经皮微创撬拨复位内固定手术与“L”型切口手术治疗跟骨骨折的临床效果比较

杨诚勇

【摘要】 目的：比较经皮微创撬拨复位内固定手术与“L”型切口手术治疗跟骨骨折的臨床效果。方法：选取2015年1月-2019年12月本院收治的62例跟骨骨折患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组（n=31）和研究组（n=31）。对照组行“L”型切口手术治疗，研究组行经皮微创撬拨复位内固定手术治疗。比较两组AOFAS评分、踝关节功能评分、VAS评分、Bhler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨宽度及骨折恢复优良率情况。结果：研究组术后3个月AOFAS评分及踝关节功能评分高于对照组，研究组术后3 d VAS评分低于对照组（P<0.05）。术后3 d，研究组Bhler角、Gissane角及跟骨高度均大于对照组，跟骨宽度低于对照组（P<0.05）。研究组并发症发生率低于对照组（P<0.05）。研究组骨折恢复优良率高于对照组（P<0.05）。结论：与“L”型切口手术治疗相比较，应用经皮微创撬拨复位内固定手术治疗跟骨骨折患者效果更为显著，患者术后跟骨骨折恢复情况较好，可以有效改善踝关节功能，缓解疼痛，有利于进一步促进其关节面复位，加快康复，值得大力推广。

【关键词】 跟骨骨折 经皮微创撬拨复位内固定手术 关节面复位 Bhler角 Gissane角

Comparison of Clinical Effect of Percutaneous Minimally Invasive Prying Reduction and Internal Fixation and “L” Incision in the Treatment of Calcaneal Fracture/YANG Chengyong. //Medical Innovation of China， 2021， 18（31）： 0-036

[Abstract] Objective： To compare the clinical effect of percutaneous minimally invasive prying reduction and internal fixation and “L” incision in the treatment of calcaneal fracture. Method： A total of 62 patients with calcaneal fracture admitted to our hospital from January 2015 to December 2019 were selected as the research subjects， and randomly divided into control group （n=31） and study group （n=31）. The control group received “L” type incision surgery， and the study group received percutaneous minimally invasive prying reduction and internal fixation. AOFAS score， ankle joint function score， VAS score， Bhler angle， Gissane angle， calcaneal height， calcaneal width and good rate of fracture recovery between the two groups were compared. Result： AOFAS score and ankle function score at 3 months after surgery in the study group were higher than those in the control group， and VAS score at 3 d after surgery in the study group was lower than that in the control group （P<0.05）. 3 d after surgery， the Bhler angle， Gissane angle and height of calcaneus in the study group were higher than those in the control group， and the width of calcaneus was lower than that in the control group （P<0.05）. The incidence of complications in study group was lower than that in control group （P<0.05）. The excellent rate of fracture recovery in the study group was higher than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Compared with “L” type of incision surgical treatment， the effect of of percutaneous minimally invasive prying reduction and internal fixation in the treatment of calcaneal fractures patients is more significant. The postoperative recovery of calcaneal fracture is better， which can effectively improve the ankle function， relieve pain， further promote the reduction of articular surface and accelerate rehabilitation， which is worthy of great promotion.

[Key words] Calcaneal fracture Minimally invasive percutaneous reduction and internal fixation Articular surface reduction Bhler angle Gissane angle

First-author’s address： Yangchun People’s Hospital， Yangchun 529600， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.31.008

跟骨骨折是臨床中常见的跗骨骨折类型，不仅可以损害跟距关节，还可以引起跟距关节粘连、僵硬，容易造成跟骨皮瓣感染、畸形愈合及骨刺等，其致残率可达30%。其中该病多由垂直暴力引起，如高强度的暴力致使跟骨长、高及宽度发生一系列变化，有时甚至累及距下关节面，进而出现下后关节面塌陷和周围关节继发性损伤[1]。因此寻找一种有效地治疗方式对促进其康复具有十分重要的意义，目前临床多主张手术治疗。手术治疗的目标是将距骨下关节面的解剖复位以及稳定的内固定，充分保持跟骨的形态，并且在术后可以允许早期关节功能锻炼，避免创伤后出现关节炎。但是不同的手术方法其手术切口、复位方法以及内固定方法等均有所不同，且效果也各不相同[2]。因此，本研究通过探讨经皮微创撬拨复位内固定手术与“L”型切口手术治疗跟骨骨折的效果，分析对患者产生的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月-2019年12月本院收治的62例跟骨骨折患者进行研究，患者均经跟骨X线及CT扫描影像学技术确诊。纳入标准：均为单侧，且为闭合性骨折;对术中所用药物无过敏史;属于Sanders分型Ⅱ、Ⅲ型者。排除标准：免疫系统、血液系统等重大疾病者;认知障碍者;手术依从性差者;临床资料不完整;陈旧性骨折者。按照随机数字表法分为对照组（n=31）和研究组（n=31）。本研究经伦理学委员会批准，且患者同意本次研究。

1.2 方法 两组在手术前均摄跟骨侧位、轴位X线片，并进行跟骨冠状面和水平面CT扫描及三维重建。（1）对照组应用标准AO切口，全层切至跟骨，剥离骨膜处，将跟骨骨折处打开，在直视状态下应用剥离器将距下关节面进行复位，并植入异体植骨应用钢板固定。应用C型臂X线机查看患者关节面复位情况，如跟骨高度、宽度Bhler角及Gissane角。（2）研究组进行硬外麻醉或气-静复合麻醉，呈侧卧位，在C臂X线机透视下，进针点选取跟骨后上缘至腱抵止点内外侧，然后选取2枚直径为3.5 mm斯氏针，其进针方向与足底成60°～80°的夹角，在C型臂X线机透视下使用电钻钻入后关节面塌陷骨折处中。患者呈曲髋、屈膝，医师一手握住2枚斯氏针扳牵向足底并前推，一手扳牵前足使其极度跖屈，借助杠杆作用将塌陷骨折处上抬，恢复患者的足弓弧度、跟骨结节角。然后横向挤压跟骨，纠正跟骨宽度和轴线，将碎骨填充在复位后的中央塌陷缺损区域。若跟骨轴线纠正较为困难，可以应用大巾钳夹住患者跟骨内外侧，通过纵向牵拉恢复患者跟骨轴线。经C臂X线机查看复位满意后，使用电钻将3枚直径2.5 mm克氏针钻入以临时固定，避免复位后的后关节面出现塌陷。根据患者实际情况设计排钉的方向和置入螺钉数量，将导引针钻入至合适的深度，中空钻头钻孔，顺着导针将直径为4.0 mm的空心全螺纹螺钉拧入，拔出临时斯氏针，不缝合切口，手术完成后应用无菌敷料进行包扎。

1.3 观察指标及评价标准 （1）比较两组AOFAS、VAS以及踝关节功能评分。术前1 d及术后3个月评估AOFAS评分，百分制，内容包括自主性活动功能、后足内、外翻活动以及行走能力和距离五项，各20分，分数越高表示患者后足情况越好;术前1 d及术后3 d采用VAS对患者进行疼痛评分，画一条10 cm的长线，分别在“0”分端表示无痛、“10”分表示重度疼痛，告诉患者其意义后让患者在线上标记自己所能忍受的刻度，划线位置分数越高表示患者的疼痛程度越高;术前1 d及术后3个月使用足功能评分标准（Maryland）评估踝关节功能，百分制，分数越高表示踝关节恢复的越好[3]。（2）术前1 d及术后3 d比较两组Bhler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨宽度，其中Bhler角和Gissane角采用三维形态学测量;跟骨高度及跟骨宽度应用X线平片划线测量方法测定[4]。（3）比较两组并发症，记录感染、腓肠神经损伤及距下关节炎的发生例数，并计算出相关发生率[5]。（4）术后3个月比较两组骨折恢复优良率，依据Maryland评分进行评估，90分及其以上为优，89～75分为良，75分以下为差[6]。

1.4 统计学处理 应用SPSS 18.0进行数据分析，其中计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 研究组男16例，女15例;年龄24～61岁，平均（42.3±2.8）岁;受伤原因：10例交通事故伤，11例摔伤，10例其他;18例右侧，13例左侧。对照组男17例，女14例;年龄23～62岁，平均（42.4±2.7）岁;受伤原因：11例交通事故伤，12例摔伤，8例其他;19例右侧，12例左侧。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组AOFAS、VAS以及踝关节功能评分比较 术前1 d，两组AOFAS评分、VAS评分及踝关节功能评分，差异均无统计学意义（P>0.05）;研究组术后3个月AOFAS评分及踝关节功能评分均高于对照组，研究组术后3 d VAS评分低于对照组（P<0.05），见表1。

2.3 两组Bhler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨宽度比较 术前1 d，两组Bhler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨宽度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后3 d，研究组Bhler角、Gissane角及跟骨高度均大于对照组，而骨宽度低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.4 两组并发症发生情况比较 研究组并发症发生率低于对照组（字2=5.167，P<0.05），见表3。

2.5 两组骨折恢复优良率比较 研究组骨折恢复优良率高于对照组（字2=6.369，P<0.05），见表4。

3 讨论

跟骨解剖结构较为特殊，且形状不规则，而跟骨外侧软组织的特殊性常常会导致周围血运比较差，若发生骨折，其骨折及肿胀会挤压周围组织和血管，导致周围皮肤血供出现中断，容易出现周围皮肤坏死的情况，进而为跟骨骨折的治疗带来不便[7-8]。与传统手术相比，在骨折治疗中应用微创技术可以减少软组织损伤，降低并发症的发生率，其中在各种微创手术治疗中，撬拨复位是临床常用术式。

临床采用“L”型切口手术治疗，手术中以AO标准切口为主，这种切口虽然能够将骨折充分显露，且复位充分，钢板固定也比较牢固[9]。但是有研究发现“L”型切口处的皮肤软组织血液循环比较差，患者术后容易出现创口边缘皮肤坏死或者是感染情况，有时甚至还会出现慢性骨髓炎，预后效果较差[10]。经皮微创撬拨复位内固定手术的原理是采用针经皮路入，利用杠杆原理将撬起塌陷的关节面，将跟骨关节面进行复位，恢复纵弓和骨结节关节角，让跟骨进行固定和复位[11]。临床研究表明，经皮微创撬拨复位内固定手术能够减少骨折部位二次偏移的发生，能够达到理想的治疗效果，而且术后并发症的发生率也比较低[12-13]。本研究结果显示，术前1 d，两组AOFAS、VAS及踝关节功能评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后3个月研究组AOFAS评分及踝关节功能评分均高于对照组（P<0.05），且术后3 d VAS评分低于对照组（P<0.05）。提示经皮微创撬拨复位内固定手术治疗跟骨骨折患者可以改善患者踝关节，缓解疼痛。临床研究表明，经皮微创撬拨复位内固定术可以达到良好的骨折复位效果，促进其踝关节恢复[14]。有研究显示，该术式在减轻术中损伤的同时还有利于促进患者康复，其临床价值比较高[15]。同时经皮微创撬拨复位内固定术还可以降低关节面塌陷和骨折再移位的发生率，使骨折线进行加压固定，促使骨折端愈合。与“L”型切口手术采用钢板内固定相比，该术式可以明显提升加压能力，减轻骨膜剥离和软组织的创伤，而且对于局部血运的干扰也比较小，而且还可以有效避免术中损伤跟骨外侧骨膜，减少术后不愈合、感染及腓肠神经损伤等风险。另外，经皮微创撬拨复位内固定术在降低软组织并发症具有明显优势，而且在术中透视下可以有效评估Bhler角恢复和后关节面复位情况，及时做出调整。经皮微创撬拨复位内固定手术不需要大范围将软组织进行剖离显露骨折，可以有效防止神经损伤引起的并发症等。有研究发现，“L”型切口手术治疗跟骨骨折术后并发症的发生率可达27.0%，能够显著增加患者的心理压力和经济负担[16]。本研究结果显示，研究组并发症发生率低于对照组（P<0.05）。提示应用该术式治疗患者可以显著减少并发症的发生。

经皮微创撬拨复位内固定术能够确保局部组织结构完整，也避免了治疗中对跟骨和骨折块血运产生的医源性破坏，有利于骨折愈合[17]。虽然跟部处的软组织相对较少，但是对于功能至关重要，经皮微创撬拨复位内固定术不会对软组织进行广泛剥离和二次手术取内植物，可以有效减少瘢痕和距下关节僵硬等的发生。本研究结果显示，研究组骨折恢复优良率高于对照组（P<0.05）。提示应用经皮微创撬拨复位内固定术治疗患者的骨折恢复良好。对于跟骨骨折患者来说最佳手术术时机是局部软组织允许下或者是浅表皮肤软组织挫伤，通常是在骨折后7～10 d内进行手术[18-19]。跟骨骨折通常会引起后关节面损伤，而Bhler角、Gissane角的度数又会影响疗效的评估。研究显示，Bhler角主要评估跟骨骨折是否畸形，而Gissane角可以评估跟骨骨折距下关节损伤情况[20]。同时这种方式治疗关节内的跟骨骨折也能够取得较为满意的效果，研究显示，经皮撬拨复位內固定治疗23例跟骨骨折患者，术后患者的Bhler角和Gissane角均可以恢复至正常范围，也未见感染及骨髓炎的发生[21-22]。由此可见，该手术作为一种微创手术，可以很好地恢复跟骨解剖结构。由于其手术时间短、损伤小以及操作简便等优点逐渐被广泛应用于临床治疗中。本研究结果显示，研究组术后3 d Bhler角、Gissane角及跟骨高度大于对照组，而跟骨宽度低于对照组（P<0.05）。提示应用经皮微创撬拨复位内固定手术治疗可以改善患者的Bhler角、Gissane角、跟骨高度和跟骨宽度。经皮微创撬拨复位内固定术治疗跟骨骨折主要是恢复患者跟骨形态和其关节面平整，而跟骨后关节面完整有利于恢复距下关节的受力情况，对于减少创伤性关节炎发生具有十分重要的意义[23]。

综上所述，与“L”型切口手术治疗相比较，应用经皮微创撬拨复位内固定手术治疗跟骨骨折患者效果更为显著，患者术后跟骨骨折恢复情况好，可以有效改善踝关节功能，缓解疼痛，有利于进一步促进其关节面复位，加快康复，值得大力推广。

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（收稿日期：2021-02-02） （本文编辑：田婧）

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