认知行为疗法对医学难以解释的躯体症状干预效果的Meta分析

徐 皓，赵盛男，陈俊名，孙学礼

(1.四川大学华西医院，四川 成都 610041；2.四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都 610072)

没有已知的生物、组织、躯体病理学原因的症状称为“医学难以解释的症状”(MUS)[1]。研究表明这些生物原因不明的躯体症状在普通人群[2]、初级保健机构[3]及专科医生的环境[4]中都非常普遍。而在纵向研究中，已经证实了症状持续存在的高风险性[5]。认知行为疗法(CBT)有许多特性，使其成为一种概念上有吸引力的MUS治疗选择。这些疾病的特点是认知扭曲(如灾难性的和对问题物理本质的信念)以及不适应的行为(如反复咨询、提高身体注意力和检查)，因此有助于像CBT这样专注于此时此地的疗法[6]，过去几年中，已经发表了几项基于CBT的MUS试验，因此，有必要定期综合这方面的证据。本研究目的是确定已发表的对照试验中基于CBT的MUS干预措施的强度，以优化临床实践，并确定现有证据的局限性，为进一步研究提供依据。

1 对象与方法

1.1 文献检索根据流行病学学组对于观察性研究的荟萃分析的建议，在多个在线数据库，包括Pubme数据库、Embase数据库、Cochrane图书馆The Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL，Clinical Trails Cochrane，临床对照试验中心注册数据库)、中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库、维普数据库中检索了关于使用CBT治疗MUS的前瞻性队列研究，检索时间均为从建库至2020年12月。英文检索词为：("cognitive behave* therapy"[All Fields]OR "cognitive therapy"[All Fields])AND("somatization Disorder "[MeSHTerms]OR "medically unexplained symptoms "[MeSHTerms]OR "somatoform disorder"[MeSHTerms]OR "somatic symptom disorder "[All Fields])AND(randomized/randomised controlled trial"[All Fields])(由于文献中CBT全称常出现behavior、behaviour、behavioral、behavioural等词的混用，故采用*，即任意字符作为检索词结尾)；中文检索词包括“认知行为疗法”，“认知疗法”，“医学不能解释的躯体症状”，“躯体形式障碍”，“躯体化障碍”，“随机对照实验”。

1.2 文献的纳入与选择如果符合以下标准，则纳入研究：处理呈现出单个或多个MUS的患者；涉及使用任何类型的CBT技术(包括第三代CBT，如基于正念的CBT[MBCT])；有一个比较组。排除了病例对照研究。

1.3 数据提取两位研究人员分别对文章的标题和摘要进行了独立的筛选，并且获取可能纳入的文献的全文进行进一步筛选。通过协商或根据第三位研究人员的意见来解决分歧。对于符合纳入条件的文献，两位研究人员还分别独立提取以下数据：作者和研究年份、工作国家、试验类型(随机与非随机)、总样本量以及每组的样本量、方法学特征，如CBT会议次数比较组的管理、性质和接受的护理及其主要和次要结果测量等。

1.4 质量评价纳入文献的研究质量由coehrance系统评价员手册的文献质量评价方法进行测定，内容包括随机序列生成信息(选择偏差)、分配隐藏细节(也包括选择偏差)、盲法、处理不完整的结果数据(损耗偏差)，选择性地报告最初提到的结果(报告偏差)。

1.5 统计学方法采用RevMan 5.4软件进行统计学分析。采用标准均数差得出conhen’s d 效应值及其95%置信区间作为CBT组相对常规护理、加强护理或观察对照组的疗效的效应大小。使用I2检验进行异质性分析，对纳入研究的异质性进行定量测量。当I2≤50%时，认为研究没有明显的异质性，当I2> 50%时，认为研究具有显著的异质性，当存在显著异质性时，采用随机效应模型进行数据分析。

2 结果

2.1 纳入文献及其特征在中英文数据库共检索到可能相关文献1638篇，筛去重复文献后剩余424篇，通过阅读标题和摘要删去不符合要求的文献363篇，剩余71篇进行全文阅读。全文阅读后删去62篇文献，原因包括：文献内容不全(致编辑的信或摘要)(n=3)，无明确的诊断标准(n=19)，未采用CBT治疗(n=16)，试验计划(n=7)，研究未评价疗效(n=16)，电疗(n=1)。最终有9项试验符合纳入标准[7～15]，纳入本次分析，文献基本特征见表1。单个试验的样本量50～172例，合计样本量1035例。有一项试验采取了MCBT技术，其他试验均采用标准CBT干预。5项试验的对照组为常规治疗，2项试验进行了加强护理，还有两项试验为候补列表对照。

表1 纳入研究的特征

2.2 质量评价根据Cochrane系统评价手册的标准对所纳入的文献质量进行评价，并描述其偏倚风险比。见表2。可见大部分试验是随机对照试验，但是有一项试验的随机性未进行明确阐述。有两项试验没有明确描述分配隐藏。所有试验均未涉及双盲(由于干预形式，这几乎是不可能的)，同时由于大多数试验都依赖于患者报告的结果，因此测量偏倚广泛存在。6项研究报告了损耗偏倚。

表2 纳入研究的质量评价

2.3 效应值合并每个试验的效应大小和置信区间见图1，使用固定效应模型对9个试验进行荟萃分析，得出CBT干预MUS的平均效应大小SMD=-0.33(n=1035，CI=-0.45～0.20)，P< 0.001，I2=19%，异质性不显著。

图1 认知行为疗法干预MUS的森林图

2.4 敏感性分析为了明确统计学异质性是否是由于某一项特定的研究所引起，在每次删除一项研究后进行重复分析，未发现对异质性有明显影响。同时尝试采用随机效应进行分析，平均效应大小为-0.32(CI=-0.46～-0.19)，见图2。

图2 随机效应模型下认知行为疗法干预MUS的森林图

3 讨论

医学无法解释的躯体症状与症状相关负担及残疾水平高度相关[16]，同时由于广泛的利用卫生保健服务，卫生保健费用在这一组患者中显著增加[17]。尽管越来越多的人意识到，基于CBT的心理健康干预措施的证据日益增多，事实上，这些干预措施很少实施[17～19]。这可能是由于缺乏关于此类疗法疗效的证据基础，这反过来又可能导致临床医生对将其付诸实践持怀疑态度。

本研究表明对于MUS患者而言，基于CBT的干预措施比常规护理、加强护理或候补列表更有效，能显著的减轻躯体症状。同时大部分研究都报告了CBT对改善焦虑、抑郁情绪有显著效果，而这些情绪在MUS的的病程中往往也扮演了重要的角色[20]。这些结果与以前的一些综述相似[21]，本研究通过效应大小计算评估了CBT在MUS中的疗效，可能有助于填补相关研究的空白。

本研究显示了一定的异质性，关于这一现象有一些可能的原因。首先是在MUS中没有标准化的CBT程序，这可能导致了治疗的异质性。第二，在不同的试验中，CBT的使用次数有明显的差异。第三，非特异性因素(如参与试验本身)对治疗结果的影响在MUS中不能被忽视。

本研究存在一些局限性。首先目前相关研究的数量仍然较少，本研究纳入了9项试验，而且这一领域的研究增长也比较有限。其次，缺乏分配隐藏和结果评分员的非盲性是本综述中指出的几个潜在偏差来源。产生这些局限性的一个重要原因在于干预措施，由于将CBT作为主要干预措施，很难在试验中完成分配隐藏，也很难保证干预措施的完全一致。

同时，可以看到9项研究中有6项研究报告了病例脱落，这可能与CBT治疗较长的疗程以及更频繁的治疗有关。有文献表明，人际层面和躯体定向技术有助于提升患者的依从性。但是由于研究数量较少，很难采用标准严格的分组评估各种不同的CBT策略对患者的依从性的影响。同样，如果有更多的对照研究，也将有利于进一步分析不同的治疗策略、治疗次数以及治疗时间对患者躯体症状、不良情绪以及社会功能的干预。这也是进一步的研究目标。

总的来说，本研究依然说明了CBT作为一种干预措施的有效性，这将为临床干预提供证据和思路。在临床实践中得到更多的数据和尝试可以有效支持进一步探索CBT在治疗MUS患者中的范式、探索适合进行CBT干预的人群特征。

有足够的证据支持CBT在MUS中的疗效，CBT能有效地改善MUS患者的躯体症状。同时，需要更多的研究来得出更加详细的结论，并进一步探索更加有针对性的治疗策略。