大剂量盐酸氨溴索联合纤支镜灌洗治疗老年重症肺炎疗效及对APACHEⅡ评分和氧合指数的影响

张姝红，晏明君，高 见，梁俊超，孙 钻

(成都医学院第三附属医院·成都市郫都区人民医院重症医学科，四川 成都 611730)

重症肺炎在老年群体中更为常见，由严重的肺部病变导致，病情恶化可能引发呼吸困难，而老年人往往合并基础疾病，治疗难度大，致死率较高，临床上应加以重视[1]。同时重症患者存在呼吸衰竭和其他器官受累现象，在机体缺血、缺氧状态下使用抗生素治疗无法在病灶局部达到理想的药物浓度，影响治疗效果[2]。临床上使用纤维支气管镜(下文简称纤支镜)灌洗可在直视肺内病灶的情况下清除气道内炎性分泌物，稀释痰液促其排出，适宜于肺炎治疗[3]。本研究探讨大剂量盐酸氨溴索联合纤支镜治疗老年重症肺炎的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017年1月至2019年12月我院收治的老年重症肺炎患者92例，纳入标准：①符合重症肺炎标准，经胸部X射线检查确诊[4]；②所有患者行血常规监测和痰细菌学培养；患者及家属签署知情同意书。排除标准：①合并严重心、肺、肾功能不全者；②合并血液系统、内分泌系统、免疫系统疾病者；③合并恶性肿瘤或精神性疾病者；④对研究药物过敏者；⑤不能耐受纤支镜治疗者。根据随机数字表法分为观察组和对照组各46例。观察组男24例，女22例；年龄65～78岁[(68.12±11.03)岁]；社区获得性肺炎40例，医院获得性肺炎6例；病程3d至3个月[(18.13±5.32)d]。对照组男26例，女20例；年龄66～80岁[(70.05±10.67)岁]；社区获得性肺炎37例，医院获得性肺炎9例；病程3 d至3个月[(17.03±5.15)d]。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法两组患者均采取抗感染、机械通气、镇静、化痰、解痉、营养支持等综合措施治疗重症肺炎。对照组患者予以常规剂量盐酸氨溴索注射液(生产企业：云南龙海天然植物药业有限公司，国药准字：H20094223)30 mg静脉推注，3次/天，同时采取振动排痰仪进行排痰治疗，1次/天，连续治疗7 d。观察组患者予以大剂量盐酸氨溴索注射液1005 mg+生理盐水100 ml静脉泵入(时间>4 h)，1次/天，泵入盐酸氨溴索后4 h予以纤支镜灌洗治疗，2次/周，治疗一周后比较两组疗效。纤支镜灌洗方法：床旁监测心电图和血氧饱和度，患者吸入纯氧5 min后血氧饱和度达99%；静脉推注咪达唑仑5 mg，行气管插管并插入纤支镜，经纤支镜注射2%利多卡因5 ml行局部麻醉，通过纤支镜清除气管、支气管分泌物；根据患者耐受情况，用生理盐水灌洗病变部位，每次注入10 ml，1 min后回吸，每处病变灌洗3次，灌洗剂量为100 ml。

1.3 观察指标①临床疗效标准[5]：显效：生命体征显著好转，胸部X射线片检测显示病灶缩小的程度在50%以上；有效：生命体征好转，X射线检测结果显示病灶缩小程度不足50%；无效：未达到上述标准。总有效率=(显效数+有效数)/总例数×100%。②预后情况：分别于治疗前、治疗7 d后对患者进行急性生理性与慢性健康状况(APACHEⅡ)评分，得分越高则病情越严重；记录两组患者呼吸机带机时间、住ICU时间、多器官功能衰竭(MOF)发生率、28 d死亡率等指标。③分别于治疗前、治疗7 d后进行血气分析，记录患者动脉氧分压(PaO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)等指标。④炎症指标：分别于治疗前、治疗7 d后采集患者清晨肘静脉血5 ml，常规分离血清待检，用酶联免疫吸附法检测降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、可溶性细胞间黏附分子(sICAM-1)浓度。

1.4 统计学方法应用SPSS 21.0统计学软件分析数据。计数资料以n(%)表示，比较采用χ2检验。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较观察组治疗总有效率高于对照组(χ2=5.059，P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较 [n(%)]

2.2 两组预后指标比较治疗7 d后，两组APACHEⅡ评分均较治疗前降低，且观察组低于对照组(P<0.05)；观察组呼吸机带机时间、住ICU时间短于对照组，MOF发生率、28 d死亡率低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组预后指标比较

2.3 两组治疗前后血气分析比较治疗7 d后，两组PaO2、SaO2、PaO2/FiO2水平均较治疗前升高(P<0.05)，组间PaO2、SaO2水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组PaO2/FiO2水平高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后血气分析指标比较

2.4 两组炎症指标比较治疗7 d后，两组血清PCT、CRP、IL-6、sICAM-1水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后炎症指标比较

3 讨论

重症肺炎是威胁老年人健康的主要疾病之一，寻找积极有效的治疗方案是临床研究的重点。盐酸氨溴索作为一种呼吸道祛痰剂近年来在临床应用较为广泛，其肺脏保护作用和抗炎作用也逐渐受到关注。相关文献报道称[6]，盐酸氨溴索可有效改善肺的顺应性，预防肺不张；也可加速纤毛运动，降低痰液黏稠度，有利于痰液排出；上述综合作用下可促进氧合纠正患者低氧血症[7，8]。但盐酸氨溴索促进痰液排出的效果较弱，因此临床上常联合振动排痰仪治疗。振动排痰仪作用在气管及支气管腔的表面，液化与松动黏膜表面黏液，并促进黏液自主排出，但对自主排痰能力较弱者效果不佳[9]。

近年来，纤支镜灌洗作为治疗肺部感染的一种新手段开始应用于重症肺炎的治疗。袁远宏等[10]研究认为纤支镜灌洗视野清晰，可准确观察病灶，清除病原微生物、痰栓、炎性分泌物等，并促进痰液排出和管腔通畅，治疗重症肺炎可明显增强疗效[11]。本研究在应用大剂量盐酸氨溴索治疗的同时，使用纤支镜灌洗以加强老年重症患者的痰液引流，结果显示，观察组患者治疗总有效率、呼吸机带机时间、住ICU时间均优于对照组，MOF发生率、28d死亡率低于对照组，且APACHEⅡ评分较对照组有更明显的改善[12]。该结果表明大剂量盐酸氨溴索与纤支镜灌洗的联合作用可有效促进肺炎的好转，减少了多器官功能衰竭的发生率，缩短重症治疗时间，有利于患者获得良好的预后。分析原因认为，大剂量盐酸氨溴索可有效改善肺顺应性，纤支镜灌洗则可解除气道阻塞，清除病原微生物和炎性介质，有利于感染控制，两者联合作用下可纠正低氧血症并促进肺炎好转。

本研究还对患者进行了血气分析以帮助判断疗效，结果发现两组患者治疗后PaO2、SaO2、PaO2/FiO2水平均较治疗前升高，且观察组患者PaO2/FiO2水平高于对照组，再次证实了大剂量盐酸氨溴索联合纤支镜灌洗可促进氧合纠正低氧血症，有利于疾病转归。既往研究表明[13]，炎症介质在肺炎发病机制中起到关键作用，而氨溴索可抑制炎症因子、细胞因子的产生和释放，具有抑制中性粒细胞和巨噬细胞释放氧化物的作用，防止肺损伤。PCT、CRP等常见炎症介质在机体内的表达可提示重症感染的严重程度，且下降幅度可提示患者预后水平。IL-6是一种可诱导肝细胞分泌急性反应蛋白的炎性因子，有加大机体损伤，增强炎性反应的作用。李毅等报道称[14]，sICAM-1在肺炎疾病进展中有一定作用，通过诱发过量炎性递质及相关细胞因子在气道内释放，引起支气管和肺脏损伤。本研究结果显示，两组患者治疗后血清PCT、CRP、IL-6、sICAM-1水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组，表明重症肺炎患者采取大剂量盐酸氨溴索联合纤支镜灌洗治疗后，其高炎症状态得到缓解，有利于病情转归。

综上所述，大剂量盐酸氨溴索联合纤支镜灌洗治疗老年重症肺炎效果显著，可明显改善血气指标，抑制炎症反应，促进疾病转归，降低病死率，适宜在临床推广应用。