前修剪PICC置管胸片中测量联合置管中ECG定位的准确性研究

汪华萍 杨利霞 肖燕燕 洪金花

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheters，PICC）主要应用于中长期静脉输液、输注刺激性药物以及间歇性输液治疗的患者。完成PICC置管后，应对导管尖端进行定位，确定导管尖端位置正确才能安全使用。目前国内外指南和标准均推荐导管尖端的位置应到达上腔静脉下1/3段靠近上腔静脉与右心房的交界处（CAJ）[1-2]。大量临床数据证实导管尖端的位置与导管堵塞、导管相关性静脉血栓、导管移位、静脉炎、心律失常等并发症密切相关[3-5]，因此如何使导管尖端到达最佳位置成为目前研究的热点。近年来通过ECG定位技术能够有效减少PICC异位，增加导管尖端的准确性，但前修剪导管已经裁剪，即使定位发现导管长度不准确，也没有办法改变，导致一部分导管达不到最佳位置。本研究针对前修剪PICC导管，在置管前先通过入院后所拍胸片进行测量定位，再联合置管过程中ECG定位法实现精准定位，取得良好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年4月至2019年3月在医院置管室行PICC置管的患者，纳入条件：经专科护士评估符合置管条件；置入导管为前修剪式导管；均签署知情同意书；年龄大于18岁且小于80岁。排除条件：置管前尚未完成胸片检查；胸片上观察的影像学标志模糊不清难以分辨；胸廓畸形；既往做过开胸手术者；心脏疾患，如瓣膜性心脏病、心房纤颤、室上性心动过速、肺源性心脏病或植入心脏起搏器及心脏外科术后等可能影响P波改变的患者；基础心电图显示P波不可识别的患者。最终入选患者共180例，按入选进组顺序的单双号分为观察组和对照组，每组90例。观察组：男49例，女41例；平均年龄56.29±13.15岁；置管部位：左上臂13例，右上臂77例；置管静脉：贵要静脉60例，肱静脉30例。对照组：男53例，女37例；平均年龄55.78±11.42岁；置管部位：左上臂16例，右上臂74例；置管静脉：贵要静脉61例，肱静脉29例。两组患者均使用B超引导下塞丁格穿刺技术置管，且在性别、年龄、置管部位、置管静脉比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组患者均由已获得超声引导下PICC置管资质且通过腔内心电图定位技术培训的护士完成，均严格按照置管操作规范进行PICC置管，两组患者置管方法仅在预置入长度的测量方面不同，其他方法完全相同。首先两组患者平卧位，手臂外展与躯干呈90°，测量穿刺点到右胸锁关节的距离，记作L。对照组按照传统方法测量胸锁关节至第三前肋间隙的距离，记作L1，预置入导管长度=L+L1。观察组在患者的胸部正位片上用影像学测量工具测量右胸锁关节下缘至气管隆突下1.5个椎体的距离（参考心影右上缘，特殊体型患者可适当增减），记作L2，预置入导管长度=L+L2。两组患者置管过程中均使用腔内ECG引导PICC导管尖端定位技术，置管完成后携患者到放射科拍摄胸部正位片。将两组X线胸部正位片进行对照分析，分析员为2名资深PICC置管护士及1名放射科医师。

1.3 评定标准[6]

X线胸片导管尖端位置影像学标记，头臂静脉：锁骨内侧端下缘以下、右主支气管起始部上缘以上；上腔静脉上段：右主支气管起始部上缘至右主支气管的一个后肋高度范围内，对于左侧置管，尖端必须通过了气管的右缘；上腔静脉中段：与右主支气管位置重叠；上腔静脉下段：右主支气管以下至气管隆突以下1.5～2个椎体单位范围内，可参照心影右上缘；CAJ：气管隆突下3～4 cm，相当于1.5～2个椎体单位（椎体+椎间盘）的范围内，可参照心影右上缘；右心房：上腔静脉与心房连接处以下且不超过正中线；右心室：上腔静脉与心房连接处以下并超过正中线。分析员根据以上评定标准判断并记录每一张胸片上导管尖端位置，统计两组患者导管尖端位于-S段、S段、+S段的例数，S段：导管尖端位于上腔静脉下1/3段（包括CAJ），定义为精准定位；-S段：S段之上（包括上腔静脉中上段、头臂静脉段），定义为导管过短；+S段：S段之下（包括右心房及右心室），定义为导管过长。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0统计学处理，等级资料比较采用两独立样本Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者PICC导管尖端位置情况优于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者PICC导管尖端位置情况比较（例）

3 讨论

3.1 开展本研究的必要性

美国静脉输液护理学会（Infusion Nurses Society,INS)制订的《静脉治疗实践标准（2016）》指出：安全性最佳的中心血管通路装置的尖端留置位置为CAJ，对于成年人和儿童而言，应将中心血管通路装置的尖端定位放置在CAJ或靠近CAJ上腔静脉的下段，避免将中心血管通路装置的尖端留置在上腔静脉或下腔静脉的远端位置，因为这些位置总是与较高的并发症发病率相关。另外，随着生活水平不断提高，静脉输液港正在被越来越多的患者接纳，输液港植入技术对导管尖端位置要求更高，因为输液港为完全植入式，一旦缝合，导管过长或过短均需调整者拆开缝线，调整后再次缝合，会给患者带来不必要的损伤。2016版INS指南给了我们启示，在第四部分第23节中指出[7]：导管置入长度除了体表测量方法以外，还可以从置管前的胸片中测量。为了探索这种方法的可行性，我们进行了本项目的研究。

3.2 PICC尖端定位现状

近年来在置管过程中运用ECG技术对导管尖端进行定位，使PICC尖端位置到位率（到达上腔静脉）达到90%以上[8-10]，研究表明[11]：通过心电定位使导管尖端位置到位率（到达上腔静脉段）达到93.97%，精准到位率（到达上腔静脉下1/3段）达到65.25%，还有28.73%的导管尖端位于上腔静脉上中段，6.03%的导管尖端位于右心房。通过进一步的数据分析，我们发现位于上腔静脉中上段的导管80%是前修剪导管，分析其原因，后修剪的三向瓣膜导管是先通过心电定位，确定导管尖端位置之后，再修剪导管；而前修剪导管在心电定位之前已经裁剪，即使心电定位发现导管长度不够，也没有办法改变，导致一部分导管过短，位于上腔静脉中上段。

3.3 本研究PICC尖端位置情况

PICC置管前传统的预测量方法是患者取平卧位，置管侧手臂90°展开，测量从穿刺点到右胸锁关节，再向下反折至第三肋间的距离，这整个测量过程中，有3个体表定位标志：穿刺点、右胸锁关节及第三肋间，穿刺点就是一个点，很好确认；胸锁关节是由锁骨的胸骨端与胸骨的锁骨切迹及第一肋软骨的上面构成，可以很明显在胸部触及到这个骨性标识；但是，第三肋间与心影右上缘之间的距离，会因患者个体的高矮胖瘦相差甚远，而气管隆突与心影右上缘之间的距离要相对稳定得多，所以目前大多数护理人员倾向于使用气管隆突对导管尖端进行定位，即将PICC导管尖端放置于气管隆突下第1.5个椎体或放置于气管隆突下4 cm左右最为理想[12-14]。本研究置管前测量预置入导管长度时，穿刺点至右胸锁关节长度不变，用影像学的方法测量患者置管前胸部正位片上右胸锁关节下缘至气管隆突下1.5个椎体的距离来代替传统方法中的胸锁关节至第三肋间的距离，当患者心脏位置比较低时，可以参考心影右上缘的水平位置，适当增加为0.5～1个椎体的距离。改良之后的方法解决了以上困扰，使3个定位标志均为可量化的点，可有效减少误差。

研究结果显示，观察组及对照组除15例导管稍深，已进入右心房入口外，均未出现其他部位的异位情况，表明采用ECG引导PICC尖端定位，通过在置管过程中根据P波变化实时调整导管位置，可以避免或减少导管异位的发生。观察组通过改变置管前预置入长度的测量方法，使PICC导管尖端精确定位率较对照组高，(P＜0.05)，尤其是位于上腔静脉中上段的比率降低了。观察组心脏异位率较对照组增加，但心脏异位临床上只需及时退出相应的长度即可。观察组仍存在经胸部X线检查定位导管尖端不在上腔静脉下1/3段，究其原因，可能与以下方面因素相关：首先是患者摄片时的体位，我院行胸部X线片标准体位是患者站立双手抬起，平伸环抱，但每个患者的动作不一定做得十分标准，存在一定差异性，我们曾对比过同一患者置管后拍摄的X线胸部正位片和CT重建的胸部正位片，因为CT检查的体位是患者平卧双手上举与头平行，导致导管尖端位置相差4 cm；其次与患者的P波形态有一定关系，90%以上患者能够出现特征性高尖P波[9,11]，但仍有部分患者P波的特征性不是很明显，导致导管尖端位置出现误差；另外，从穿刺点到胸锁关节的距离仍然是体表测量，体表测量不能与血管的走行完全吻合；除此之外，测量手法的松紧度、患者窦房结的位置等都有可能导致差异。因此本研究还需要收集更多的数据，继续观察其应用效果。同时，我们在以后的工作中还要不断探索，寻求一种更加精确的测量方法或测量工具，力求把每一根导管放置到CAJ的位置。

综上所述，本研究针对前修剪PICC导管，改进了测量导管预置入长度方法，使3个定位标志均转化为点，可有效减少误差，提高导管尖端位置的精准性；同时这种方法患者不增加费用和痛苦，因为大多数置管患者在PICC置管前都已经完善了各项相关检查，观察组使用到的胸部X线片只需从医院内网中调取，无需增加患者费用；同时改良后测量方法还解决了一部分测量区域异常患者预置入长度的测量问题，例如：颈部巨大包块、胸廓畸形、胸部手术后有敷料固定或使用胸带固定的患者。因此，前修剪PICC置管胸片定位联合置管中ECG定位的方法可实现更好的精准性，值得临床借鉴使用。