吲哚菁绿荧光影像引导在复杂肝胆道结石手术中胆道识别的临床应用研究

王锦祥 郑俊城 洪旭雯 刘特彬 李晓辉

【摘要】 目的：探讨吲哚菁绿（ICG）荧光影像引导在复杂肝胆道结石手术中胆道识别的临床应用。方法：选取2021年1-9月本科收治的行再次胆道探查取石的复杂肝胆道结石手术患者120例作为研究对象，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组60例。对照组采取常规腹腔镜肝外胆管探查术，观察组在对照组的基础上术中采取ICG荧光融合影像引导。记录并比较两组术中术后情况。结果：观察组手术时间、寻找胆总管时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组胆总管损伤率为0，低于对照组的10.00%（P<0.05）;观察组其他并发症发生率为3.33%，明显低于对照組的15.00%（P<0.05）。观察组排气时间、住院时间均短于对照组（P<0.05）。结论：吲哚菁绿荧光影像引导可实时显示肝胆道系统，有效缩短手术时间，避免胆道损伤，减少并发症的发生。

【关键词】 吲哚菁绿荧光影像 肝胆道结石 胆道探查 胆道识别

Clinical Application of Indocyanine Green Fluorescence Imaging Guidance in Biliary Tract Recognition in Complex Hepatolithiasis Surgery/WANG Jinxiang， ZHENG Juncheng， HONG Xuwen， LIU Tebin， LI Xiaohui. //Medical Innovation of China， 2021， 18（35）： -126

[Abstract] Objective： To explore the clinical application of indocyanine green （ICG） fluorescence imaging guidance in biliary tract recognition in complex hepatolithiasis surgery. Method： A total of 120 patients with complex hepatobiliary tract stone surgery admitted to our department from January to September 2021 who underwent biliary tract exploration and stone removal were selected as the research objects， according to the random number table， they were divided into the control group and the observation group， 60 cases in each group. The control group was given conventional laparoscopic extrahepatic bile duct exploration， and the observation group was guided by ICG fluorescence fusion imaging during the operation on the basis of the control group. The intraoperative and postoperative conditions of two groups were recorded and compared. Result： The operation time， common bile duct search time of the observation group were shorter than those of the control group， the intraoperative blood loss was less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The bile duct damage rate of the observation group was 0， which was lower than 10.00% of the control group （P<0.05）; the total incidence of other complications of the observation group was 3.33%， which was significantly lower than 15.00% of the control group （P<0.05）. The exhaust time and hospitalization time of the observation group were shorter than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： ICG fluorescence imaging guidance can display the hepatobiliary system in real time， effectively shorten the operation time， avoid bile duct damage， and reduce the occurrence of complications.

[Key words] Indocyanine green fluorescence imaging Hepatolithiasis Biliary tract exploration Biliary tract recognition

First-authors address： Puning Peoples Hospital， Puning 515300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.35.030

肝胆道结石即位于肝内外胆管中的结石，多见于亚洲东、南部国家，常见于我国局部地区，具有病情复杂、发病率高、复发率高等特点[1]。该疾病临床上以手术治疗为主，但由于胆管在机体内位置特殊，术后残石率、并发症发生率均较高，通常需要再次手术取石[2]。复杂肝胆道结石手术指有过一次以上的肝胆道结石手术或其他腹部手术病史导致术中出现胆总管识别困难，延长寻找胆总管时间，进而增加手术难度[3]。吲哚菁绿是一种近红外荧光染料，吲哚菁绿荧光影像作为一项新技术開始应用于肝胆外科手术[4]。田广金等[5]研究表明吲哚菁绿荧光影像引导腹腔镜再次胆道探查术可实时可视化肝胆道，安全性高。本研究旨在探讨吲哚菁绿荧光影像引导在复杂肝胆道结石手术中胆道识别的临床应用，为临床提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1-9月与本科行再次胆道探查取石的复杂肝胆道结石手术患者120例作为研究对象。（1）纳入标准：①经过一次及以上的肝胆道手术或其他腹部手术病史;②处于慢性稳定期。（2）排除标准：①合并严重化脓性胆管炎;②单纯胆总管结石;③伴有腹腔感染且具有腹膜炎症状;④因身体状况差无法进行手术治疗;⑤腹腔镜下易显示胆总管;⑥对ICG或碘过敏。按随机数字表法分为对照组和观察组，每组60例。本研究经医院伦理委员会批准，患者及其家属均知情并签署《同意书》。

1.2 方法 对照组采取常规腹腔镜胆管探查术，观察组在对照组的基础上术中采取ICG荧光融合影像引导，两组手术均由同一医护团队完成。

1.2.1 对照组 患者取仰卧位，行全身麻醉。根据每例患者具体情况确定切口位置，脐下作长约10 mm的切口置入戳卡作为观察孔并建立气腹，气压保持在12 mmHg，剑突下两横指肝圆韧带右侧处进行穿刺并置入10 mm戳卡作为主操作孔，右侧腋前线肋缘下10 mm处置入5 mm戳卡作为辅助操作孔，必要时可根据实际情况增加辅助操作孔。探查腹腔，仔细松解粘连，找到胆总管，确定是胆总管后将其切开，予胆道镜对胆总管及肝内胆管进行探查取石，解除梗阻后胆管内留置T管引流。

1.2.2 观察组 术前30 min将标准浓度稀释100倍后的吲哚菁绿（生产厂家：丹东医创药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20055881，规格：25 mg）取2 mL静推至患者外周静脉，以下步骤同对照组。

1.3 观察指标 记录两组手术时间、寻找胆总管时间、术中出血量、排气时间、住院时间，观察两组胆总管损伤情况及其他并发症发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组，男35例，女25例;平均年龄（45.67±5.20）岁;平均BMI（23.15±3.16）kg/m2;肝胆道手术史：1次19例，2次23例，3次及以上18例。对照组，男32例，女28例;平均年龄（46.51±4.89）岁;平均BMI（22.53±3.09）kg/m2;肝胆道手术史：1次17例，2次22例，3次及以上21例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组术中情况比较 观察组手术时间和寻找胆总管时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组术中胆总管损伤及其他并发症发生情况比较 观察组术中胆总管损伤率为0，低于对照组的10.00%（P=0.027）;观察组其他并发症发生率为3.33%，明显低于对照组的15.00%（字2=4.904，P=0.026）。见表2。

2.4 两组排气时间与住院时间比较 观察组排气时间与住院时间均短于对照组（P<0.05），见表3。

3 讨论

随着腹腔镜肝胆道手术的广泛应用，医源性胆道损伤呈上升趋势[6]。医源性胆道损伤是指上腹部手术中意外造成胆管损伤，多见于胆道手术[7]。其发生原因有以下几个方面：其一，因胆管变异或肝动脉及门静脉存在走行分支异常，且结石嵌顿增加了手术难度[8]。术中难以辨认容易引起出血，在血泊中解剖增加了胆管损伤的风险[9]。其二，当胆囊周围组织发生炎症、水肿、出血等情况时，术中难以辨别[10]。其三，手术者的经验、术中麻醉情况、暴露情况、患者肥胖等均是造成医源性胆管损伤的重要原因[11]。复杂肝胆道结石手术指有过一次及以上的肝胆道结石手术或其他上腹部手术史而需要再次行肝胆道探查手术，由于上腹部粘连或其他原因导致术中识别胆总管困难，更容易造成医源性的胆道损伤以及周围其他组织器官的损伤[12]。胆管损伤属于严重并发症，会造成胆汁漏，出现黄疸等不良后果，症状严重者需进行二次手术，严重影响治疗效果及患者预后质量[13]。因此，如何在复杂肝胆道结石手术中正确辨认胆总管位置，避免胆道损伤是医生在手术治疗中需要面对的问题。

ICG经外周静脉进入人体后和血浆蛋白结合并通过血液迅速分布于全身血管，被肝细胞摄取后以游离形式排泄到胆汁，从胆道到肠道，经粪便排泄至体外[14]。因排泄速度快，具有安全、副作用少、不参与机体反应等优点[15-16]。ICG在医药领域得到广泛应用，技术也日趋成熟。其在肝胆外科手术的应用包括界定肿瘤边界、侦查病灶、实时显示肝管道结构、胆囊切除等，有效降低手术风险，减少并发症的发生[17]。刘养岁等[18]研究表明，利用ICG荧光导航技术进行腹腔镜胆囊切除术，可实时建立胆道解剖路线图，在复杂的胆道手术中能清晰显示胆道结构，缩短手术时间，避免发生医源性胆道损伤。索晓鹏等[19]研究中，ICG经注射后，由肝细胞吸收且经胆道系统排泄，其荧光成像在腹腔镜术中可实时显示胆道，相比传统X线造影，具有安全、不损伤胆道、无放射性等特点。以上研究与本研究结果一致。本研究结果显示，观察组手术时间、寻找胆总管时间、排气时间、住院时间均明显短于对照组（P<0.05）。观察组胆总管损伤率及其他并发症发生率均低于对照组（P<0.05）。表明采取ICG荧光融合影像引导在复杂肝胆道结石手术中胆道识别，相比常规腹腔镜肝外胆管探查术，可实时清晰显示肝胆管道结构，避免医生在难以辨认胆管的情况下过度解剖周围组织引起出血或造成周围器官组织的损伤，节省寻找胆总管时间，减少术中出血量和并发症的发生，进而缩短手术时间，促进患者术后康复，缩短住院时间。吲哚菁绿荧光影像在识别肝胆道中也有一定的局限性。杨雯雯等[20]研究表明，对于超过10 mm的炎症水肿、肿瘤，ICG无法完全显示。针对合适的注入静脉时间及剂量的研究尚未在总结中，其敏感性与特异性也需要进一步研究。

综上，吲哚菁绿荧光影像引导在复杂肝胆道结石手术中胆道识别具有安全、高效等优点，能有效缩短手术时间及住院时间，帮助术者快速准确找到胆总管，避免胆总管损伤及其他并发症。

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（收稿日期：2021-10-20） （本文编辑：程旭然）