完全腔镜辅助下甲状腺癌根治术对甲状腺激素及外周血循环肿瘤细胞的影响

刘学敏 王海强 颜敏 周莉娜

甲状腺癌作为临床上一类发病率较高的头颈部内分泌系统恶性肿瘤性疾病，对患者的生命健康造成了较大的影响[1]。既往临床工作实施的常规手术效果一般，对机体造成的损伤也较大，开始有越来越多的微创腔镜手术获得了广泛的应用，腔镜等微创手术的应用不仅可获得更加广泛的操作空间，减少对周围组织的过度伤害及影响，同时获得了更加美观的外观，降低了疼痛感，更加容易被患者接受及认可[2]。不过也有报道认为，腔镜手术操作具有较为严苛的适应证，并不适用于全部甲状腺癌的分型，同时由于需要在皮下建立起较大的操作空间，创伤较大，仍然存在着一定的争议[3]。现本院为了获得更好的效果，将完全腔镜的使用方法进行了研究及应用，并与常规手术进行对比，将甲状腺激素及外周血循环肿瘤细胞水平作为观察指标，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2018年5月-2020年4月收治的甲状腺癌患者108例的临床资料，纳入标准：术前经过影像学检查及细针穿刺病理确诊为甲状腺微小乳头状癌；均无颈部手术治疗及放射史；未合并严重脏器功能障碍。排除标准：合并甲状腺功能亢进；存在对侧结节；位于颈侧区域部位的淋巴结出现了转移或者远处转移史；既往有颈部手术史；合并其他肿瘤性疾病；临床资料缺失。按照不同手术治疗方法分为常规手术组（n=60）与完全腔镜组（n=48），常规手术组中女43例，男17例，年龄45～65岁，平均（54.31±2.29）岁，结节直径2.1～5.2 cm，平均（3.15±0.25）cm。完全腔镜组中女36例，男12例，年龄43～64岁，平均（54.29±2.15）岁，结节直径2.2～5.0 cm，平均（3.16±0.73）cm。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

常规手术组：全麻处理后，将患者的肩部垫高，帮助其颈部保持自然伸直稍微向后仰的姿势，行一长6～8 cm的颈部切口，逐层切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，游离皮瓣后将白线切开，以充分显露出甲状腺组织，随后进行患侧腺叶及峡部、对侧部分的腺叶切除，再实施中央区的淋巴结清扫，术后常规放置引流管。

完全腔镜组：全麻处理后，帮助患者摆放仰卧位，由胸乳入路，在胸前壁部位的模拟操作期行皮下筋膜注射利多卡因+肾上腺素+生理盐水。于患者的双侧乳头连线中点胸骨柄处行一长约1 cm的小切口，由此做皮下隧道，随后在两侧乳晕上方分别做一长约0.5 cm的切口作为操作孔，插入Trocar，建立二氧化碳操作环境，并向其中置入观察镜。于操作孔下利用超声刀完成皮下的分离疏松结缔组织、游离甲状腺区域、切开颈白线、显露甲状腺腺叶等，随后将患侧腺叶及峡部等部位组织切除，并常规完成中央区淋巴结清扫，术后常规放置引流管。

1.3 观察指标

对比两组围术期指标、术后并发症发生率、手术治疗前后甲状腺激素相关指标及外周血肿瘤细胞水平、随访结果。

结合既往研究报道指出，传统甲状腺外科手术治疗尽管可获得一定的效果，将患侧部位及组织切除，但手术切口通常较大，出血量较多，且瘢痕较为暴露，同时也有部分患者在术后容易表现出不同程度的感觉功能及吞咽功能异常的影响，对预后造成了不小的创伤及威胁[4]。近年来，随着内镜等微创技术的不断发展，完全腔镜操作方法已经在诸多疾病的治疗中获得了广泛的应用，同时发现，该技术凭借手术出血量少、术后并发症发生率低、术后疼痛程度较低、住院时间较短、颈部不留瘢痕且美观度较高等优势，获得了诸多临床工作者的认可，但同时也有部分临床医生认为完全腔镜操作因需要皮下建立操作空间，属于巨创性操作，仍未获得定论[5-6]。本次研究则通过对两种手术方法进行对比，旨在获得更好的预后结局，不过在实际操作中需要注意的是，甲状腺这一器官本身并不具有天然的腔隙为手术操作提供空间，因此需要建立起合理的手术空间为手术治疗提供可靠环境，同时在术前需要在皮肤表面对皮瓣进行可靠的标记，易于腔镜下操作的顺利进行，另外，行皮下注射利多卡因肾上腺素生理盐水，以保证完成分离操作[7-8]。

1.4 统计学处理

完全腔镜组与常规手术组相比术后并发症发生率较低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

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2 结果

2.1 两组围术期指标对比

两组术后均接受了常规左甲状腺素片治疗，并按照医嘱定期完成了甲状腺相关指标的监测及影像学复查，主动来院接受随访，随访期间均未见肿瘤复发。

表1 两组围术期指标对比 （±s）

表1 两组围术期指标对比 （±s）

中央区淋巴结清扫个数（个）常规手术组（n=60） 70.84±33.77 6.87±1.54 20.15±6.87 5.69±2.41 55.68±15.37 4.85±2.44完全腔镜组（n=48） 90.62±40.21 2.17±1.12 20.24±5.99 4.51±2.14 48.74±20.33 4.90±2.31 t值 2.918 19.119 0.077 2.836 2.109 0.115 P值 0.002 0.000 0.470 0.003 0.019 0.454组别 手术时间（min）切口长度（cm）术中出血量（ml）住院天数（d）术后第2天引流量（ml）

2.2 两组术后并发症发生率对比

该模型假设防护屏材料碎片云和单位材料碎片云分别为一个均匀的膨胀球壳，且后者处于前者的包裹之中，两者头部相切，弹丸材料的最大碎片云位于两个球壳头部。通过对大量工况的验证表明，这一模型兼有第Ⅰ、第Ⅱ和第Ⅲ类模型的特点，具有形式简单、精度高和适用范围广的优点。

表2 两组术后并发症发生率对比 例（%）

2.3 两组手术前后甲状腺激素对比

两组术后与术前相比T3、T4、FT3、FT4值均降低，TSH值升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。但两组术后T3、T4、FT3、FT4及TSH值相比差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

随着以农民负担为典型的“三农”问题日益恶化，在进入21世纪之际，国家开始进行农村税费改革，并在2006年取消了千年之久的农业税和专门面向农民的各种收费。国家之所以能取消农业税费，其中关键是中国已经完成工业化，农业产值占国民生产总值的比例较小，农业税费在国家财政收入所占比重已微不足道。从这个意义上讲，国家取消农业税既是不得不为之举，又具备取消农业税的财政条件。

完全腔镜组术后外周血循环肿瘤细胞与常规手术组相比较少，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表3 两组手术前后甲状腺激素对比 （±s）

表3 两组手术前后甲状腺激素对比 （±s）

术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后常规手术组（n=60） 1.85±0.22 1.38±0.15 110.35±6.34 82.54±4.67 4.96±0.37 2.13±0.30 18.25±0.78 10.56±0.43 2.58±0.26 11.35±0.66完全腔镜组（n=48） 1.87±0.24 1.35±0.17 109.87±6.11 81.79±5.10 4.88±0.34 2.11±0.27 18.30±0.84 10.59±0.41 2.60±0.21 11.25±0.57 t值 0.476 1.025 0.422 0.840 1.233 0.384 0.338 0.782 0.464 0.888 P值 0.318 0.154 0.337 0.201 0.110 0.351 0.368 0.218 0.322 0.188组别 T3（nmol/L）T4（nmol/L）FT3（pmol/L）FT4（pmol/L）TSH（mIU/L）

2.4 两组手术前后外周血循环肿瘤细胞对比

“闲时莫论人之非”，这句中国古语对陷入“麦克风门”的外国政要们同样适用。不过，偶尔恰当的“幽默”点到为止，即使被泄露也无伤大雅。

表4 两组手术前后外周血循环肿瘤细胞对比 [×10个/ml，（±s）]

表4 两组手术前后外周血循环肿瘤细胞对比 [×10个/ml，（±s）]

组别 术前 术后常规手术组（n=60） 22.49±5.11 30.86±9.84完全腔镜组（n=48） 22.54±5.25 25.66±6.34 t值 0.053 3.441 P值 0.479 0.000

2.5 两组随访结果对比

完全腔镜组与常规手术组相比手术时间长、切口长度短、住院天数短、术后第2天引流量少，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术中出血量及中央区淋巴结清扫个数差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

3 讨论

（1）常见围术期指标包括手术时间、切口长度、术中出血量、住院天数、术后第2天引流量、中央区淋巴结清扫个数。（2）常见术后并发症类型包括甲状旁腺损伤、气管损伤、喉返神经损伤、切口感染、淋巴漏、皮下气肿、皮下积液等。（3）分别在患者入院第2天及术后第7天内的清晨，抽取患者空腹静脉血，共6 ml，放置在室外静置20 min，实施离心处理，离心速度为3 000 r/min，共离心10 min，使用电化学发光法对血清三碘甲状腺原氨酸（T3）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、甲状腺激素（T4）、游离甲状腺激素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）水平检测。另外，采取同样的方法抽取患者空腹静脉血10 ml后，使用FACS Calibur流式细胞仪对患者的外周血循环细胞水平测量。

有报道指出，甲状腺癌在发病期间多容易合并发生颈部淋巴结转移，因此，对淋巴结清扫情况进行科学的判断可作为评价某一种手术方式的必要指标[9]。结合本次结果显示，尽管两组在术中出血量及中央区淋巴结清扫个数无明显差异，但完全腔镜组与常规手术组相比手术时间长、切口长度短、住院天数短、术后第2天引流量少、术后并发症发生率较低。提示完全腔镜辅助下甲状腺癌根治术相比于常规手术而言，在本次研究中获得了更好的围术期指标。在对比并发症时，发现完全腔镜手术治疗后的并发症率更低也证实了其安全性。

有临床资料显示，甲状腺作为人体内重要的内分泌器官，其主要作用在于合成并分泌甲状腺素，并参与着机体内环境的调节。因此，不论实施何种手术治疗均能够导致甲状腺体的缺失，导致各项甲状腺激素水平异常[9]。结合本次结果显示，两组手术方法的应用使得T3、T4、FT3、FT4值均降低，TSH值升高，且完全腔镜的操作同样可降低术后甲状腺激素的水平，并无法产生负反馈调节作用，仍然需要配合TSH治疗。另外，在本次研究中，本院对外周血循环肿瘤细胞水平也进行了观察，外周血循环肿瘤细胞主要是指出现在血液循环当中来源于肿瘤原发病灶或者转移病灶的肿瘤细胞[10]。结果可见，尽管两组术后外周血循环肿瘤细胞水平均升高，但完全腔镜组术后与常规手术组术后相比外周血循环肿瘤细胞较少，可见不论是何种手术治疗方法均容易对肿瘤产生挤压而导致肿瘤细胞进入到血液循环当中，但完全腔镜相比于常规手术而言对肿瘤加压的较少，外周血循环肿瘤细胞水平也更低。

此外，两组随访期间均未见肿瘤复发，综合证实了完全腔镜辅助下甲状腺癌根治术的应用效果及预后价值，与既往文献[11]研究报道基本一致。不过，在实施完全腔镜辅助下甲状腺癌根治术时同时也需要严格遵循其手术操作适应证，结合当前临床经验可总结为以下几点：（1）瘤体的直径需要保证在2 cm以上；（2）尚未发现明显的淋巴结转移或者重要脏器功能障碍；（3）患者无其他严重并发症[12]。针对患者的个体状态及情况选择合适的手术类型可获得更好的预后。

在某些情况下，药学工作者希望能够将现有的HPLC分析条件快速转换成为UPLC分析条件，或者将现有的UPLC分析条件快速转换成为HPLC分析条件，分析参数的快速转换极大地拓宽了UPLC的实际应用。UPLC与HPLC的分离原理相同，故互相之间的色谱参数转换比较容易和方便。目前有关UPLC与HPLC分析参数的相互转换在国外研究较多[2-4]，国内研究相对较少[5-6]。

综上所述，完全腔镜辅助下甲状腺癌根治术与常规手术相比围术期指标表现更好，术后并发症发生率较低，在降低外周血循环肿瘤细胞水平上更具优势，同时获得了良好的预后随访结局。在今后的研究中可进一步扩大样本量，并延长随访时间，以更好地对完全腔镜辅助下甲状腺癌根治术的临床优势性进行探讨。