前有研究发现罪犯血管为LAD的患者使用IABP辅助治疗可降低住院期间死亡率，而LM及RCA病变则无差异〔14〕。本研究也显示LM病变为置入IABP的高危冠心病人群的独立危险因素，有更高的死亡率。此外，死亡组术后心率更快，考虑一方面有患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RASS)激活的原因，导致心肌耗氧增加，负荷加重；另一方面，心动过速会减少IABP作用下舒张压的增加〔15〕，削弱其支持作用。同时本研究结果提示心脏功能及传导系统严重受损，故围术期的心率管理需早期重视干预。

IABP-SHOCK-Ⅱ研究认为入院时血糖浓度升高是30 d和1年死亡率的独立预测因子，与既往糖尿病史无关〔16〕。本研究结果与之不符。本研究还发现，既往脑卒中病史人群在死亡组更多，可能与该类患者相对病情更重有关。术后并发大出血的患者也更多，这一结果可能与手术时间更长，使用肝素量更大有关。

本研究为回顾性研究，且样本量较小，随访时间不够长，有待进一步的大样本长期随访研究。本研究结果表明，年龄、围术期最高肌酐、CS、LM病变为患者死亡的独立危险因素。围术期需加强监测，早期识别这些特点，估计患者预后，干预高危因素，优化治疗，或可以早期选择其他循环辅助器械等临床决策，达到更佳的救治目的。